Samosprawdzacz akredytacyjny

• Szpital oceniany
  Address

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Szpital oceniany
  Address

• Zakres oceny

  Informacje zarządcze

  Ocena na oddziałach

  Struktury organizacyjne

  Ocena dokumentacji medycznej

• Informacje zarządcze - zakres oceny

  Select Zarząd szpitala Zespół ds. Jakości Przegląd systemu zarządzania szpitala

  • Zarząd szpitala
  • Zespół ds. Jakości
  • Przegląd systemu zarządzania szpitala

• Czy szpital ma zdefiniowaną misję?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Misja szpitala to:

• Czy w szpitalu określono odpowiedzialności dla kluczowych osób w organizacji (dyrektorzy, kierownicy, ordynatorzy)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy każda struktura w schemacie organizacyjnym ma osobę zarządzającą z określonym zakresem odpowiedzialności?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szpital posiada aktualny Schemat organizacyjny?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy inspektor danych osobowych zlokalizowany jest w schemacie organizacyjnym bezpośrednio pod dyrektorem naczelnym?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy inspektor ochrony radiologicznej zlokalizowany jest schemacie organizacyjnym bezpośrednio pod dyrektorem naczelnym?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy zarząd szpitala wspiera działalność projakościową poprzez poprzez wyznaczanie celów jakości i stymulowanie projektów poprawy jakości?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy z grona dyrekcji wyznaczoną osobę koordynującą działania projakościowe w szpitalu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu opracowano plan strategiczny?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy plan strategiczny ma co najmniej 5 stron długości?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy plan strategiczny został zaktualizowany nie dłużej niż 2 lata temu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy osoby zarządzające w szpitalu odbyły szkolenia w zakresie zarządzania jakością?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szpital określił zakres świadczonych usług w odniesieniu do poszczególnych części: klinik, oddziałów, zakładów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy informacje o zakresie świadczonych usług w poszczególnych oddziałach są dostępne w regulaminie oddziału?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy informacje o zakresie świadczonych usług w poszczególnych oddziałach są dostępne na stronie www oddziałów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu powołano Zespół do Spraw Etyki?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy dokumentacja systemowa szpitala przechowywana jest łatwo dostępnym katalogu na przykład skoroszytach lub stronie intranetowej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy dokumentacja systemowa szpitala posiada jednoznaczne oznaczenie autoryzacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy dokumentacja systemowa szpitala posiada jednoznaczne oznaczenie datowania?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wszystkie dokumenty systemowe szpitala są aktualizowane nie rzadziej niż raz na 3 lata?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Procedury podstawowe

• #1. Czy w szpitalu jest procedura opisująca postępowanie w odniesieniu do przyjęć planowych?2001

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w procedurze przyjęcia pacjenta opisano zakres wywiadu zbieranego od pacjentów? 2

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w procedurze przyjęcia pacjenta do szpitala opisano zasady uzyskiwania zgody pacjentów na hospitalizację?2003

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #4. Czy w szpitalu opisano zasady związane z zapoznawanie pacjentów z prawami i obowiązkami? 2004

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #5. Czy w szpitalu opisano zasady wskazujące na wymóg określenia antycypowanego czasu hospitalizacji przy przyjęciach planowych?2005

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #6. Czy w szpitalu określono zasady wskazywania osób uprawnionych do wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta?2006

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w powyższej procedurze opisane jest, że obserwacje lekarskie winny być wykonywane codziennie?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w powyższej procedurze jest informacje jak odnieść się w dokumentacji medycznej do stanu pacjenta przebywającego w szpitalu przez weekend, w odniesieniu do którego nie odnotowany wpisów szczegółowych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu jest procedura, która określa zakres badania pielęgniarskiego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w powyższej procedurze jest wskazane, że obserwacje pielęgniarskie winny odbywać się nie rzadziej niż co 12 godzin

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #7. Czy w szpitalu określono zasady związane ze wskazaniem lekarza prowadzącego? 2007

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu jest procedura opisująca postępowanie w odniesieniu do przyjęć nagłych?2011

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu opracowano procedurę opisującą zasady postępowania wobec pacjentów w stanie nagłego zagrożenia życia z powodu schorzeń, które nie są leczone w szpitalu?2012

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu jest procedura, która opisuje postępowanie w razie braku możliwości przyjęcia pacjenta (brak miejsca, remont itp)?2013

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu jest procedura, która opisuje postępowanie wobec osoby, której nagłe zachorowanie nastąpiło na terenie szpitala lub w okolicy, a która nie była dotychczas pacjentem szpitala?2014

