Samosprawdzacz akredytacyjny

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Szpital oceniany
  Address

• Zakres oceny

  Informacje zarządcze

  Ocena na oddziałach

  Struktury organizacyjne

  Ocena dokumentacji medycznej

• Informacje zarządcze - zakres oceny

  Select Zarząd szpitala Zespół ds. Jakości Przegląd systemu zarządzania szpitala

  • Zarząd szpitala
  • Zespół ds. Jakości
  • Przegląd systemu zarządzania szpitala

• Czy szpital ma zdefiniowaną misję?

  Yes

  No

• Misja szpitala to:

• Czy w szpitalu określono odpowiedzialności dla kluczowych osób w organizacji (dyrektorzy, kierownicy, ordynatorzy)?

  Yes

  No

• Czy każda struktura w schemacie organizacyjnym ma osobę zarządzającą z określonym zakresem odpowiedzialności?

  Yes

  No

• Czy szpital posiada aktualny Schemat organizacyjny?

  Yes

  No

• Czy inspektor danych osobowych zlokalizowany jest w schemacie organizacyjnym bezpośrednio pod dyrektorem naczelnym?

  Yes

  No

• Czy inspektor ochrony radiologicznej zlokalizowany jest schemacie organizacyjnym bezpośrednio pod dyrektorem naczelnym?

  Yes

  No

• Czy zarząd szpitala wspiera działalność projakościową poprzez poprzez wyznaczanie celów jakości i stymulowanie projektów poprawy jakości?

  Yes

  No

• Czy z grona dyrekcji wyznaczoną osobę koordynującą działania projakościowe w szpitalu?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano plan strategiczny?

  Yes

  No

• Czy plan strategiczny ma co najmniej 5 stron długości?

  Yes

  No

• Czy plan strategiczny został zaktualizowany nie dłużej niż 2 lata temu?

  Yes

  No

• Czy osoby zarządzające w szpitalu odbyły szkolenia w zakresie zarządzania jakością?

  Yes

  No

• Czy szpital określił zakres świadczonych usług w odniesieniu do poszczególnych części: klinik, oddziałów, zakładów?

  Yes

  No

• Czy informacje o zakresie świadczonych usług w poszczególnych oddziałach są dostępne w regulaminie oddziału?

  Yes

  No

• Czy informacje o zakresie świadczonych usług w poszczególnych oddziałach są dostępne na stronie www oddziałów?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu powołano Zespół do Spraw Etyki?

  Yes

  No

• Czy dokumentacja systemowa szpitala przechowywana jest łatwo dostępnym katalogu na przykład skoroszytach lub stronie intranetowej?

  Yes

  No

• Czy dokumentacja systemowa szpitala posiada jednoznaczne oznaczenie autoryzacji?

  Yes

  No

• Czy dokumentacja systemowa szpitala posiada jednoznaczne oznaczenie datowania?

  Yes

  No

• Czy wszystkie dokumenty systemowe szpitala są aktualizowane nie rzadziej niż raz na 3 lata?

  Yes

  No

Procedury podstawowe

• #1. Czy w szpitalu jest procedura opisująca postępowanie w odniesieniu do przyjęć planowych?2001

  Yes

  No

• Czy w procedurze przyjęcia pacjenta opisano zakres wywiadu zbieranego od pacjentów? 2

  Yes

  No

• Czy w procedurze przyjęcia pacjenta do szpitala opisano zasady uzyskiwania zgody pacjentów na hospitalizację?2003

  Yes

  No

• #4. Czy w szpitalu opisano zasady związane z zapoznawanie pacjentów z prawami i obowiązkami? 2004

  Yes

  No

• #5. Czy w szpitalu opisano zasady wskazujące na wymóg określenia antycypowanego czasu hospitalizacji przy przyjęciach planowych?2005

  Yes

  No

• #6. Czy w szpitalu określono zasady wskazywania osób uprawnionych do wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta?2006

  Yes

  No

• Czy w powyższej procedurze opisane jest, że obserwacje lekarskie winny być wykonywane codziennie?

  Yes

  No

• Czy w powyższej procedurze jest informacje jak odnieść się w dokumentacji medycznej do stanu pacjenta przebywającego w szpitalu przez weekend, w odniesieniu do którego nie odnotowany wpisów szczegółowych?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu jest procedura, która określa zakres badania pielęgniarskiego?

  Yes

  No

• Czy w powyższej procedurze jest wskazane, że obserwacje pielęgniarskie winny odbywać się nie rzadziej niż co 12 godzin

  Yes

  No

• #7. Czy w szpitalu określono zasady związane ze wskazaniem lekarza prowadzącego? 2007

  Yes

  No

• Czy w szpitalu jest procedura opisująca postępowanie w odniesieniu do przyjęć nagłych?2011

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano procedurę opisującą zasady postępowania wobec pacjentów w stanie nagłego zagrożenia życia z powodu schorzeń, które nie są leczone w szpitalu?2012

  Yes

  No

• Czy w szpitalu jest procedura, która opisuje postępowanie w razie braku możliwości przyjęcia pacjenta (brak miejsca, remont itp)?2013

  Yes

  No

• Czy w szpitalu jest procedura, która opisuje postępowanie wobec osoby, której nagłe zachorowanie nastąpiło na terenie szpitala lub w okolicy, a która nie była dotychczas pacjentem szpitala?2014

  Yes

  No

• Czy w szpitalu jest procedura, która opisuje postępowanie wobec osoby hospitalizowanej, której nagłe pogorszenie zdrowia wykracza poza możliwości lecznicze oferowane w tym szpitalu?2015

  Yes

  No

• Czy w szpitalu istnieje procedura opisująca działania, jakie należy podjąć wobec ofiar przemocy domowej, w tym dzieci?2016

  Yes

  No

• Czy w szpitalu istnieje procedura, którą należy wdrożyć wobec ofiar gwałtu?2019

  Yes

  No

• #21. Czy w szpitalu określono procedurę postępowania wobec osób pod wpływem alkoholu?2021

  Yes

  No

• #N. Czy procedura ta dotyczy także pacjentów hospitalizowanych z innej przyczyny (np. planowo)?

  Yes

  No

• #N. Czy procedura ta dotyczy także pracowników pod wpływem alkoholu?

  Yes

  No

• #N. Czy procedura ta dotyczy także osób odwiedzających?

  Yes

  No

• #22. Czy w szpitalu opracowano zasady postępowania wobec pacjentów pod wpływem substancji psychoaktywnych o znanym składzie chemicznym (np. leki, narkotyki)?2022

  Yes

  No

• #27. Czy w szpitalu opracowano zasady postępowania wobec pacjentów pod wpływem substancji psychoaktywnych o nieznanym pochodzeniu (dopalacze)?2027

  Yes

  No

• #29. Czy szpitalu opracowano i wdrożono procedury postępowania na wypadek wystąpienia zdarzenia mnogiego, masowego i katastrofy?2029

  Yes

  No

• #31. Czy w powyższej procedurze określono osoby odpowiedzialne za kierowanie akcją na poszczególnych etapach jej rozwoju?2031

  Yes

  No

• #32. Czy w powyższej procedurze wskazano pomieszczenia do segregacji pacjentów?2032

  Yes

  No

• #613. Czy w powyższej procedurze wskazano działania mające na celu szybkie rejestrowanie i przyjmowanie pacjentów? 613

  Yes

  No

• #33. Czy w powyższej procedurze wskazano mechanizmy wzywania personelu celem zwiększenia obsady Izby Przyjęć/Oddziału Ratunkowego? 2033

  Yes

  No

• #35. Czy mechanizmy zwiększenia obsady obejmują też ewentualne wzywanie personelu z domu?2035

  Yes

  No

• #616. Czy w powyższej procedurze wskazano zasady zwiększenia dostępności zasobów (sal operacyjnych, łóżek szpitalnych)?616

  Yes

  No

• #34. Czy w powyższej procedurze jest część/osobna instrukcja opisująca zasady dekontaminacji?617

  Yes

  No

• #618. Czy w szpitalu jest dokument opisujący zasady współpracy z PRM (program współpracy)?co618

  Yes

  No

• #619. Czy program ten jest opracowany wespół z przedstawicielami PRM lub Wojewódzkiego Zarządzania Kryzysowego?co619

  Yes

  No

• #620. Czy zakres uzgodnień został udokumentowanych np. poprzez podpisy na karcie uzgodnień procedury?co620

  Yes

  No

• #621. Czy w powyższym programie opisany jest sposób powiadamiania szpitala o zaistniałym zdarzeniu?co621

  Yes

  No

• #622. Czy w powyższym programie opisany jest zakres prenotyfikacji szpitala poprzez przekazanie danych identyfikacyjnych pacjenta?co622

  Yes

  No

• #623. Czy w szpitalu rozmowy z dyspozytorem PRM i załogami PRM są rejestrowane?co623

  Yes

  No

• #624. Czy prowadzona jest analiza tych rozmów?co624

  Yes

  No

• #625. Czy analiza zakończona jest udokumentowanymi wnioskami?co625

  Yes

  No

• #626. Czy w szpitalu istnieje procedura, która opisuje reakcję na informacje o zbliżającym się pacjencie poprzez zwołanie odpowiedniego zespołu reagującego?co626

  Yes

  No

SOP-y na SOR

• #627. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu?627

  Yes

  No

• #N. Czy w SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu uwzględniono możliwość wykonania trombektomii mechanicznej (na miejscu lub transfer)?

  Yes

  No

• #N. Czy w SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu uwzględniono pomiary procesu (door-to-needle, door-to-thrombectomy)?

  Yes

  No

• #628. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem zawału serca?628

  Yes

  No

• #629. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem wstrząsu?co629

  Yes

  No

• #N. Czy w SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem wstrząsu podzielono na rodzaje etiologiczne wstrząsów?

  Yes

  No

• #630. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem urazu wielonarządowego (polytrauma)?co630

  Yes

  No

• #631. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem hipotermii?co631

  Yes

  No

Odmowa przyjęcia

• #632. Czy w szpitalu zdefiniowano pojęcie odmowy przyjęcia do szpitala?632

  Yes

  No

• #633. Czy pojęcie to obejmuje odmowę w kontekście planowym?633

  Yes

  No

• #634. Czy przyczyny odmów w kontekście planowym są analizowane nie rzadziej niż raz w roku?co634

  Yes

  No

• #635. Czy analiza odmów przyjęć w kontekście planowym jest udokumentowana i zakończona wnioskami?co635

  Yes

  No

• #636. Czy wnioski z analizy odmów przyjęć w kontekście planowym prowadziły do zainicjowania projektów poprawy jakości?co636

  Yes

  No

• #637. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK)?637

  Yes

  No

• #638. Czy w szpitalu opracowano zasady przygotowania pacjenta do przeniesienia na zewnątrz szpitala?638

  Yes

  No

• #639. Czy zasady te dotyczą przeniesienia do innego szpitala, jak i ZOL lub DPS?co639

  Yes

  No

• #640. Czy w szpitalu określono zasady przenoszenia pacjentów pomiędzy oddziałami?640

  Yes

  No

• #641. Czy zasady te obejmują jasne określenie indywidualnej odpowiedzialności za opiekę w razie przeniesienia (przekazanie z ręki do ręki)?641

  Yes

  No

• #642. Czy w szpitalu określono zasady przekazywania informacji o pacjentach kolejnym zmianom lekarskim?642

  Yes

  No

• #643. Czy przekazywanie informacji obejmuje także informacje dla osób obejmujących dyżur popołudniowy?643

  Yes

  No

• #644. Czy przekazywanie informacji dla osób obejmujących dyżur popołudniowy ma wymiar ustny czy pisemny utrwalony (raport)?644

  Yes

  No

• #645. Czy w szpitalu jest procedura określająca zasady pobytu pacjentów w stanach terminalnych?645

  Yes

  No

• #646. Czy w powyższej procedurze określono dostępność do pomocy i wsparcia psychologicznego?646

  Yes

  No

• #647. Czy w powyższej procedurze umożliwiono nieograniczoną możliwość wspierania pacjenta przez obecność rodziny?647

  Yes

  No

• #648. Czy w powyższej procedurze wskazano zasady udziału duszpasterza w opiece terminalnej?648

  Yes

  No

• #649. Czy w szpitalu jest procedura określająca zasady informowania osoby wskazanej w razie pogorszenia stanu zdrowia lub śmierci pacjenta?649

  Yes

  No

• #650. Czy powyższa procedura dotyczy tylko zgonu czy także pogorszenia zdrowia?650

  Yes

  No

• #651. Czy w szpitalu jest opracowana instrukcja, której celem jest bezpieczna identyfikacja osoby wskazanej do informowania w razie kontaktu drogą telefoniczną?pp651

  Yes

  No

• #652. Czy w szpitalu jest określona procedura opisująca zasady konsultowania pacjentów?652

  Yes

  No

• #653. Czy w powyższej procedurze opisano osobne zasady dla konsultacji pilnych i planowych?os653

  Yes

  No

• #654. Czy w powyższej procedurze opisano zasady wzywania konsultantów zewnętrznych?654

  Yes

  No

• Czy ZDJ spotyka się co najmniej raz w miesiącu?

  Yes

  No

• Czy te spotkania są udokumentowane?

  Yes

  No

• Poprosić protokoły do wglądu

• Czy przewodniczącym zespołu jest Dyrektor Naczelny, Dyrektor ds. Lecznictwa lub Dyrektor ds. Jakości?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano program poprawy jakości tzn. dokument obejmujący całokształt działań projakościowych szpitala ze wskazaniem projektów poprawy jakości, celów jakości oraz potencjalnych dróg ich osiągnięcia, tak dla całego szpitala jak i poszczególnych komórek?

  Yes

  No

• Czy program poprawy jakości jest corocznie aktualizowany w oparciu o dane z Zespołu ds. Jakości?

  Yes

  No

• Czy liczba projektów poprawy jakości opisanych w programie jest większa niż 5?

  Yes

  No

• Czy oprócz projektów o charakterze ogólnoszpitalnym realizowane są też projektu na poziomie poszczególnych oddziałów/zakładów?

  Yes

  No

• Czy oprócz projektów związanych z pozyskaniem lub modernizacją infrastruktury są także projekty dedykowane polepszeniu funkcjonowania szpitala?

  Yes

  No

• Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza satysfakcji pacjentów?

  Yes

  No

• Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza satysfakcji personelu?

  Yes

  No

• Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza zdarzeń niepożądanych?

  Yes

  No

• Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza złożonych skarg i/lub roszczeń?

