RGI-019 - INFORME DE INCIDENTES, ACTOS Y CONDICIONES SUBESTÁNDAR - versión 4 - vigente desde 08/08/2017

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DATOS

• Ciudad:

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• Hora de la novedad:

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• Lugar de la novedad:

• Dirección donde ocurrió la novedad:
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• Nombre del trabajador:

• Cédula:

TIPO DE NOVEDAD

• Actos y condiciones inseguras

• Incidente ambiental

• Incidente de trabajo

• Accidente de trabajo

• Accidente ambiental

• Condiciones de salud

• Otra:

• Add media

  Media

• Descripción y causa de la novedad: En caso de ser incidente o accidente de trabajo describir: La parte del cuerpo afectada, tipo de lesión, elemento, máquina o acción que generó la lesión. Para el caso incidente o accidente ambiental , describir: Los aspectos e impactos ambientales que lo generaron.

• Firma del accidentado

  Sign

• Para coordinadora SSTA:

ACCIÓN TOMADA

• Nombre del responsable de diligenciar el informe:

• Cargo:

• Cédula:

• Firma:

  Sign