  Yes

  No

• Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza zgonów?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza zgonów?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza zgonów okołooperacyjnych?

  Yes

  No

• Czy odsetek sekcji zwłok przekracza 5% liczby wszystkich zgonów?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza przypadków przedłużonego pobytu pacjentów?

  Yes

  No

• Czy analiza przypadków przedłużonego pobyt jest podsumowywana co najmniej 2 razy do roku?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza reoperacji?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza rehospitalizacji?

  Yes

  No

• Jak określono czas dla rehospitalizacji?

  15 dni

  30 dni

Zasady nadzoru nad dokumentacją medyczną

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza kompletności pod względem formalnym składanej do archiwum dokumentacji medycznej?

  Yes

  No

• Czy analizą formalną objęte jest co najmniej 0,5 do 1 procenta generowanej dokumentacji medycznej?

  Yes

  No

• Czy analiza ta odbywa się nie rzadziej niż co 6 miesięcy?

  Yes

  No

• Czy w wyniku analizy formalnej powstają udokumentowane wnioski ?

  Yes

  No

• Czy wnioski z analizy formalnej przekazywane są drogą pisemną na oddziały?

  Yes

  No

• Czy dokumentacja medyczna analizowana jest także pod względem merytorycznym przez Zespół ds. Dokumentacji lub Dyrektora ds. Lecznictwa?

  Yes

  No

• Czy analizą merytoryczną objęte jest co najmniej 0,5 do 1 procenta generowanej dokumentacji medycznej?

  Yes

  No

• Czy w wyniku analizy merytorycznej powstają udokumentowane wnioski ?

  Yes

  No

• Czy wnioski z analizy merytorycznej przekazywane są drogą pisemną na oddziały?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano procedurę komunikacji z pacjentem w razie otrzymania wyników po zakończeniu hospitalizacji?

  Yes

  No

• Rodzaj oddziału

  Blok operacyjny, Sterylizacja

  Oddział pobytowy

  Oddział ratunkowy

  Oddział intensywnej terapii

• Czy na bloku operacyjnym monitorowany jest czas zmiany pomiędzy zabiegami?

  Yes

  No

• Czy na bloku operacyjnym monitorowany jest odsetek wykorzystania czasu pracy bloku operacyjnego?

  Yes

  No

• Czy średni odsetek wykorzystania bloku operacyjnego przekracza 60%?

  Yes

  No

• Czy średni czas zmiany pomiędzy zabiegami jest krótszy niż 20 minut?

  Yes

  No

• Czy na podstawie dokumentacji instrumentariuszki dotyczącej wykonanego zabiegu można z łatwością określić, które zestawy narzędziowe zostały wykorzystane?

  Yes

  No

• Czy na podstawie dokumentacji instrumentariuszki dotyczącej wykonanego zabiegu można z łatwością określić, czy zestawy wykorzystane w trakcie zabiegu były sterylne?

  Yes

  No

• Czy na Bloku Operacyjnym stosowana jest stratyfikacja czasu trwania sprzątania w zależności od stopnia zanieczyszczenia sali operacyjnej w trakcie zabiegu?

  Yes

  No

• Czy na bloku operacyjnym wykonywane są posiewy sedymentacyjne?

  Yes

  No

• Czy Kierownik Bloku Operacyjnego zna te wyniki i potrafi je zinterpretować?

  Yes

  No

• Czy na Bloku Operacyjnym dostępne są protokoły z przeglądów lub wymian filtrów HEPA?

  Yes

  No

Magazyn Bloku Operacyjnego

• 978. Czy na bloku operacyjnym stwierdzono, że nie ma nawet jednego przykładu zaprasowanego narzędzia z resztką biologiczną?

  Yes

  No

• 977. Czy na bloku operacyjnym stwierdzono, że nie ma nawet jednego przykładu zaprasowanego narzędzia z wżerami tlenku żelaza?

  Yes

  No

Sala wybudzeń

• Czy na bloku operacyjnym jest sala wybudzeń z liczbą stanowisk co najmniej równą liczbie sal operacyjnych?

  Yes

  No

• Czy sala wybudzeń ma osobny, niezaangażowany w inne zadania, personel pielęgniarski?

  Yes

  No

• Czy sala wybudzeń ma osobny, niezaangażowany w inne zadania, personel lekarski?

  Yes

  No

Sterylizacja

• Czy na Bloku Operacyjnym/w Sterylizacji opracowano katalog sprzętu podlegającego sterylizacji?

  Yes

  No

• Czy na Bloku Operacyjnym/w Sterylizacji dopuszczone są do sterylizacji narzędzia niespełniające kryteriów sprzętu medycznego?

  Yes

  No

• 976. Czy są lampy z lupami (powiększalnik kosmetyczny) w sterylizatorni?

  Yes

  No
Dane wspólne

• Nazwa oddziału

Zakres działalności oddziału

• Czy ordynator jest obecny w trakcie wizyty?

  Yes

  No

• Czy odczuwalne jest zaangażowanie projakościowe?

  Yes

  No

• Czy ordynator posiada doświadczenie projakościowe?

  Yes

  No

• Czy ordynator odbył szkolenia projakościowe?

  Yes

  No

• Czy zakres działalności oddziału jest określony?

  Yes

  No

• Czy zakres działalności oddziału jest spójny?

  Yes

  No

• Czy ordynator posiada wizje strategiczną rozwoju oddziału?

  Yes

  No

• Czy wizja ta jest spójna z wizją strategiczna rozwoju całego szpitala?

  Yes

  No

• Czy pielęgniarka oddziałowa jest obecna w trakcie wizyty?

  Yes

  No

• Czy odczuwalne jest zaangażowanie projakościowe?

  Yes

  No

• Czy oddziałowa posiada doświadczenie projakościowe?

  Yes

  No

• Czy oddziałowa odbyła szkolenia projakościowe?

  Yes

  No

Analiza zgonów na oddziale

• Czy na oddziale prowadzona jest analiza zgonów?360

  Yes

  No

• Czy przeprowadzona analiza zgonów jest udokumentowana?361

  Yes

  No

• Czy oddział posługuje się w analizie pojęciem "zgonu nie do uniknięcia"?873

  Yes

  No

• Czy odsetek sekcji zwłok na oddziale przekracza 5% wszystkich zgonów?874

  Yes

  No

• Czy Dyrektor ds. Lecznictwa zatwierdza odstąpienie od sekcji zwłok w każdym wypadku?875

  Yes

  No

• Czy oceniany jest oddział zabiegowy?

  Yes

  No

• Czy w trakcie prowadzonej na oddziale analizy zgonów prowadzona jest ocena zgonów okołooperacyjnych?360

  Yes

  No

• Czy częstość oceny zgonów okołooperacyjnych to co najmniej 2 razy do roku?360

  Yes

  No

• Czy oddział może przedstawić protokoły z tych analizy?

  Yes

  No

• Czy oddział posługuje się prawidłową definicją zgonu okołooperacyjnego?

  Yes

  No

• Czy definicja zgonu okołooperacyjnego obejmuje także pacjentów, którzy zmarli po przeniesieniu na inny oddział (np. OIOM lub ZOL)?4034

  Yes

  No

• Czy analiza zgonów okołooperacyjnych jest prowadzona jako analiza każdego przypadku z osobna - w sposób udokumentowany?4035

  Yes

  No

• Czy znany jest aktualny odsetek zgonów okołooperacyjnych? Czy ordynator może skomentować tą liczbę?365

  Yes

  No

• Czy ordynator posiada dane odnośnie perspektywy dynamicznej (czasowej) zgonów okołooperacyjnych?366

  Yes

  No

• Czy ordynator może przedstawić wnioski, które wynikły z analizy zgonów okołooperacyjnych?367

  Yes

  No

• Czy wnioski te zostały udokumentowane w protokole ze spotkań poświęconych analizie zgonów okołooperacyjnych?368

  Yes

  No

• Czy analiza zgonów okołooperacyjnych doprowadziła do opracowania jakiegoś projektu poprawy jakości?

  Yes

  No

• Czy projekt/projekty zostały udokumentowane?370

  Yes

  No

• Czy w ramach projektu oznaczono miary? Czy oceniono ich wartość wyjściową, a po przeprowadzeniu zamierzonych działań, oceniono zakres zmiany?371

  Yes

  No

Ocena wyników odległych leczenia

• Czy na oddziale prowadzona jest analiza wyników odległych leczenia dla choć jednego rozpoznania lub rodzaju zabiegu?877

  Yes

  No

• Czy analiza ta jest udokumentowana?878

  Yes

  No

• Czy szczelność oceny przekracza 50% pacjentów leczonych?879

  Yes

  No

• Czy ocena wyników odległych wynika z realizowanego SOP?880

  Yes

  No

Analiza powikłań na oddziale

• Czy oddział zdefiniował listę powikłań klinicznych, które można stwierdzić w trakcie hospitalizacji?178

  Yes

  No

• Czy monitorowanie powikłań stwierdzonych w trakcie hospitalizacji dotyczy wybranych grup pacjentów?179

  Yes

  No

• Czy opracowano wiarygodną metodę gromadzenia informacji odnośnie zaistnienia takich powikłań?180

  Yes

  No

• Czy ordynator może odnieść się do zastosowanej metodologii gromadzenia danych i określa ją, jako prawidłową?181

  Yes

  No

• Czy prowadzona jest analiza zgromadzonych danych odnośnie powikłań stwierdzonych w czasie hospitalizacji?

  Yes

  No

• Czy ordynator może wskazać na kliniczny projekt poprawy jakości, który wyniknął z zauważonych powtarzalnych powikłań klinicznych?4033

  Yes

  No

Analiza reoperacji na oddziale

• Czy na oddziale prowadzona jest analiza uwzględniająca reoperacje planowane i nieplanowane?4032

  Yes

  No

• Czy ordynator może skomentować najczęściej występujące reoperacje planowane i nieplanowane?4032

  Yes

  No

• Yes

  No

Zakażenia na oddziale

• Czy na oddziale znana jest częstość zakażeń szpitalnych ogółem?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znana jest częstość zakażeń zewnątrzpochodnych (pozaszpitalnych)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znany jest odsetek zglaszalności zakażeń?

  Yes

  No

• Czy odsetek ten jest wyższy niż 90%?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znany jest wskaźnik zuzycia środków dezynfekcyjnych?

  Yes

  No

• Czy wskaźnik ten jest wyższy niz 60 ml/osobodzień?

  Yes

  No

• Czy personel potrafi znterperować ten wskaźnik w przełożeniu na liczbę podejść do pacjenta z czystymi rękami?

  Yes

  No

Konsultacje

• Czy średni czas wykonywania konsultacji (od zlecenia do wyniku) przez oddział jest znany na oddziale?

  Yes

  No

• Czy odsetek konsultacji wykonanych poza limitem wynikającym z procedur szpitala jest znany na oddziale?

  Yes

  No

• Wybierz zakres oceny

  Pełny 90 min

  Skrócony A - 45 min

  Skrócony B - 45 min

  Skrócony C - 45 min

  Skrócony D - 45 min

SOP na oddziale

• Czy na oddziale jest opracowany choć jeden SOP?805

  Yes

  No

• Czy jest w SOP opisany udział pielęgniarek?809

  Yes

  No

• Czy można odnaleźć ten SOP w intranecie?807

  Yes

  No

• Czy SOP opracowane na oddziale posiada odniesienia do aktualnego piśmiennictwa?

  Yes

  No

• Czy można znaleźć pacjenta z rozpoznaniem/procedurą, wobec którego postępowanie jest zgodne z tym SOP?

  Yes

  No

• Czy postępowanie wobec tego pacjenta było zgodne z SOP?810

  Yes

  No

• Czy prowadzona jest analiza skuteczności wdrożenia SOP?808

  Yes

  No

• Czy pracownik jest w stanie znaleźć jakąś procedurę/instrukcję w intranecie? zo980

  Yes

  No

Zastosowanie Przymusu Bezpośredniego

• Czy w ostatni roku było choć jedno zastosowanie przymusu bezpośredniego?

  Yes

  No

• Czy stosowany jest formularz Zgłoszenia?

  Yes

  No

• Czy Ordynator dokonuje oceny zasadności zastosowanego PB? 780

  Yes

  No

• Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 4 godzin? Czy są opinie psychiatry?

  Yes

  No

• Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 16 godzin? Czy są konsultacje psychiatry? [Czy są wpisy psychiatry?]

  Yes

  No

Analiza nieplanowych rehospitalizacji

• Czy na oddziale prowadzona jest analiza nieplanowanych ponownych hospitalizacji?377

  Yes

  No

• Czy ordynator oddziału zna ten odsetek i potrafi go zinterpretować?876

  Yes

  No

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

• Czy na oddziale prowadzona jest ocena ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej?(Caprini/Padewska)388

  Yes

  No

• Czy prowadzona jest prawidłowa profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej?389

  Yes

  No

• Czy oceniana jest częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych?850

  Yes

  No

• Czy prowadzona jest analiza powiązana uwzględniająca ocenę ryzyka, podjęte działania profilaktyczno-lecznicze i występujące powikłania zakrzepowo-zatorowe?852

  Yes

  No

• Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych jest udokumentowana?391

  Yes

  No

• Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych prowadzi do udokumentowanych wniosków?848

  Yes

  No

• Czy wnioski z analizy powikłań zakrzepowo-zatorowych doprowadziły do wdrożenia udokumentowanego projektu poprawy jakości?85

  Yes

  No

• Czy ww. projekt poprawy jakości spełnia wymogi metodyczne?

  Yes

  No

Regulamin oddziału

• Czy dozwolone jest odwiedzanie pacjentów o dowolnym czasie?

  Yes

  No

• Czy dzieci mogą odwiedzać pacjentów?

  Yes

  No

• Czy informacje odnośnie odwiedzin obecne są w Regulaminie Oddziału?799

  Yes

  No

• Czy jest możliwość kontaktu z duszpasterzami co najmniej 4 wyznań?pp801

  Yes

  No

• Czy informacje na ten temat są dobrze widoczne na tablicy dla pacjentów?pp803

  Yes

  No

Strona www Oddziału

• Czy Oddział posiada własną stronę/podstronę www?

  Yes

  No

• Czy na stronie www jest zakres działalności - wymienione procedury wykonywane lub leczone choroby?

  Yes

  No

• #773. Czy na stronie www jest Regulamin Oddziału?

  Yes

  No

• #778. Czy na stronie www są określone zasady odwiedzin?

  Yes

  No

• #774. Czy na stronie www są opisane diety zalecane w Kartach wypisowych?

  Yes

  No

• #777. Czy na stronie www są fotografie zespołu lekarskiego/pielęgniarskiego?pp777

  Yes

  No

• Czy na stronie www są informacje odnośnie leczenia bólu?pp776

  Yes

  No

• Czy na stronie www są zasady dotyczące żywności własnej pacjenta?pp779

  Yes

  No

Prawa Pacjenta

• Czy pacjent jest informowany przy przyjęciu o swoich prawach?811

  Yes

  No

• Czy są jakieś udokumentowane zasady działania?816

  Yes

  No

• Czy w dokumentacji indywidualnej są dowody zapoznania się pacjenta z PP?815

  Yes

  No

• Czy PP w wersji do wglądu są dostępne na oddziale?

  Yes

  No

• Czy są szkolenia uwzględniające PP?812

  Yes

  No

• Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Komisji ds. Etyki?zo813

  Yes

  No

• Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Dyrekcji Szpitala?pj818

  Yes

  No

• Czy pracownik potrafi na stronie www szpitala znaleźć kontakt w sprawie składania skarg i wniosków?992

  Yes

  No

Programy edukacyjne na oddziałach

• Czy na oddziale jest realizowany choć jeden program edukacyjny?826

  Yes

  No

• Czy są opracowane materiały dla pacjentów? 833

  Yes

  No

• Czy materiały dla pacjentów są na stronie www? co827

  Yes

  No

• Czy są materiały wydrukowane dla pacjentów?

  Yes

  No

• Czy informacje o uczestnictwie są w dokumentacji indywidualnej pacjentów?829

  Yes

  No

• Czy jest dokumentacja zbiorcza przeprowadzonej edukacji?831

  Yes

  No

• Czy edukacja jest zakończona oceną posiadanej przez pacjenta wiedzy?835

  Yes

  No

• Czy na ogólnodostępnej stronie Oddziału/Kliniki dostępne są materiały informacyjne, plany oraz terminy spotkań w odniesieniu do prowadzonych programów edukacyjnych?834

  Yes

  No

Konsultacje wspierające plan leczenia

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje psychologiczne?

  Yes

  No

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji psychologicznych przekracza 5 w tygodniu?

  Yes

  No

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje fizjoterapeutyczne?

  Yes

  No

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji fizjoterapeutycznych przekracza 5 w tygodniu?

  Yes

  No

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje w zakresie żywienia klinicznego?

  Yes

  No

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji w zakresie żywienia klinicznego przekracza 5 w tygodniu?

  Yes

  No

Identyfikatory i odzież personelu

• Czy personel obecny w trakcie spotkania ma identyfikatory?2113

  Yes

  No

• Czy wszystkie osoby z personelu spotkane na oddziale stosują zasadę "Nic poniżej łokcia"?

  Yes

  No

• Czy personel mijany na korytarzu ma identyfikatory?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu są spójne kolorystycznie w i kontekście wzoru?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu posiadają logo szpitala?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu posiadają informacje pozwalające na identyfikację właściciela/użytkownika?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu pozwalają na identyfikację personelu przez pacjentów i osoby postronne?

  Yes

  No

• Czy personel stosuje stroje jednodzienne?

  Yes

  No

• Czy pranie strojów personelu jest zapewnione przez szpital?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są kolory zakazane (wyłączone do użytkowania np. tylko dla bloku operacyjnego)?

  Yes

  No

• Czy oddział jest wolny od zastosowania kolorów zakazanych (wyłączność np. dla bloku operacyjnego)?

  Yes

  No

Nadzór nad sprzątaniem

• Czy nadzór nad sprzątaniem sprawowany jest codziennie

  Yes

  No

• Czy były przypadki niezgodności? Jakie podjęto wtedy działania

  Yes

  No

• Czy nadzorem objęte są tez sąsiadujące przestrzenie wspólne (toalety, windy, korytarze)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale stwierdzono choć jedno odstępstwo od zasady 3 stron (2 x długa + 1 x krótka)?R831

  Yes

  No

• Czy na oddziale jest sala pro morte?

  Yes

  No

Sprzątanie

• Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów umieszczenia odpadów medycznych w workach dla odpadów komunalnych?

  Yes

  No

• Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów wmieszczenia odpadów komunalnych w workach dla odpadów medycznych?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące mycia i dezynfekcji łóżek?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące dekontaminacji szafek pacjentów?

  Yes

  No

Identyfikacja leków dla pacjenta

• Czy opracowano sposób identyfikowania leków do podania dla pacjenta (kroplówki, pompy)?

  Yes

  No

• Czy personel zna zasady procedury odnośnie stosowania leków własnych pacjenta?817

  Yes

  No

• Czy na oddziale są aktualnie stosowane leki własne pacjenta?

  Yes

  No

Nadzór nad lekami

• Czy jest prowadzony nadzór w lodówkach do przechowywania leków?

  Yes

  No

• Czy jest prowadzony nadzór w w pomieszczeniach przechowywania leków?

  Yes

  No

• Czy pielęgniarki znają zasady postępowania w razie zagrożenia przekroczenia temperatury w miejscach przechowywania leków?787

  Yes

  No

• Czy leki silnie działające są odpowiednio wydzielone na oddziale?

  Yes

  No

• Czy oddział jest wolny od przypadków suplementowania w warunkach oddziału preparatów do zywienia pozajelitowego za pomocą witamin lub elektrolitów?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są zasady zwrotu leków do Apteki Szpitalnej?

  Yes

  No

Nadzór na lekami opioidowymi

• Czy na oddziale wskazano lekarza/y odpowiedzialnych za gospodarkę lekami opioidowymi?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są zasady postępowania i ewentualnej utylizacji niewykorzystanych leków opioidowych?

  Yes

  No

• Czy lekarz odpowiedzialny przeprowadza udokumentowane kontrolne stanu leków opioidowych na oddziale?

  Yes

  No

• Czy kontrole te odbywają sie częsciej niż raz na miesiąc?

  Yes

  No

• Czy kontrole te są udokumentowane?

  Yes

  No

• Czy inwentaryzacja stanu leków opioidowych w chwili wizytacji jest wolna od uchybień?

  Yes

  No

• Czy księga rozchodu leków opioidowych jest wolna od braków dokumentacyjnych (podpisy, pieczątki, nazwiska pacjentów na których rozchodowano leki)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale są przykłady zwrotu niewykorzystanych leków opioidowych do książki narkotycznej?

  Yes

  No

• Czy oddział jest wolny od przykładów przekazania pielęgniarce leków "na zaś" np. w razie wyjścia lekarza dyżurnego na zabieg operacyjny lub na konsultację?

  Yes

  No

Dokumentowanie zlecania i podaży leków

• Czy zlecenia lekarskie są czytelne?

  Yes

  No

• Czy realizacja zleceń przez zespół pielęgniarski wpisywana jest na bieżąco?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są zasady podawania leków bez zlecenia lekarskiego (zlecenie pielęgniarskie)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są zasady podawania i dokumentowania podaży leków bez pisemnego zlecenia lekarskiego (reanimacja itp.)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale dokumentowana jest utylizacja leków opioidowych?

  Yes

  No

Przetaczanie krwi

• Czy Książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów niezachowania max 30 minut od dostarczenia do podania krwi?789

  Yes

  No

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów braku oceny przebiegu podaży przez lekarza?790

  Yes

  No

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów jednoczasowej podaży krwi dwóm pacjentom przez jedna pielęgniarkę?792

  Yes

  No

• Czy do Banku Krwi zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?794

  Yes

  No

• Czy do systemu niezgodności zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?

  Yes

  No

• Czy są informacje odnośnie godziny opuszczenia Banku Krwi przez donację, a nie tylko dostarczenia donacji na oddział?796

  Yes

  No

• Czy na oddziale oznacza się grupę krwi dwukrotnie? Czy jest prawidłowa praktyka w tym zakresie?

  Yes

  No

• Czy jest procedura określająca zasady dwukrotnego oznaczania grupy krwi?997

  Yes

  No

• Czy jest procedura określająca zasady autotransfuzji?995

  Yes

  No

• Czy jest procedura określająca postępowanie z resztkami poprzetoczeniowymi?2112

  Yes

  No

• Czy na oddziale znajduje się osobna lodówka na resztki poprzetoczeniowe?

  Yes

  No

Zestaw reanimacyjny

• Czy na oddziale jest zestaw reanimacyjny?

  Yes

  No

• Czy zestaw reanimacyjny jest opatrzony listą wymaganego sprzętu i leków, sygnowaną przez anestezjologa?

  Yes

  No

• Czy skład i kompetność zestawu są nadzorowane?844

  Yes

  No

• Ocena kompletności zestawu (leki)

  Yes

  No

• Ocena kompletności zestawu (sprzęt)

  Yes

  No

• Ocena kompletności zestawu (nadzór nad defibrylatorem)

  Yes

  No

• Czy dostęp do sprzętu reanimacyjnego jest ergonomiczny (łatwy do noszenia, przewożenia, łatwy do sprawdzenia czy wszystko jest, łatwy do znalezienia odpowiedniego leku czy sprzętu)?

  Yes

  No

• Czy pracownicy uczestniczyli w szkoleniu BLS?842

  Yes

  No

• Czy personel na oddziale jest w stanie z łatwością zinterpretować codzienne wpisy o dopuszczeniu defibrylatora do użytkowania?

  Yes

  No

• Czy prawidłowo odpowiadają na podstawowe pytania z zakresu BLS?843

  Yes

  No

• Czy przedstawiciele personelu znają telefon reanimacyjny?

  Yes

  No

Zakażenia na oddziale

• Czy na oddziale znane są trzy najczęstsze zakażenia w kontekście klinicznym (rozpoznania)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znany jest wskaźnik zużycia rękawic jednorazowych?

  Yes

  No

• Czy personel potrafi zinterpretować relacje wskaźnika zużycia rękawic jednorazowych wobec wskaźnika zużycia środków dezynfekcyjnych?

  Yes

  No

• Czy na oddziale przeprowadzana jest walidacja liczby procedur przy pacjencie (podejść do pacjenta)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są patogeny (ogółem) najczęściej wywołujące zakażenia w tym obszarze?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są patogeny najczęściej wywołujace zakażenia wielooporne w tym obszarze?

  Yes

  No

• Czy oddział był w ciągu ostatnich 3 lat wolny od ognisk epidemicznych?

  Yes

  No

• Czy oddział był wolny od powtórzenia ogniska o tej samej drodze transmisji?

  Yes

  No

Dystrybucja posiłków

• Czy prowadzony jest nadzór pielęgniarski na dostarczaniem, dystrybucją i zbieraniem posiłków/naczyń?

  Yes

  No

• Czy pielęgniarki same podają posiłki pacjentom?

  Yes

  No

• Czy personel sprzątający jest całkowicie wyłączony z podawania posiłków pacjentom?836

  Yes

  No

• Czy pacjentom mogącym mieć wybór posiłku oferowane jest menu do wyboru?837

  Yes

  No

• Czy menu do wyboru jest wydrukowane i przedstawione pacjentom?839

  Yes

  No

Żywność własna i własność pacjenta

• Czy w regulaminie oddziału (RO) omówiono zasady przechowywania żywności pacjentów w lodówkach?312

  Yes

  No

• Czy produkty w lodówkach dla pacjentów są oznaczone danymi pacjenta oraz datą otwarcia?1001

  Yes

  No

• Czy na oddzaile funkcjonują depozyty na rzeczy wartościowe pacjentów?

  Yes

  No

• Czy aktualny stan depozytu na oddziale pozwala na wnioskowanie, że jest on na bieżąco wykorzystywany?

  Yes

  No

Systemy przyzywowe

• Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  Yes

  No

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  Yes

  No

• Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  Yes

  No

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

  Yes

  No

Przekazywanie informacji kolejnym zmianom

• Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający zgodność z zasadami obowiązującymi w szpitalu w odniesieniu do przekazywania informacji o pacjentach kolejnym zmianom lekarskim?

  Yes

  No

• Czy dotyczy to także przekazywania informacji dyżurnym spoza oddziału przejmującym dyżur popołudniowy od lekarzy pracujących na oddziale do 15?

  Yes

  No

• Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający przekazywanie informacji o pacjentach kolejnym zmianom pielęgniarskim?

  Yes

  No

Informacje dla pacjenta i jego rodziny

• Czy na oddziale znane są zasady komunikacji z osobami wskazanymi do komunikacji telefonicznej przez pacjenta w razie pogorszenia stanu zdrowia?

  Yes

  No

• Czy pracownik prawidłowo odgrywa scenkę komunikacji (pyta o personalia osoby, z którą rozmawia, pyta ew. o hasło do komunikacji)?

  Yes

  No

• Czy personel zna zasady udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalziacji?

  Yes

  No

• Czy personel zna zasady dokumentowania udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalizacji?

  Yes

  No

Dostępność badań diagnostycznych

• Czy na oddziale dostępna jest lista dostępnych badań diagnostycznych?

  Yes

  No

• Czy lista ta różnicuje dostępność badań w trybie ostrodyżurowym i planowym?

  Yes

  No

• Czy lista ta jest ograniczona dla poszczególnych funkcji na oddziale i wymaga potwierdzenia przez Ordynatora lub osobę upoważnioną?

  Yes

  No

• Czy lista ta obejmuje także badania wykonywane poza Laboratorium szpitala?

  Yes

  No

Wyniki badań dostępne po zakończeniu hospitalizacji

• Czy na oddziale wykonywane są badania, których wyniki dostępne są po zakończeniu hospitalizacji?

  Yes

  No

• Czy w Sekretariacie oddziału dostępny jest rejestr badań dostępnych po zakończeniu hospitalizacji?

  Yes

  No

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie wpływu wyniku na zmianę rozpoznania i planu leczenia?

  Yes

  No

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie konieczności wezwania pacjenta na wizytę konsultacyjną?

  Yes

  No

• Czy w rejestrze badań są wpisy dokumentujące przebieg komunikacji z pacjentem (telefony skuteczne, nieskuteczne, data. miejsce, osoba wskazana do omówienia zmiany rozpoznania i planu leczenia)?

  Yes

  No

• Czy w dokumentacji indywidualnej pacjenta można wskazać dowody na to, że spotkanie z lekarzem dotyczące zmiany rozpoznania i planu leczenia odbyło się?

  Yes

  No

Sprzęt medyczny na oddziale

• Czy sprzęt dostępny na oddziale posiada paszporty?

  Yes

  No

• Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo określić czy uzywany sprzet jest dopuszczony do uzytkowania?

  Yes

  No

• Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo okreslić, kiedy wymagany jest kolejny przegląd dopuszczający sprzęt do użytkowania?

  Yes

  No

• Czy personel odbył szkolenie w zakresie użytkowania sprzętu na oddziale (np. w ramach szkolenia stanowiskowego)?

  Yes

  No

• Czy szkolenia w zakresie uzytkowanego sprzętu odbywają się regularnie?

  Yes

  No

• Czy szkolenia te są udokumentowane?

  Yes

  No

• Czy materiały szkoleniowe w zakresie obsługi sprzętu medycznego dostępnego na oddziale dostępne są on-line?

  Yes

  No

Pościel szpitalna itp.

• Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian szpitalnej bielizny pościelowej?

  Yes

  No

• Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość bielizny pościelowej (równa ilości wypisów w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian poduszek i kołder?

  Yes

  No

• Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość poduszek i kołder (równa ilości rotacji wynikających z procedury w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale stosuje się poduszki i kołdry pokryte powłoką umożliwiającą dezynfekcję?

  Yes

  No

SOP na oddziale

• Czy na oddziale jest opracowany choć jeden SOP?805

  Yes

  No

• Czy jest w SOP opisany udział pielęgniarek?809

  Yes

  No

• Czy można odnaleźć ten SOP w intranecie?807

  Yes

  No

• Czy SOP opracowane na oddziale posiada odniesienia do aktualnego piśmiennictwa?

  Yes

  No

• Czy można znaleźć pacjenta z rozpoznaniem/procedurą, wobec którego postępowanie jest zgodne z tym SOP?

  Yes

  No

• Czy postępowanie wobec tego pacjenta było zgodne z SOP?810

  Yes

  No

• Czy prowadzona jest analiza skuteczności wdrożenia SOP?808

  Yes

  No

• Czy pracownik jest w stanie znaleźć jakąś procedurę/instrukcję w intranecie? zo980

  Yes

  No

Strona www Oddziału

• Czy Oddział posiada własną stronę/podstronę www?

  Yes

  No

• Czy na stronie www jest zakres działalności - wymienione procedury wykonywane lub leczone choroby?

  Yes

  No

• #773. Czy na stronie www jest Regulamin Oddziału?

  Yes

  No

• #778. Czy na stronie www są określone zasady odwiedzin?

  Yes

  No

• #774. Czy na stronie www są opisane diety zalecane w Kartach wypisowych?

  Yes

  No

• #777. Czy na stronie www są fotografie zespołu lekarskiego/pielęgniarskiego?pp777

  Yes

  No

• Czy na stronie www są informacje odnośnie leczenia bólu?pp776

  Yes

  No

• Czy na stronie www są zasady dotyczące żywności własnej pacjenta?pp779

  Yes

  No

Nadzór nad sprzątaniem

• Czy nadzór nad sprzątaniem sprawowany jest codziennie

  Yes

  No

• Czy były przypadki niezgodności? Jakie podjęto wtedy działania

  Yes

  No

• Czy nadzorem objęte są tez sąsiadujące przestrzenie wspólne (toalety, windy, korytarze)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale stwierdzono choć jedno odstępstwo od zasady 3 stron (2 x długa + 1 x krótka)?R831

  Yes

  No

• Czy na oddziale jest sala pro morte?

  Yes

  No

Konsultacje wspierające plan leczenia

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje psychologiczne?

  Yes

  No

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji psychologicznych przekracza 5 w tygodniu?

  Yes

  No

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje fizjoterapeutyczne?

  Yes

  No

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji fizjoterapeutycznych przekracza 5 w tygodniu?

  Yes

  No

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje w zakresie żywienia klinicznego?

  Yes

  No

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji w zakresie żywienia klinicznego przekracza 5 w tygodniu?

  Yes

  No

Zestaw reanimacyjny

• Czy na oddziale jest zestaw reanimacyjny?

  Yes

  No

• Czy zestaw reanimacyjny jest opatrzony listą wymaganego sprzętu i leków, sygnowaną przez anestezjologa?

  Yes

  No

• Czy skład i kompetność zestawu są nadzorowane?844

  Yes

  No

• Ocena kompletności zestawu (leki)

  Yes

  No

• Ocena kompletności zestawu (sprzęt)

  Yes

  No

• Ocena kompletności zestawu (nadzór nad defibrylatorem)

  Yes

  No

• Czy dostęp do sprzętu reanimacyjnego jest ergonomiczny (łatwy do noszenia, przewożenia, łatwy do sprawdzenia czy wszystko jest, łatwy do znalezienia odpowiedniego leku czy sprzętu)?

  Yes

  No

• Czy pracownicy uczestniczyli w szkoleniu BLS?842

  Yes

  No

• Czy personel na oddziale jest w stanie z łatwością zinterpretować codzienne wpisy o dopuszczeniu defibrylatora do użytkowania?

  Yes

  No

• Czy prawidłowo odpowiadają na podstawowe pytania z zakresu BLS?843

  Yes

  No

• Czy przedstawiciele personelu znają telefon reanimacyjny?

  Yes

  No

Żywność własna i własność pacjenta

• Czy w regulaminie oddziału (RO) omówiono zasady przechowywania żywności pacjentów w lodówkach?312

  Yes

  No

• Czy produkty w lodówkach dla pacjentów są oznaczone danymi pacjenta oraz datą otwarcia?1001

  Yes

  No

• Czy na oddzaile funkcjonują depozyty na rzeczy wartościowe pacjentów?

  Yes

  No

• Czy aktualny stan depozytu na oddziale pozwala na wnioskowanie, że jest on na bieżąco wykorzystywany?

  Yes

  No

Dostępność badań diagnostycznych

• Czy na oddziale dostępna jest lista dostępnych badań diagnostycznych?

  Yes

  No

• Czy lista ta różnicuje dostępność badań w trybie ostrodyżurowym i planowym?

  Yes

  No

• Czy lista ta jest ograniczona dla poszczególnych funkcji na oddziale i wymaga potwierdzenia przez Ordynatora lub osobę upoważnioną?

  Yes

  No

• Czy lista ta obejmuje także badania wykonywane poza Laboratorium szpitala?

  Yes

  No

Zakażenia na oddziale

• Czy na oddziale znane są trzy najczęstsze zakażenia w kontekście klinicznym (rozpoznania)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znany jest wskaźnik zużycia rękawic jednorazowych?

  Yes

  No

• Czy personel potrafi zinterpretować relacje wskaźnika zużycia rękawic jednorazowych wobec wskaźnika zużycia środków dezynfekcyjnych?

  Yes

  No

• Czy na oddziale przeprowadzana jest walidacja liczby procedur przy pacjencie (podejść do pacjenta)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są patogeny (ogółem) najczęściej wywołujące zakażenia w tym obszarze?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są patogeny najczęściej wywołujace zakażenia wielooporne w tym obszarze?

  Yes

  No

• Czy oddział był w ciągu ostatnich 3 lat wolny od ognisk epidemicznych?

  Yes

  No

• Czy oddział był wolny od powtórzenia ogniska o tej samej drodze transmisji?

  Yes

  No

Zastosowanie Przymusu Bezpośredniego

• Czy w ostatni roku było choć jedno zastosowanie przymusu bezpośredniego?

  Yes

  No

• Czy stosowany jest formularz Zgłoszenia?

  Yes

  No

• Czy Ordynator dokonuje oceny zasadności zastosowanego PB? 780

  Yes

  No

• Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 4 godzin? Czy są opinie psychiatry?

  Yes

  No

• Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 16 godzin? Czy są konsultacje psychiatry? [Czy są wpisy psychiatry?]

  Yes

  No

Prawa Pacjenta

• Czy pacjent jest informowany przy przyjęciu o swoich prawach?811

  Yes

  No

• Czy są jakieś udokumentowane zasady działania?816

  Yes

  No

• Czy w dokumentacji indywidualnej są dowody zapoznania się pacjenta z PP?815

  Yes

  No

• Czy PP w wersji do wglądu są dostępne na oddziale?

  Yes

  No

• Czy są szkolenia uwzględniające PP?812

  Yes

  No

• Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Komisji ds. Etyki?zo813

  Yes

  No

• Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Dyrekcji Szpitala?pj818

  Yes

  No

• Czy pracownik potrafi na stronie www szpitala znaleźć kontakt w sprawie składania skarg i wniosków?992

  Yes

  No

Identyfikatory i odzież personelu

• Czy personel obecny w trakcie spotkania ma identyfikatory?2113

  Yes

  No

• Czy wszystkie osoby z personelu spotkane na oddziale stosują zasadę "Nic poniżej łokcia"?

  Yes

  No

• Czy personel mijany na korytarzu ma identyfikatory?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu są spójne kolorystycznie w i kontekście wzoru?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu posiadają logo szpitala?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu posiadają informacje pozwalające na identyfikację właściciela/użytkownika?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu pozwalają na identyfikację personelu przez pacjentów i osoby postronne?

  Yes

  No

• Czy personel stosuje stroje jednodzienne?

  Yes

  No

• Czy pranie strojów personelu jest zapewnione przez szpital?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są kolory zakazane (wyłączone do użytkowania np. tylko dla bloku operacyjnego)?

  Yes

  No

• Czy oddział jest wolny od zastosowania kolorów zakazanych (wyłączność np. dla bloku operacyjnego)?

  Yes

  No

Nadzór nad lekami

• Czy jest prowadzony nadzór w lodówkach do przechowywania leków?

  Yes

  No

• Czy jest prowadzony nadzór w w pomieszczeniach przechowywania leków?

  Yes

  No

• Czy pielęgniarki znają zasady postępowania w razie zagrożenia przekroczenia temperatury w miejscach przechowywania leków?787

  Yes

  No

• Czy leki silnie działające są odpowiednio wydzielone na oddziale?

  Yes

  No

• Czy oddział jest wolny od przypadków suplementowania w warunkach oddziału preparatów do zywienia pozajelitowego za pomocą witamin lub elektrolitów?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są zasady zwrotu leków do Apteki Szpitalnej?

  Yes

  No

Nadzór na lekami opioidowymi

• Czy na oddziale wskazano lekarza/y odpowiedzialnych za gospodarkę lekami opioidowymi?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są zasady postępowania i ewentualnej utylizacji niewykorzystanych leków opioidowych?

  Yes

  No

• Czy lekarz odpowiedzialny przeprowadza udokumentowane kontrolne stanu leków opioidowych na oddziale?

  Yes

  No

• Czy kontrole te odbywają sie częsciej niż raz na miesiąc?

  Yes

  No

• Czy kontrole te są udokumentowane?

  Yes

  No

• Czy inwentaryzacja stanu leków opioidowych w chwili wizytacji jest wolna od uchybień?

  Yes

  No

• Czy księga rozchodu leków opioidowych jest wolna od braków dokumentacyjnych (podpisy, pieczątki, nazwiska pacjentów na których rozchodowano leki)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale są przykłady zwrotu niewykorzystanych leków opioidowych do książki narkotycznej?

  Yes

  No

• Czy oddział jest wolny od przykładów przekazania pielęgniarce leków "na zaś" np. w razie wyjścia lekarza dyżurnego na zabieg operacyjny lub na konsultację?

  Yes

  No

Przetaczanie krwi

• Czy Książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów niezachowania max 30 minut od dostarczenia do podania krwi?789

  Yes

  No

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów braku oceny przebiegu podaży przez lekarza?790

  Yes

  No

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów jednoczasowej podaży krwi dwóm pacjentom przez jedna pielęgniarkę?792

  Yes

  No

• Czy do Banku Krwi zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?794

  Yes

  No

• Czy do systemu niezgodności zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?

  Yes

  No

• Czy są informacje odnośnie godziny opuszczenia Banku Krwi przez donację, a nie tylko dostarczenia donacji na oddział?796

  Yes

  No

• Czy na oddziale oznacza się grupę krwi dwukrotnie? Czy jest prawidłowa praktyka w tym zakresie?

  Yes

  No

• Czy jest procedura określająca zasady dwukrotnego oznaczania grupy krwi?997

  Yes

  No

• Czy jest procedura określająca zasady autotransfuzji?995

  Yes

  No

• Czy jest procedura określająca postępowanie z resztkami poprzetoczeniowymi?2112

  Yes

  No

• Czy na oddziale znajduje się osobna lodówka na resztki poprzetoczeniowe?

  Yes

  No

Systemy przyzywowe

• Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  Yes

  No

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  Yes

  No

• Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  Yes

  No

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

  Yes

  No

Sprzęt medyczny na oddziale

• Czy sprzęt dostępny na oddziale posiada paszporty?

  Yes

  No

• Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo określić czy uzywany sprzet jest dopuszczony do uzytkowania?

  Yes

  No

• Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo okreslić, kiedy wymagany jest kolejny przegląd dopuszczający sprzęt do użytkowania?

  Yes

  No

• Czy personel odbył szkolenie w zakresie użytkowania sprzętu na oddziale (np. w ramach szkolenia stanowiskowego)?

  Yes

  No

• Czy szkolenia w zakresie uzytkowanego sprzętu odbywają się regularnie?

  Yes

  No

• Czy szkolenia te są udokumentowane?

  Yes

  No

• Czy materiały szkoleniowe w zakresie obsługi sprzętu medycznego dostępnego na oddziale dostępne są on-line?

  Yes

  No

SOP na oddziale

• Czy na oddziale jest opracowany choć jeden SOP?805

  Yes

  No

• Czy jest w SOP opisany udział pielęgniarek?809

  Yes

  No

• Czy można odnaleźć ten SOP w intranecie?807

  Yes

  No

• Czy SOP opracowane na oddziale posiada odniesienia do aktualnego piśmiennictwa?

  Yes

  No

• Czy można znaleźć pacjenta z rozpoznaniem/procedurą, wobec którego postępowanie jest zgodne z tym SOP?

  Yes

  No

• Czy postępowanie wobec tego pacjenta było zgodne z SOP?810

  Yes

  No

• Czy prowadzona jest analiza skuteczności wdrożenia SOP?808

  Yes

  No

• Czy pracownik jest w stanie znaleźć jakąś procedurę/instrukcję w intranecie? zo980

  Yes

  No

Analiza nieplanowych rehospitalizacji

• Czy na oddziale prowadzona jest analiza nieplanowanych ponownych hospitalizacji?377

  Yes

  No

• Czy ordynator oddziału zna ten odsetek i potrafi go zinterpretować?876

  Yes

  No

Programy edukacyjne na oddziałach

• Czy na oddziale jest realizowany choć jeden program edukacyjny?826

  Yes

  No

• Czy są opracowane materiały dla pacjentów? 833

  Yes

  No

• Czy materiały dla pacjentów są na stronie www? co827

  Yes

  No

• Czy są materiały wydrukowane dla pacjentów?

  Yes

  No

• Czy informacje o uczestnictwie są w dokumentacji indywidualnej pacjentów?829

  Yes

  No

• Czy jest dokumentacja zbiorcza przeprowadzonej edukacji?831

  Yes

  No

• Czy edukacja jest zakończona oceną posiadanej przez pacjenta wiedzy?835

  Yes

  No

• Czy na ogólnodostępnej stronie Oddziału/Kliniki dostępne są materiały informacyjne, plany oraz terminy spotkań w odniesieniu do prowadzonych programów edukacyjnych?834

  Yes

  No

Dokumentowanie zlecania i podaży leków

• Czy zlecenia lekarskie są czytelne?

  Yes

  No

• Czy realizacja zleceń przez zespół pielęgniarski wpisywana jest na bieżąco?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są zasady podawania leków bez zlecenia lekarskiego (zlecenie pielęgniarskie)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są zasady podawania i dokumentowania podaży leków bez pisemnego zlecenia lekarskiego (reanimacja itp.)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale dokumentowana jest utylizacja leków opioidowych?

  Yes

  No

Zestaw reanimacyjny

• Czy na oddziale jest zestaw reanimacyjny?

  Yes

  No

• Czy zestaw reanimacyjny jest opatrzony listą wymaganego sprzętu i leków, sygnowaną przez anestezjologa?

  Yes

  No

• Czy skład i kompetność zestawu są nadzorowane?844

  Yes

  No

• Ocena kompletności zestawu (leki)

  Yes

  No

• Ocena kompletności zestawu (sprzęt)

  Yes

  No

• Ocena kompletności zestawu (nadzór nad defibrylatorem)

  Yes

  No

• Czy dostęp do sprzętu reanimacyjnego jest ergonomiczny (łatwy do noszenia, przewożenia, łatwy do sprawdzenia czy wszystko jest, łatwy do znalezienia odpowiedniego leku czy sprzętu)?

  Yes

  No

• Czy pracownicy uczestniczyli w szkoleniu BLS?842

  Yes

  No

• Czy personel na oddziale jest w stanie z łatwością zinterpretować codzienne wpisy o dopuszczeniu defibrylatora do użytkowania?

  Yes

  No

• Czy prawidłowo odpowiadają na podstawowe pytania z zakresu BLS?843

  Yes

  No

• Czy przedstawiciele personelu znają telefon reanimacyjny?

  Yes

  No

Systemy przyzywowe

• Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  Yes

  No

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  Yes

  No

• Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  Yes

  No

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

  Yes

  No

Zakażenia na oddziale

• Czy na oddziale znane są trzy najczęstsze zakażenia w kontekście klinicznym (rozpoznania)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znany jest wskaźnik zużycia rękawic jednorazowych?

  Yes

  No

• Czy personel potrafi zinterpretować relacje wskaźnika zużycia rękawic jednorazowych wobec wskaźnika zużycia środków dezynfekcyjnych?

  Yes

  No

• Czy na oddziale przeprowadzana jest walidacja liczby procedur przy pacjencie (podejść do pacjenta)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są patogeny (ogółem) najczęściej wywołujące zakażenia w tym obszarze?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są patogeny najczęściej wywołujace zakażenia wielooporne w tym obszarze?

  Yes

  No

• Czy oddział był w ciągu ostatnich 3 lat wolny od ognisk epidemicznych?

  Yes

  No

• Czy oddział był wolny od powtórzenia ogniska o tej samej drodze transmisji?

  Yes

  No

Sprzątanie

• Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów umieszczenia odpadów medycznych w workach dla odpadów komunalnych?

  Yes

  No

• Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów wmieszczenia odpadów komunalnych w workach dla odpadów medycznych?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące mycia i dezynfekcji łóżek?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące dekontaminacji szafek pacjentów?

  Yes

  No

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

• Czy na oddziale prowadzona jest ocena ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej?(Caprini/Padewska)388

  Yes

  No

• Czy prowadzona jest prawidłowa profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej?389

  Yes

  No

• Czy oceniana jest częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych?850

  Yes

  No

• Czy prowadzona jest analiza powiązana uwzględniająca ocenę ryzyka, podjęte działania profilaktyczno-lecznicze i występujące powikłania zakrzepowo-zatorowe?852

  Yes

  No

• Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych jest udokumentowana?391

  Yes

  No

• Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych prowadzi do udokumentowanych wniosków?848

  Yes

  No

• Czy wnioski z analizy powikłań zakrzepowo-zatorowych doprowadziły do wdrożenia udokumentowanego projektu poprawy jakości?85

  Yes

  No

• Czy ww. projekt poprawy jakości spełnia wymogi metodyczne?

  Yes

  No

Wyniki badań dostępne po zakończeniu hospitalizacji

• Czy na oddziale wykonywane są badania, których wyniki dostępne są po zakończeniu hospitalizacji?

  Yes

  No

• Czy w Sekretariacie oddziału dostępny jest rejestr badań dostępnych po zakończeniu hospitalizacji?

  Yes

  No

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie wpływu wyniku na zmianę rozpoznania i planu leczenia?

  Yes

  No

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie konieczności wezwania pacjenta na wizytę konsultacyjną?

  Yes

  No

• Czy w rejestrze badań są wpisy dokumentujące przebieg komunikacji z pacjentem (telefony skuteczne, nieskuteczne, data. miejsce, osoba wskazana do omówienia zmiany rozpoznania i planu leczenia)?

  Yes

  No

• Czy w dokumentacji indywidualnej pacjenta można wskazać dowody na to, że spotkanie z lekarzem dotyczące zmiany rozpoznania i planu leczenia odbyło się?

  Yes

  No

Identyfikatory i odzież personelu

• Czy personel obecny w trakcie spotkania ma identyfikatory?2113

  Yes

  No

• Czy wszystkie osoby z personelu spotkane na oddziale stosują zasadę "Nic poniżej łokcia"?

  Yes

  No

• Czy personel mijany na korytarzu ma identyfikatory?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu są spójne kolorystycznie w i kontekście wzoru?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu posiadają logo szpitala?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu posiadają informacje pozwalające na identyfikację właściciela/użytkownika?

  Yes

  No

• Czy stroje personelu pozwalają na identyfikację personelu przez pacjentów i osoby postronne?

  Yes

  No

• Czy personel stosuje stroje jednodzienne?

  Yes

  No

• Czy pranie strojów personelu jest zapewnione przez szpital?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są kolory zakazane (wyłączone do użytkowania np. tylko dla bloku operacyjnego)?

  Yes

  No

• Czy oddział jest wolny od zastosowania kolorów zakazanych (wyłączność np. dla bloku operacyjnego)?

  Yes

  No

Identyfikacja leków dla pacjenta

• Czy opracowano sposób identyfikowania leków do podania dla pacjenta (kroplówki, pompy)?

  Yes

  No

• Czy personel zna zasady procedury odnośnie stosowania leków własnych pacjenta?817

  Yes

  No

• Czy na oddziale są aktualnie stosowane leki własne pacjenta?

  Yes

  No

Przetaczanie krwi

• Czy Książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów niezachowania max 30 minut od dostarczenia do podania krwi?789

  Yes

  No

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów braku oceny przebiegu podaży przez lekarza?790

  Yes

  No

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów jednoczasowej podaży krwi dwóm pacjentom przez jedna pielęgniarkę?792

  Yes

  No

• Czy do Banku Krwi zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?794

  Yes

  No

• Czy do systemu niezgodności zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?

  Yes

  No

• Czy są informacje odnośnie godziny opuszczenia Banku Krwi przez donację, a nie tylko dostarczenia donacji na oddział?796

  Yes

  No

• Czy na oddziale oznacza się grupę krwi dwukrotnie? Czy jest prawidłowa praktyka w tym zakresie?

  Yes

  No

• Czy jest procedura określająca zasady dwukrotnego oznaczania grupy krwi?997

  Yes

  No

• Czy jest procedura określająca zasady autotransfuzji?995

  Yes

  No

• Czy jest procedura określająca postępowanie z resztkami poprzetoczeniowymi?2112

  Yes

  No

• Czy na oddziale znajduje się osobna lodówka na resztki poprzetoczeniowe?

  Yes

  No

Dystrybucja posiłków

• Czy prowadzony jest nadzór pielęgniarski na dostarczaniem, dystrybucją i zbieraniem posiłków/naczyń?

  Yes

  No

• Czy pielęgniarki same podają posiłki pacjentom?

  Yes

  No

• Czy personel sprzątający jest całkowicie wyłączony z podawania posiłków pacjentom?836

  Yes

  No

• Czy pacjentom mogącym mieć wybór posiłku oferowane jest menu do wyboru?837

  Yes

  No

• Czy menu do wyboru jest wydrukowane i przedstawione pacjentom?839

  Yes

  No

Systemy przyzywowe

• Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  Yes

  No

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  Yes

  No

• Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  Yes

  No

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

  Yes

  No

Przekazywanie informacji kolejnym zmianom

• Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający zgodność z zasadami obowiązującymi w szpitalu w odniesieniu do przekazywania informacji o pacjentach kolejnym zmianom lekarskim?

  Yes

  No

• Czy dotyczy to także przekazywania informacji dyżurnym spoza oddziału przejmującym dyżur popołudniowy od lekarzy pracujących na oddziale do 15?

  Yes

  No

• Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający przekazywanie informacji o pacjentach kolejnym zmianom pielęgniarskim?

  Yes

  No

Informacje dla pacjenta i jego rodziny

• Czy na oddziale znane są zasady komunikacji z osobami wskazanymi do komunikacji telefonicznej przez pacjenta w razie pogorszenia stanu zdrowia?

  Yes

  No

• Czy pracownik prawidłowo odgrywa scenkę komunikacji (pyta o personalia osoby, z którą rozmawia, pyta ew. o hasło do komunikacji)?

  Yes

  No

• Czy personel zna zasady udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalziacji?

  Yes

  No

• Czy personel zna zasady dokumentowania udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalizacji?

  Yes

  No

Pościel szpitalna itp.

• Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian szpitalnej bielizny pościelowej?

  Yes

  No

• Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość bielizny pościelowej (równa ilości wypisów w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian poduszek i kołder?

  Yes

  No

• Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość poduszek i kołder (równa ilości rotacji wynikających z procedury w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  Yes

  No

• Czy na oddziale stosuje się poduszki i kołdry pokryte powłoką umożliwiającą dezynfekcję?

  Yes

  No

• Czy oceniany jest oddział zabiegowy?

  Yes

  No

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

• Czy oddział korzysta z Poradni Anestezjologicznejw przygotowaniu przedoperacyjnym?

  Yes

  No

• Czy oddział korzysta z prehabilitacji w przygotowaniu przedoperacyjnym?

  Yes

  No

• Czy materiały dla pacjenta opisujące planowany zabieg przekazywane są pacjentami z wyprzedzeniem, a nie w przededniu zabiegu?

  Yes

  No

• Czy operator spotyka się każdorazowo przed operacją z pacjentem i omawia planowany zabieg, możliwe problemy i powikłania, konsekwencje odstąpienia od leczenia i alternatywne opcje terapeutyczne?

  Yes

  No

• Czy, jeżeli operatorem jest lekarz w trakcie szkolenia, to w trakcie spotkania uczestniczy specjalista, który będzie nadzorował zabieg?

  Yes

  No

• Czy spotkanie to jest udokumentowane w dokumentacji pacjenta?

  Yes

  No

• Czy operator osobiście uzyskuje zgodę na zabieg od pacjenta?

  Yes

  No

• Czy na oddziale stosowane są strzygarki do przygotowania pola operacyjnego?

  Yes

  No

• Czy na oddziale stosowana jest Okołooperacyjna Karta Kontrola?

  Yes

  No

• Czy Okołooperacyjna Karta Kontrolna stosowana jest także w odniesieniu do zabiegów wykonywanych poza Blokiem Operacyjnym?

  Yes

  No

• Czy oznaczenie miejsca operowanego dotyczy na oddziale także narządów nieparzystych?

  Yes

  No

• Czy na oddziale stosowana jest część przeooperacyjna Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej?

  Yes

  No

• Czy na oddziale stosowana jest kąpiel pacjenta z wykorzystaniem mydła z dodatkiem antyseptyku?

  Yes

  No

• Czy pacjentowi przed zabiegiem udostępniana jest bielizna jednorazowa?

  Yes

  No

• Czy pacjenci przed zabiegiem mają udostępnione pończochy przeciwzakrzepowe (o ile wystepuje takie wskazanie)?

  Yes

  No

• Czy pończochy przeciwzakrzepowe udostepniane są nieodpłatnie?

  Yes

  No

• Czy oddział dysponuje sprzętem do kompresoterapii przerywanej?

  Yes

  No

• Czy na oddziale oceniany jest czas pomiędzy podaniem profilaktyki p/zakrzepowaje a rozpoczęciem zabiegu operacyjnego?

  Yes

  No

• Czy przedoperacyjna profilaktyka antybiotykowa podawana jest na Bloku Operacyjnym w każdym wypadku?

  Yes

  No

• Czy odstępstwa w antybiotykoterapii szczegółowej uzasadnione są w szczegółowych SOP w oparciu o dane z piśmiennictwa?

  Yes

  No

• Czy na oddziale stosowana jest antybiotykoterapia okołooperacyjna zgodna z Polityką antybiotykową opracowaną w szpitalu?

  Yes

  No

• Czy w przypadkach uzasadnionych farmakokinetyką leków profilaktyka antybiotykowa podawana jest na oddziale?

  Yes

  No

• Czy na oddziale oceniany jest czas pomiędzy podaniem antybiotyku a rozpoczęcie zabiegu operacyjnego?

  Yes

  No

• Czy Ordynator posiada wiedzę w zakresie prawidłowości odnośnie czasu pomiędzy podaniem antybiotyku a rozpoczęciem zabiegu operacyjnego?

  Yes

  No

Postępowanie pooperacyjne

• Czy operator kontaktuje się telefonicznie bezpośrednio po zabiegu z osoba wskazaną przez pacjenta celem przekazania skróconej informacji o przebiegu zabiegu?

  Yes

  No

• Czy na oddziale stosowana jest terapia bólu w oparciu o Kartę Leczenia bólu przygotowana przez anestezjologa?

  Yes

  No

• Czy leczenie bólu na oddziale opiera się o schemat: baza analgetyczna + lek na ból przebijający?

  Yes

  No

• Czy powtórne zastosowanie leku na ból przebijający prowadzi do zmiany bazy analgetycznej?

  Yes

  No

• Czy powtórne zastosowanie leku na ból przebijający prowadzi do zlecenia konsultacji anestezjologicznej/analgetycznej?

  Yes

  No

• Czy konsultacji takich jest więcej niż 5 w tygodniu?

  Yes

  No

• Czy w dokumentacji wypisowej pacjentów operowanych uwzględniane są informacje odnośnie prawidłowej pielęgnacji rany?

  Yes

  No

Wyniki badań dostępne po zakończeniu hospitalizacji

• Czy na oddziale wykonywane są badania, których wyniki dostępne są po zakończeniu hospitalizacji?

  Yes

  No

• Czy w Sekretariacie oddziału dostępny jest rejestr badań dostępnych po zakończeniu hospitalizacji?

  Yes

  No

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie wpływu wyniku na zmianę rozpoznania i planu leczenia?

  Yes

  No

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie konieczności wezwania pacjenta na wizytę konsultacyjną?

  Yes

  No

• Czy w rejestrze badań są wpisy dokumentujące przebieg komunikacji z pacjentem (telefony skuteczne, nieskuteczne, data. miejsce, osoba wskazana do omówienia zmiany rozpoznania i planu leczenia)?

  Yes

  No

• Czy w dokumentacji indywidualnej pacjenta można wskazać dowody na to, że spotkanie z lekarzem dotyczące zmiany rozpoznania i planu leczenia odbyło się?

  Yes

  No

• Czy w Oddziale Ratunkowym funkcjonuje procedura TRIAGE?

  Yes

  No

• Czy w Oddziale Ratunkowym funkcjonuje procedura Re-TRIAGE?

  Yes

  No

• Czy rozmowy z Ratownictwem Medycznym są rejestrowane?

  Yes

  No

• Czy jest rejestracja wideo przebiegu procedur ratunkowych w Shock-Roomie?

  Yes

  No

• Czy analiza ta zakończona jest protokołem i wnioskami?

  Yes

  No

• Czy na Oddziale Ratunkowym analizowane są co najmniej raz w roku przypadki odmowy hospitalizacji?

  Yes

  No

• Czy analizy te są udokumentowane i zakończone wnioskami?

  Yes

  No

• Czy wnioski te posłużyły do powstania projektów poprawy jakości?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu określono osoby, które mogą służyć pomocą w razie hospitalizacji osób obcojęzycznych (min. angielski, rosyjski, niemiecki)?

  Yes

  No

• Czy komunikacja w tych językach jest dostępna także w godzinach dyżurowych i w weekendy?

  Yes

  No

• Czy powyższe zasady pozwalają na komunikację w więcej niż trzech językach podstawowych (angielski, rosyjski, niemiecki)

  Yes

  No

• Czy w szpitalu określono osoby, które służą pomocą w razie potrzeby komunikacji w języku migowym?

  Yes

  No

• Czy komunikacja w języku migowym jest dostępna także w czasie dyżuru i w weekendy?

  Yes

  No

• Czy komunikacja w języku migowym jest dostępna także w czasie dyżuru i w weekendy?

  Yes

  No

• Czy czas oczekiwania na spotkanie z lekarzem dla żadnego pacjenta zielonego przekraczał 240 minut?

  Yes

  No

• Czy na oddziale ratunowym dostępny jest przejrzysty cennik usług dla osób nieubezpieczonych?

  Yes

  No

• Czy opłata za usługi wnoszona jest z góry w odniesieniu do pacjentów nieubezpieczonych nie wymagających interwencji ratujących życie?

  Yes

  No

• Czy na oddziale znane są zasady postępowanie z pacjentem NN?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu określono zasady kwalifikacji do hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Terapii?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu określono zasady postępowania w odniesieniu do pacjentów wymagających respiratoroterapii paliatywnej (bez wskazań do intensywnej terapii)?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu funkcjonuje Komisja ds. Orzekania o Śmierci Mózgu?

  Yes

  No

Znieczulenie

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza problemów zaistniałych w trakcie znieczulenia?

  Yes

  No

Reanimacja

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza skuteczności prowadzonych akcji reanimacyjnych?

  Yes

  No

• Czy liczba defibrylatorów w szpitalu jest co najmniej równa liczbie oddziałów?

  Yes

  No

• Czy odsetek defibrylatorów AED przekracza 50%?

  Yes

  No

• Czy poza miejscami świadczenia usług medycznych (np. administracja, szatnie) dostępne są defibrylatory?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu funkcjonują zespoły wczesnego reagowania (ZWR)?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowany zasady związane z określeniem pacjenta jako niereanimacyjnego (protokół DNR)?

  Yes

  No

Leczenie bólu

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza skuteczności leczenia bólu?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu określono zasady leczenia bólu dla hospitalizacji zabiegowych?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu określono zasady leczenia bólu dla hospitalizacji bez operacji?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu określono zasady leczenia bólu dla hospitalizacji pediatrycznych?

  Yes

  No

• Czy szpital prowadzi nadzór na prawidłowością wdrożenia procedury określającej zasady leczenia bólu?

  Yes

  No

• Komórka strukturalna

  Select Kadry Zesp. ds. Kontroli Zakażeń Służby techniczne, staż pożarna i BHP Laboratorium i służby krwi Apteka Teleinformatyka i IODO Zesp. ds. Żywienia Diagnostyka Obrazowa Archiwum Zesp. ds. Etyki

  • Kadry
  • Zesp. ds. Kontroli Zakażeń
  • Służby techniczne, staż pożarna i BHP
  • Laboratorium i służby krwi
  • Apteka
  • Teleinformatyka i IODO
  • Zesp. ds. Żywienia
  • Diagnostyka Obrazowa
  • Archiwum
  • Zesp. ds. Etyki

• Czy w szpitalu opracowano plan zatrudnienia?zz424

  Yes

  No

• Czy liczba personelu jest odpowiednia do podejmowanych przez szpital zadań?zz425

  Yes

  No

• Czy wszystkie stanowiska pracy mają określone opisy wymagań kompetencyjnych?zz426

  Yes

  No

• Czy w przeprowadzonej wyrywkowej analizie 10 teczek osobowych w Dziale Kadr wszyscy pracownicy posiadali kopię aktualnego prawa do wykonywania zawodu?427

  Yes

  No

• Czy w przeprowadzonej wyrywkowej analizie 10 teczek osobowych w Dziale Kadr wszyscy pracownicy posiadali kopię aktualnych badań okresowych zezwalających na pracę?428

  Yes

  No

• Czy w przeprowadzonej wyrywkowej analizie 10 teczek osobowych w Dziale Kadr wszyscy pracownicy posiadali kopie dokumentów (certyfikaty, zaświadczenia) potwierdzające dodatkowe kwalifikacje wymagane na konkretnym stanowisku?429

  Yes

  No

• Czy w szpitalu jakikolwiek opracowano program adaptacji zawodowej?zz430

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano program adaptacji zawodowej dla lekarzy?zz431

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano program adaptacji zawodowej dla pielęgniarek?zz432

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano program adaptacji zawodowej dla lekarzy-kontraktowców?zz433

  Yes

  No

• Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z poprawą jakości i akredytacją?zz434

  Yes

  No

• Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z misją szpitala i zakresem działalności szpitala?zz435

  Yes

  No

• Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z zachowaniami etycznymi (w tym relacje z firmami farmaceutycznymi oraz kwestie prezentów/podziękowań)?zz436

  Yes

  No

• Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z kontrolą zakażeń?zz437

  Yes

  No

• Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z oceną pracowniczą?zz438

  Yes

  No

• Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono znajomość procedury postępowania w razie zdarzeń masowych, mnogich i katastrof?zz439

  Yes

  No

• Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono znajomość procedury postępowania w razie wystąpienia zdarzeń niepożądanych?zz439

  Yes

  No

• Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono znajomość SOP wobec pacjentów z NZK?zz440

  Yes

  No

• Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z ochroną i bezpieczeństwem osobistym?zz441

  Yes

  No

• Czy programy adaptacji zawodowej są zakończone oceną?zz442

  Yes

  No

• Czy w przeprowadzonej wyrywkowej analizie 10 teczek osobowych w Dziale Kadr wszyscy pracownicy nowo zatrudnieni mieli udokumentowane odbycie programu adaptacyjnego z oceną?zz443

  Yes

  No

• Czy szpital gromadzi i ocenia corocznie zapotrzebowanie na szkolenia przekazywane przez oddziały?zz444

  Yes

  No

• Czy szpital przygotowuje plan szkoleń ogólnozakładowych?445

  Yes

  No

• Czy w planie szkoleń szpital prowadzi szkolenia uwzględniające tematykę jakości dla kierowników oddziałów/zakładów?zz446

  Yes

  No

• Czy szpital zna konkretne koszty jakie poniósł w związku ze szkoleniami w ubiegłym roku rozliczeniowym (można uwzględnić także koszty absencji pacjentów delegowanych czy koszty poniesione przez partnerów biznesowych np. ubezpieczyciela)?447

  Yes

  No

• Czy szpital posiada aktualne zapisy (listy obecności) z realizowanych szkoleń? 448

  Yes

  No

• Czy w szpitalu istnieje procedura opisująca zasady okresowej oceny aktywności zawodowej pracowników?zz449

  Yes

  No

• Czy ocena aktywności zawodowej dokonywana jest co najmniej raz na dwa lata?zz450

  Yes

  No

• Czy ta procedura dotyczy także personelu kontraktowego?zz451

  Yes

  No

• Czy ocena personelu ma wymiar analizy 360 stopni?zz452

  Yes

  No

• Czy ocena ta uwzględnia także ilość zdobytych punktów edukacyjnych?zz453

  Yes

  No

• Czy w przeprowadzonej wyrywkowej analizie 10 teczek osobowych w Dziale Kadr wszyscy pracownicy potwierdzenie przeprowadzonej okresowej oceny pracowniczej?zz454

  Yes

  No

• Czy wszystkie stanowiska w szpitalu mają określone zakresy obowiązków?455

  Yes

  No

• Czy w szpitalu określono zasady zastępstw na wypadek niespodziewanych absencji? zz456

  Yes

  No

• Czy w szpitalu prowadzona jest ocena satysfakcji pracowniczej?457

  Yes

  No

• Czy ocena satysfakcji pracowniczej prowadzona jest co najmniej raz co roku?458

  Yes

  No

• Czy ocena satysfakcji pracowników zakończona jest udokumentowaną analizą?zz459

  Yes

  No

• Czy analiza ta prowadzi do udokumentowanych wniosków?zz460

  Yes

  No

• Czy wnioski te zostały przedstawione na Zesp. ds. Jakości, co potwierdzają protokoły ze spotkań tego Zespołu?zz461

  Yes

  No

• Czy wnioski te doprowadziły do jakichś działań, np. pod postacią udokumentowanych projektów poprawy jakości?zz462

  Yes

  No

• 74. Czy w szpitalu funkcjonuje zespół do spraw kontroli zakażeń?

  Yes

  No

• Czy Zespół ds Kontroli zakażeń (ZDKZ) spotyka się co najmniej raz w miesiącu?

  Yes

  No

• Czy spotkania ZDKZ są udokumentowane?

  Yes

  No

• Poprosić o protokoły.

• 84. Czy w ZDKZ jest lekarz epidemiolog?

  Yes

  No

• 85. Czy liczba pielęgniarek epidemiologicznych jest w szpitalu wystarczająca?

  Yes

  No

• Ustawa z dnia 5 grudnia o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Dz. U. nr 234, poz. 1570 Art.15.1 wskazuje kto winien wchodzić w skład zespołu kontroli zakażeń, w punkt 2 wymienił ustawodawca pielęgniarkę jako Specjalistę ds. epidemiologii lub higieny i epidemiologii, w liczbie nie mniejszej niż 1 na 200 łóżek szpitalnych.

• 86. Czy Komitet ds. Kontroli zakażeń (KDKZ) spotyka się co najmniej raz na 6 m-cy?

  Yes

  No

• 87. Czy w składzie KDKZ są reprezentanci wszystkich oddziałów?

  Yes

  No

• Czy każdy oddział delegował do komunikacji z Zesp. ds. KZ co najmnije jedną pielęgniarkę łącznikową?

  Yes

  No

• Czy każdy oddział delegował do komunikacji z Zesp. ds. KZ co najmniej jednego lekarza łącznikowego?

  Yes

  No

• 90. Czy na działanie Zesp. ds Kontroli Zakażeń została wyasygnowana konkretna kwota?

  Yes

  No

• 91. Czy kwota ta przekracza 30.000 PLN/100 łóżek/rok?

  Yes

  No

Profilaktyka zakażeń

• 92. Czy w szpitalu opracowano procedurę określającą kiedy i jak należy dbać o higienę rąk?

  Yes

  No

• 93. Czy w szpitalu opisane są konkretne instrukcje opisujące technikę dezynfekcji rąk?

  Yes

  No

• 94. Czy w procedurze dotyczącej higieny rąk znajduje się odwołanie do zasady 5 momentów WHO?

  Yes

  No

• 95. Czy w szpitalu jest procedura określająca potrzebę przedoperacyjnej kąpieli/prysznica dla pacjentów?

  Yes

  No

• 96. Czy w szpitalu funkcjonuje karta kontrolna/checklista, w której oznacza się odbycie przed pacjenta przed operacją kąpieli/prysznica?

  Yes

  No

• 97. Czy w szpitalu istnieje procedura, która wskazuje na potrzebę zastosowanie 2%maści donosowej z mupirocyną, samo lub w połączeniu z myciem ciała roztworem chlorheksydyny, u pacjentów przed kardiochirurgicznym lub ortopedycznym zabiegiem operacyjnym, w przypadku nosicielstwa S. aureus stwierdzonego w wymazie z nosa?

  Yes

  No

• 98. Czy procedura ta dotyczy także innych zabiegów operacyjnych u pacjentów z nosicielstwem S. aureus stwierdzonym w wymazie z nosa?

  Yes

  No

• 99. Czy w szpitalu prowadzi się zajęcia edukacyjne w zakresie prawidłowego mycia i dezynfekcji rąk?

  Yes

  No

• 100. Czy szkoleniem w zakresie higieny rąk objęte są wszystkie osoby zatrudnione w szpitalu, a mające kontakt z pacjentem?

  Yes

  No

• 101. Czy szkoleniem w zakresie higieny rąk objęty jest także kapelan szpitalny/zespół kapelanów szpitalnych?

  Yes

  No

• 102. Czy szkoleniem w zakresie higieny rąk objęty jest także psycholog/zespół psychologów szpitalnych?

  Yes

  No

• 103. Czy szkoleniem w zakresie higieny rąk objęty jest także zespół podwykonawców (np. w zakresie żywienia, sprzątania)?

  Yes

  No

• 104. Czy szpital posiada dowody na to, że szkolenie w zakresie higieny rąk odbywa się corocznie wobec wszystkich grup zawodowych i osób/firm współpracujących?

  Yes

  No

• 105. Czy w ramach nadzoru nad prawidłowym stosowaniem zasad higieny rąk stosuje się ocenę przez obserwatorów (np. kapelana)?

  Yes

  No

• 106. Czy w ramach nadzoru nad prawidłowym stosowaniem zasad higieny rąk stosuje się ocenę z zastosowaniem wideomonitoringu?

  Yes

  No

• 107. Czy w szpitalu kontroluje się zużycie środków dezynfekcyjnych na oddziałach?

  Yes

  No

• 108. Czy w szpitalu znajdują się podajniki ze środkami dezynfekcyjnymi do dezynfekcji rąk także w przestrzeniach wspólnych (korytarze, poczekalnie)?

  Yes

  No

• 110. Czy w szpitalu stosuje się przelicznik zużycia mililitrów środka dezynfekcyjnego na tzw. podejście do pacjenta?

  Yes

  No

• 111. Czy w szpitalu przedstawia się ranking oddziałów pod względem zużycia środków dezynfekcyjnych?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu przeprowadzono walidację liczby procedur wykonywanych przy pacjencie na poszczególnych oddziałach lub grupach oddziałów?

  Yes

  No

Ocena zakażeń

• 114. Czy w szpitalu funkcjonuje plan higieny?

  Yes

  No

• 115. Czy w planie higieny zidentyfikowano przestrzenie o zwiększonej wadze prowadzonej higieny (klasy czystości)?

  Yes

  No

• 116. Czy obszary o wyższej klasie czystości posiadają zintensyfikowane narzędzia do nadzoru nad prawidłowością sprzątania i dekontaminacji?

  Yes

  No

• 117. Czy w szpitalu opracowano procedury/instukcje pozwalające w sposób przejrzysty przygotowywać środki dezynfekcyjne o odpowiednim stężeniu?

  Yes

  No

• 118. Czy w szpitalu opracowano zasady dotyczące kontroli wewnętrznych (nadzoru) sprzątania?

  Yes

  No

• 119. Czy kontrole wewnętrzne sprzątania (nadzór nad sprzątaniem) odbywają się codziennie?

  Yes

  No

• 120. Czy kontrole wewnętrzne sprzątania (nadzór nad sprzątaniem) odbywają się częściej niż codziennie?

  Yes

  No

• 121. Czy w szpitalu prowadzone jest udokumentowane podsumowanie przeprowadzonych kontroli wewnętrznych czystości?

  Yes

  No

• 122. Czy podsumowanie kontroli wewnętrznych sprzątania prowadzi do konkretnych i udokumentowanych wniosków?

  Yes

  No

• Czy wnioski te prowadza do powstawania Projektów Poprawy Jakości?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano zasady dotyczące mycia i dezynfekcji łóżek?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu funkcjonuje osobne pomieszczenie/a służące jako myjnia łóżek?

  Yes

  No

• Czy szpital prowadzi walidację skuteczności przeprowadzanego procesu mycia i dezynfekcji łóżek?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowana zasady dotyczące dekontaminacji szafek pacjentów?

  Yes

  No

• 88. Czy w szpitalu opracowano procedura określającą postępowanie w razie potrzeby stosowania środków ochrony osobistej?

  Yes

  No

• 89. Czy zidentyfikowano w procedurze stosowania środków ochrony osobistej sytuacje w których ochrona osobista jest wymagana, a w których zalecana?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu operacowano zasady dezynfekcji endoskopów?

  Yes

  No

• Czy liczba izolatek (ze śluzą ubraniową z umywalką, węzłem sanitarnym i wymuszonym obiegiem powietrza) w szpitalu wynosi co najmniej 1% liczby łóżek?

  Yes

  No

• Czy liczba separatek z opcją izolowania (z wałasnym węzłem sanitarnym) jest co najmniej równa ilości oddziałow w szpitalu?

  Yes

  No

• Czy każdy oddział posiada separatkę z opcją izolowania (własny węzeł sanitarny)?

  Yes

  No

• 657. Czy w szpitalu opracowano procedurę szkolenia/pouczania osób odwiedzających odnośnie zasad związanych z separacją osób objętych izolacją kontaktową?

  Yes

  No

• 660. Czy w szpitalu jest 100% osób zaszczepionych przeciw WZW typ B?

  Yes

  No

• 661. Czy w szpitalu ocenia się poziom przeciwciał przeciw WZW typ B w ramach badań okresowych, np. co 5 lat?

  Yes

  No

• 980. Czy w szpitalu identyfikuje się osoby nieodpowiadające na szczepienie p/WZW?

  Yes

  No

• 662. Czy w szpitalu oferowane jest szczepienie przeciw grypie?

  Yes

  No

• 663. Czy w szpitalu odsetek zaszczepionych przeciw grypie przekracza 5% personelu?

  Yes

  No

• 663. Czy w szpitalu odsetek zaszczepionych przeciw grypie przekracza 80% personelu?

  Yes

  No

• 664. Czy w szpitalu oblicza prowadzi się ocenę korelacji pomiędzy absencją w okresie grypowym a stopniem wyszczepienia na poszczególnych oddziałach?

  Yes

  No

• 665. Czy w szpitalu istnieje polityka obowiązkowych szczepień przeciwko grypie na oddziałach, gdzie znajdują się pacjenci w immunosupresji (transplantologia, hematologia, onkologia)?

  Yes

  No

• 979. Czy szpital oferuje szczepienia przeciw odrze dla osób z personelu starszych niż urodzeni w 1973?

  Yes

  No

• 75. Czy w szpitalu opracowano procedurę określającą częstotliwość prania poduszek, kocy i kołder?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu prowadzono działania w odpowiedzi na ognisko epidemiczne?

  Yes

  No

• Czy w wyniku postępowania epidemiologicznego zidentyfikowano błędne zasady postępowania, które potencjalnie doprowadziły do zaistnienia ogniska?

  Yes

  No

• Czy w wyniku postępowania epidemiologicznego powstał choć jeden projekt poprawy jakości, którego celem było uniknięcie ponownego zaistnienia ogniska o tej samej drodze transmisji?

  Yes

  No

• Czy szpital był wolny od powtórnego ogniska epidemicznego na tym samym oddziale z uwzględnieniem tego samego patogenu?

  Yes

  No

• 666. Czy w szpitalu opracowano procedurę postępowania w razie ekspozycji zawodowej?

  Yes

  No

• 667. Czy w procedurze postępowania w razie ekspozycji zawodowej wskazane jest możliwe zastępstwo, jeśli dojdzie do ekspozycji w czasie dyżuru pełnionego przez pojedynczą osobę?

  Yes

  No

• 668. Czy w procedurze postępowania w razie ekspozycji zawodowej określono postępowanie wobec pacjenta, który odmawia badania na obecność wirusa HIV?

  Yes

  No

• 76. Czy w szpitalu opracowano procedury określające zasady walidacji danych odnośnie zgłaszalności zakażeń z oddziałów?

  Yes

  No

• 78. Czy w procesie walidacyjnym wykorzystywane są dane z laboratorium mikrobiologicznego?

  Yes

  No

• 79. Czy w procesie walidacyjnym wykorzystywane są dane pozyskiwane na bieżąco z Oddziałów, na przykład pacjenci gorączkujący, pacjenci z biegunką?

  Yes

  No

• 80. Czy w procesie walidacyjnym wykorzystywane są dane pozyskiwane z laboratorium na przykład leukocytoza, prokalcytonina lub CRP?

  Yes

  No

• 81. Czy w procesie walidacji wykorzystywane są dane pozyskiwane z ambulatorium izby przyjęć lub poradni (wizyty kontrolne, nieplanowane wizyty w wyniku powikłań)?

  Yes

  No

• 124. Czy szpital uczestniczy w Narodowym Programie Ochrony Antybiotyków?

  Yes

  No

• Czy odstępstwa w antybiotykoterapii szczegółowej uzasadnione są w odpowiednich SOP i poparte dowodami z piśmiennictwa?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu prowadzona w okresie ostatnich 3 lat była ocena PPS?

  Yes

  No

• Czy ocena PPS przeprowadzana jest co najmniej raz w roku w całym szpitalu?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu istnieje procedura opisująca funkcjonujący system gromadzenia i przetwarzania informacji?

  Yes

  No

• Czy w tej procedurze wyszczególniono charakterystykę gromadzonych baz danych ?

  Yes

  No

• Czy dla każdej z powyższych baz wskazano na uzasadnienie dla jej powstania?

  Yes

  No

• Czy w procedurze określono sposób przechowywania danych?

  Yes

  No

• Czy w procedurze określono czas przechowywania różnych typów danych/dokumentów?

  Yes

  No

• Czy w procedurze określono formy zabezpieczeń w odniesieniu do poszczególnych typów danych oraz ich nośników?

  Yes

  No

• Czy w procedurze określono zasady udostępniania danych osobom z wewnątrz szpitala (zasady określania zakresu dostępu)?

  Yes

  No

• Czy w procedurze określono czasu maksymalnego udostępnienia dokumentacji w wersji papierowej?

  Yes

  No

• Czy w procedurze określono zasady reakcji na przekroczenie maksymalnego czasu udostępnienia dokumentacji w wersji papierowej?

  Yes

  No

• Czy w procedurze wskazano maksymalny czas opóźnienia przekazania dokumentacji medycznej pacjenta, który zakończył leczenie z oddziału do archiwum?

  Yes

  No

• Czy w organizacji opracowano procedurę związaną z przekazywaniem informacji mediom odnośnie osób hospitalizowanych?

  Yes

  No

• Czy w organizacji opracowano procedurę związaną z wystąpieniami medialnymi pracowników szpitala w odniesieniu do spraw innych aniżeli informacje odnośnie osób hospitalizowanych?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu jest stanowisko osoby odpowiedzialne za bezpieczeństwo informatyczne?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu jest stanowisko osoby odpowiedzialnej za ochronę danych osobowych?

  Yes

  No

• Czy szpital umożliwił dostęp do sieci www dla pacjentów hospitalizowanych chociażby w formie jednego punktu dostępowego?

  Yes

  No

• Czy informacja o tym dostępie uwzględniona jest w regulaminie oddziału?

  Yes

  No

• Czy informacja o tym dostępie uwidoczniona jest na oddziale (np. na tablicy informacyjnej)?

  Yes

  No

• Czy informacja o tym dostępie umieszczona jest na stronie internetowej szpitala?

  Yes

  No

• Czy szpital określił obszary, w których dostęp do sieci www jest ograniczony?

  Yes

  No

• Czy szpital określił przyczyny, dla których dostęp do sieci www jest ograniczony w wybranych obszarach?

  Yes

  No

• Czy szpital umożliwił dostęp do płatnych baz danych medycznych (artykuły) dla swojego personelu w co najmniej jednym miejscu dostępowym?

  Yes

  No

• Czy miejsc dostępowych do tych baz danych medycznych jest więcej niż jedno?

  Yes

  No

• Czy szpital opracował procedurę uzyskiwania dostępu do płatnych publikacji pełnotekstowych na wniosek pracownika?

  Yes

  No

• Czy szpital monitoruje wykorzystanie dostępów do płatnych baz danych medycznych (artykułów)?

  Yes

  No

• Czy szpital uczestniczy w rejestrach specjalistycznych?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu istnieje procedura postępowania w razie sytuacji krytycznej, która uniemożliwia dostęp i tworzenie dokumentacji medycznej (awaria systemu komputerowego, awaria prądu)?

  Yes

  No

• Czy szpital opracował zasady postępowania w odniesieniu do zarchiwizowanej dokumentacji medycznej? Dotyczy wymaganego nadzoru nad warunkami przechowywania oraz reakcji na poziomu alarmowe i przekroczenia warunków przechowywania.

  Yes

  No

• Czy procedura ta dostępna jest w miejscu przechowywania dokumentacji medycznej (w archiwum)?

  Yes

  No

• Czy dostęp do archiwalnej dokumentacji medycznej wymaga zaangażowania archiwisty?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu stosowany jest system elektroniczny dla potrzeb dokumentacji medycznej?

  Yes

  No

• Czy system elektroniczny zabezpieczony jest hasłem i indywidualnym loginem?

  Yes

  No

• Czy zapisy elektroniczne uwidaczniają zmiany wraz z ich pierwotną wersją i datą dokonania zmiany?

  Yes

  No

• Czy system komputerowy gromadzi dane medyczne dłużej niż 10 lat?

  Yes

  No

• Czy dostęp do archiwalnej dokumentacji medycznej jest natychmiastowy (np. przez system komputerowy)?

  Yes

  No

• Czy dane medyczne pacjentów są w 100% zdigitalizowane?

  Yes

  No

• Czy zakres dostępu do systemu elektronicznego jest różny dla różnych grup zawodowych np. lekarz, pielęgniarka?

  Yes

  No

• Czy każdy wpis w systemie elektronicznym jest autoryzowany imieniem i nazwiskiem, numerem prawa wykonywania zawodu oraz datą i godziną wykonania wpisu?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano procedurę określającą zasady ochrony danych gromadzonych sposób elektroniczny poprzez back-upowanie, rozdzielenie serwerów itp.?

  Yes

  No

• Czy kopie zapasowe tworzone są regularnie i nie rzadziej niż co 72 godziny?

  Yes

  No

• Czy kopie zapasowe przechowywane są oddzielnie w bezpiecznym miejscu, do którego dostęp jest ograniczony?

  Yes

  No

• Czy sieć intranetowa szpitala jest oddzielona od sieci ogólnodostępnej?

  Yes

  No

• Czy szpital udziela dostępu VPN dla wybranych pracowników szpitala innych niż informatycy (np. zarząd)?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu istnieje procedura opisująca postępowanie z pacjentem, u którego planowane jest wykonanie badania obrazowego?

  Yes

  No

• Czy dostępne są materiały (np. ulotki) dla pacjentów opisujące przygotowanie do badań obrazowych?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu jest więcej niż 5 różnych zestawów materiałów dla pacjenta opisujących przygotowanie do różnych rodzajów badań obrazowych?

  Yes

  No

• Czy w pracowni/zakładzie radiologii dostępne są środki ochrony osobistej (przeciw promieniowaniu) dla pacjentów, u których wykonywane są badania obrazowe?

  Yes

  No

• Czy na oddziałach dostępne są środki ochrony pacjentów przed promieniowaniem (mobilne, statyczne) - w odniesieniu do badań przyłóżkowych?

  Yes

  No

• Czy na bloku operacyjnym dostępne są środki ochrony pacjentów przed promieniowaniem?

  Yes

  No

• Czy w pracowniach radiologii inwazyjnej/kardiologii inwazyjnej dostępne są środki ochrony pacjentów przed promieniowaniem?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu zatrudniony jest Inspektor Ochrony Radiologicznej?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowany jest harmonogram testów jakości dla każdego z urządzeń emitujących promieniowanie jonizujące?

  Yes

  No

• Czy harmonogram ten jest realizowany o czym świadczą zapisy z testów jakości?

  Yes

  No

• Czy w pracowni/zakładzie radiologii dostępne są środki ochrony osobistej (przeciw promieniowaniu) dla personelu (fartuchy, okulary, rękawice i kołnierze)?

  Yes

  No

• Czy na oddziałach dostępne są środki ochrony personelu przed promieniowaniem (mobilne, statyczne) - w odniesieniu do badań przyłóżkowych?

  Yes

  No

• Czy na bloku operacyjnym dostępne są środki ochrony personelu przed promieniowaniem?

  Yes

  No

• Czy w pracowniach radiologii inwazyjnej/kardiologii inwazyjnej dostępne są środki ochrony personelu przed promieniowaniem?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu jest możliwość pozyskania bardziej zaawansowanych metod ochrony radiologicznej (np. rękawice jednorazowe ołowiowe)?

  Yes

  No

• Czy zaawansowane metody ochrony radiologicznej są stosowane w odpowiedzi na analizę wyników dozymetrycznych?

  Yes

  No

• Czy personel pracujący w promieniowaniu jonizującym stosuje indywidualne dozymetry?

  Yes

  No

• Czy szpital monitoruje poziomy narażenia na promieniowanie jonizujące zliczone przez indywidualne dozymetry?

  Yes

  No

• Czy szpital reaguje na wyniki zagrażające lub przekroczenia wynikające ze pomiarów dozymetrycznych?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu wykonywana jest analiza badań powtórzonych z częstotliwością co najmniej raz na kwartał?

  Yes

  No

• Czy analiza badań powtórzonych obejmuje także badania, których powtórzenie wynikało z nieprawidłowego lub nieprecyzyjnego skierowania?

  Yes

  No

• Czy analiza badań powtórzonych obejmuje także badania, których powtórzenie wynikało z błędu technicznego po stronie realizatora badania (technika)?

  Yes

  No

• Czy analiza badań powtórzonych obejmuje także badania, których powtórzenie wynikało z wątpliwości interpretacyjnych po stronie osoby opisującej badanie (radiologa)?

  Yes

  No

• Czy analiza jest dokumentowana?

  Yes

  No

• Czy analiza jest zakończona udokumentowanymi wnioskami?

  Yes

  No

• Czy wyniki analizy badań powtórzonych są przedstawiane Zesp. ds. Jakości (co ma odzwierciedlenie w protokołach ze spotkań zespołu)?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu wykonywane są konsultacje (kominki) radiologiczno-kliniczne?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu wykonywane są konsultacje radiologiczno-kliniczne we wszystkich specjalizacjach?

  Yes

  No

• Czy konsultacje radiologiczno-kliniczne są udokumentowane (dokumentacja zbiorcza przebiegu spotkania)?

  Yes

  No

• Czy fakt prezentacji przypadku oraz wnioski z konsultacji radiologiczno-kliniczne są umieszczone w dokumentacji indywidualnej pacjenta?

  Yes

  No

• Czy konsultacje radiologiczno-kliniczne odbywają się według uprzednio przygotowanego planu?

  Yes

  No

• Czy w trakcie konsultacji radiologiczno-kliniczne prezentowani są też pacjenci z innych szpitali?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu wykonywane są konsultacje radiologiczno-kliniczno-patomorfologiczne (preparaty pooperacyjne, sekcje zwłok)?

  Yes

  No

• Czy szpital współpracuje w sposób sformalizowany (umowa) z ośrodkiem referencyjnym w zakresie konsultacji radiologicznych trudnych przypadków?

  Yes

  No

• Czy w szpital jest w 100% wolny od uchybień budowlanych?537

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano plan likwidacji uchybień budowlanych?538

  Yes

  No

• Czy plan likwidacji uchybień budowlanych jest aktualizowany co najmniej co rok uwzględniając podjęte działania? 539

  Yes

  No

• Czy infrastruktura szpitala jest dostosowana do potrzeb osób niepełnosprawnych?540

  Yes

  No

• Czy w szpitalu umożliwiono osobom niepełnosprawnym osobisty kontakt z dyrekcją celem złożenia skargi bądź wniosku?541

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano udokumentowaną procedurę opisującą działania mające na celu przeciwdziałanie wypadkom?

  Yes

  No

• Czy w wyniku oceny bezpośredniej można potwierdzić że ta procedura została wdrożona w całym szpitalu?543

  Yes

  No

• Czy ta procedura jest aktualizowana co najmniej co 2 lata?544

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano procedurę postępowania i przechowywania materiałów niebezpiecznych?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu zdefiniowano w formie pisemnej możliwe do wystąpienia sytuacje nadzwyczajne?549

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano procedurę określającą postępowanie w razie wystąpienia sytuacji nadzwyczajnych?550

  Yes

  No

• Czy procedura postępowania w razie sytuacji nadzwyczajnych została opracowana i uzgodniona ze służbami takimi jak policja i straż pożarna ?551

  Yes

  No

• Czy te uzgodnienia zostały udokumentowane?552

  Yes

  No

• Czy ćwiczebna ewakuacja jest przeprowadzona co najmniej raz w roku?553

  Yes

  No

• Czy wyniki ćwiczebnej ewakuacji są poddawane analizie i prowadzą do udokumentowanych wniosków?554

  Yes

  No

• Czy symulacja zdarzenia masowego lub katastrofy przeprowadzana jest co najmniej raz w roku?555

  Yes

  No

• Czy wyniki symulacji zdarzenia masowego lub katastrofy są poddawane analizie i prowadzą do udokumentowanych wniosków?556

  Yes

  No

• Czy szpital spełnia wymogi przeciwpożarowe?557

  Yes

  No

• Czy szpital posiada zabezpieczenie awaryjne w energię elektryczną?558

  Yes

  No

• Czy znane jest maksymalne zapotrzebowanie na energię elektryczną szpitala i ile wynosi?

  Yes

  No

• Czy zabezpieczenie awaryjne w energię elektryczną stanowi co najmniej 30% zapotrzebowania?

  Yes

  No

• Czy szpital posiada zabezpieczenie awaryjne w wodę (co najmniej dwa osobne źródła wody - wymagana jest własna studnia)?559

  Yes

  No

• Czy znane jest dobowe zapotrzebowanie szpitala na wodę?

  Yes

  No

• Czy awaryjne źródło wody wystarcza na co najmniej 12 godzin funkcjonowania szpitala?559b

  Yes

  No

• Czy szpital posiada zabezpieczenie awaryjne w gazy medyczne?560

  Yes

  No

• Czy systemy awaryjnego zabezpieczenia w energię elektryczną są regularnie sprawdzane (co najmniej co 6 tygodni)?

  Yes

  No

• Czy sprawdzenia te są udokumentowane?

  Yes

  No

• Czy szpital opracował plan regularnego zabezpieczenia i konserwacji urządzeń medycznych? 563

  Yes

  No

• Czy urządzenia medyczne są konserwowane zgodnie z zaplanowanym harmonogramem? Czy proces ten jest udokumentowany? 564

  Yes

  No

• Czy personel szpitala jest przeszkolony w użytkowaniu urządzeń medycznych w ramach wsparcia przez firmy dostarczające sprzęt?

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano procedurę określającą zasady segregacji, transportowania, przechowywania i utylizacji odpadów?

  Yes

  No

• Czy szpital posiada umowę na utylizację odpadów która gwarantuje, że zasady utylizacji są zgodne z wymogami prawa polskiego?

  Yes

  No

• Czy system organizacji przestrzennej (mapy, kierunkowskazy) jest przejrzysty i pozwala osobie postronnej z łatwością trafić do poszukiwanego miejsca?576

  Yes

  No

• Czy szpital posiada system organizacji przestrzennej z wykorzystaniem technologii mobilnych i technologii lokalizacji?557

  Yes

  No

• Czy dojście i dojazd do izby przyjęć lub szpitalnego oddziału ratunkowego są przejrzyste i łatwe do interpretacji dla osoby postronnej?

  Yes

  No

• Czy wyroby medyczne są serwisowane zgodnie z zaleceniami producenta i czy szpital posiada na tą udokumentowane dowody (Dokumentacja serwisowa)?

  Yes

  No

• Czy plan działań dotyczący zmniejszenia ryzyka wypadków dotyczy tak personelu, jak pacjentów i osób odwiedzających szpital?4014

  Yes

  No

• Czy instrukcje szczegółowe dotyczące postępowania w razie skażenia tymi substancjami są łatwo dostępne w miejscach (np. wywieszone) ich składowania lub użytkowania?4015

  Yes

  No

• Czy liczba zdefiniowanych sytuacji nadzwyczajnych, dla których opracowano plan działań jest równa 5 lub więcej?4016

  Yes

  No

• Czy laboratorium przygotowało zestawienie badań lub grup badań, w którym jasno określono zasady pobierania (warunki, które dotyczą przygotowania pacjenta - np. na czczo, warunki które dotyczą probówek - np. kolorystyka), przechowywania (np. warunki i czas przechowywania na oddziale przed przekazaniem do laboratorium) oraz transportu (np. maksymalny czas transportu, warunki termiczne transportu)?185

  Yes

  No

• Czy laboratorium określiło procedurę wewnętrzną, która opisuje warunki przyjmowania materiału (pora, oznaczenia, określenie jakości przekazanego materiału)?186

  Yes

  No

• Czy laboratorium opracowało procedurę wewnętrzną opisującą zasady przechowywania materiału przed wykonaniem oznaczeń?187

  Yes

  No

• Czy laboratorium prowadzi ocenę błędów przedlaboratoryjnych?188

  Yes

  No

• Czy wyniki analizy błędów przedlaboratoryjnych są udokumentowane?189

  Yes

  No

• Czy wyniki analizy błędów przedlaboratoryjnych zostały przekazane do wiadomości oddziałów?190

  Yes

  No

• Czy laboratorium opracowało listę wykonywanych badań laboratoryjnych?195

  Yes

  No

• Czy lista wykonywanych badań laboratoryjnych obejmuje ewentualne ograniczenia w dostępności do nich w trybie pilnym?196

  Yes

  No

• Czy lista wykonywanych badań wskazuje na badania, które wymagają dłuższego czasu oczekiwania niż 12 godzin?197

  Yes

  No

• Czy lista wykonywanych badań posiada wartości referencyjne?198

  Yes

  No

• Czy wartości referencyjne wykonywanych badań są aktualizowane w razie zmiany metodologii oznaczania?199

  Yes

  No

• Czy w laboratorium prowadzona jest wewnętrzna kontrola poprawności oznaczeń w odniesieniu do wszystkich wykonywanych badań?200

  Yes

  No

• Czy w laboratorium opracowano procedurę określającą częstość wykonywania kontroli poprawności oznaczeń w odniesieniu do wszystkich wykonywanych badań?201

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano procedurę kontroli poprawności oznaczeń wykonywanych przez aparaty parametrów krytycznych w miejscach ich wykorzystywania (oddział ratunkowy, blok operacyjny, oddział intensywnej terapii itd.)?203

  Yes

  No

• Czy w szpitalu opracowano procedurę kontroli poprawności oznaczeń wykonywanych przez aparaty mobilnych (np. glukometry)?204

  Yes

  No

• Czy w procedurach tych wskazano na zasady postępowania w razie uzyskania negatywnych wyników kontroli poprawności oznaczeń?205

  Yes

  No

• Czy laboratorium uczestniczy w zewnętrznym programie kontroli oznaczeń?206

  Yes

  No

• Czy udział laboratorium w zewnętrznych programach kontroli oznaczeń udokumentowany jest odpowiednimi aktualnymi certyfikatami?207

  Yes

  No

• Czy wszystkie wykonywane oznaczenia są objęte zewnętrznym programem kontroli oznaczeń?208

  Yes

  No

• Czy laboratorium opracowało listę wyników alarmowych, które wymagają natychmiastowego powiadomienia oddziału?209

  Yes

  No

• Czy laboratorium opracowało procedurę powiadamiania oddziałów o uzyskaniu wyniku stanowiącego wartość alarmową?210

  Yes

  No

• Czy w procedurze tej wskazano na metody dokumentowania przekazania tych informacji?211

  Yes

  No

• Czy w laboratorium dostępne są dowody przekazania takich informacji na oddziały w okresie ostatniego roku?212

  Yes

  No

• Czy w procedurze dotyczącej powiadamiania w razie wystąpienia wyników alarmowych wskazano na przyczyny potencjalnych artefaktów pomiarowych i metody ich weryfikacji?213

  Yes

  No

• Czy szpital zleca badania do zewnętrznych laboratoriów?

  Yes

  No

• Czy laboratorium szpitalne ma wiedzę, że takie zlecenie zaistniało?217

  Yes

  No

• Czy laboratorium prowadzi nadzór nad jakością przeprowadzanych badań w innym ośrodku poprzez co najmniej ocenę posiadanych przez podwykonawcę certyfikatów jakości?218

  Yes

  No

• Czy laboratorium prowadzi nadzór nad jakością przeprowadzanych badań w innym ośrodku poprzez wizyty oceniające u podwykonawcy uwzględniające monitorowanie procesów wpływających na wiarygodność badań?219

  Yes

  No

• Czy wizyty te są udokumentowane?220

  Yes

  No

• Czy przekazywane przez laboratorium na oddziały wyniki są datowane?221

  Yes

  No

• Czy przekazywane przez laboratorium na oddziały wyniki są autoryzowane?222

  Yes

  No

• Czy przekazywane przez laboratorium na oddziały wyniki posiadają zakres referencyjny?

  Yes

  No