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu jest procedura, która opisuje postępowanie wobec osoby hospitalizowanej, której nagłe pogorszenie zdrowia wykracza poza możliwości lecznicze oferowane w tym szpitalu?2015

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu istnieje procedura opisująca działania, jakie należy podjąć wobec ofiar przemocy domowej, w tym dzieci?2016

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu istnieje procedura, którą należy wdrożyć wobec ofiar gwałtu?2019

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #21. Czy w szpitalu określono procedurę postępowania wobec osób pod wpływem alkoholu?2021

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #N. Czy procedura ta dotyczy także pacjentów hospitalizowanych z innej przyczyny (np. planowo)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #N. Czy procedura ta dotyczy także pracowników pod wpływem alkoholu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #N. Czy procedura ta dotyczy także osób odwiedzających?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #22. Czy w szpitalu opracowano zasady postępowania wobec pacjentów pod wpływem substancji psychoaktywnych o znanym składzie chemicznym (np. leki, narkotyki)?2022

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #27. Czy w szpitalu opracowano zasady postępowania wobec pacjentów pod wpływem substancji psychoaktywnych o nieznanym pochodzeniu (dopalacze)?2027

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #29. Czy szpitalu opracowano i wdrożono procedury postępowania na wypadek wystąpienia zdarzenia mnogiego, masowego i katastrofy?2029

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #31. Czy w powyższej procedurze określono osoby odpowiedzialne za kierowanie akcją na poszczególnych etapach jej rozwoju?2031

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #32. Czy w powyższej procedurze wskazano pomieszczenia do segregacji pacjentów?2032

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #613. Czy w powyższej procedurze wskazano działania mające na celu szybkie rejestrowanie i przyjmowanie pacjentów? 613

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #33. Czy w powyższej procedurze wskazano mechanizmy wzywania personelu celem zwiększenia obsady Izby Przyjęć/Oddziału Ratunkowego? 2033

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #35. Czy mechanizmy zwiększenia obsady obejmują też ewentualne wzywanie personelu z domu?2035

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #616. Czy w powyższej procedurze wskazano zasady zwiększenia dostępności zasobów (sal operacyjnych, łóżek szpitalnych)?616

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #34. Czy w powyższej procedurze jest część/osobna instrukcja opisująca zasady dekontaminacji?617

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #618. Czy w szpitalu jest dokument opisujący zasady współpracy z PRM (program współpracy)?co618

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #619. Czy program ten jest opracowany wespół z przedstawicielami PRM lub Wojewódzkiego Zarządzania Kryzysowego?co619

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #620. Czy zakres uzgodnień został udokumentowanych np. poprzez podpisy na karcie uzgodnień procedury?co620

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #621. Czy w powyższym programie opisany jest sposób powiadamiania szpitala o zaistniałym zdarzeniu?co621

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #622. Czy w powyższym programie opisany jest zakres prenotyfikacji szpitala poprzez przekazanie danych identyfikacyjnych pacjenta?co622

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #623. Czy w szpitalu rozmowy z dyspozytorem PRM i załogami PRM są rejestrowane?co623

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #624. Czy prowadzona jest analiza tych rozmów?co624

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #625. Czy analiza zakończona jest udokumentowanymi wnioskami?co625

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #626. Czy w szpitalu istnieje procedura, która opisuje reakcję na informacje o zbliżającym się pacjencie poprzez zwołanie odpowiedniego zespołu reagującego?co626

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

SOP-y na SOR

• #627. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu?627

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #N. Czy w SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu uwzględniono możliwość wykonania trombektomii mechanicznej (na miejscu lub transfer)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #N. Czy w SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu uwzględniono pomiary procesu (door-to-needle, door-to-thrombectomy)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #628. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem zawału serca?628

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #629. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem wstrząsu?co629

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #N. Czy w SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem wstrząsu podzielono na rodzaje etiologiczne wstrząsów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #630. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem urazu wielonarządowego (polytrauma)?co630

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #631. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem hipotermii?co631

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Odmowa przyjęcia

• #632. Czy w szpitalu zdefiniowano pojęcie odmowy przyjęcia do szpitala?632

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #633. Czy pojęcie to obejmuje odmowę w kontekście planowym?633

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #634. Czy przyczyny odmów w kontekście planowym są analizowane nie rzadziej niż raz w roku?co634

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #635. Czy analiza odmów przyjęć w kontekście planowym jest udokumentowana i zakończona wnioskami?co635

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #636. Czy wnioski z analizy odmów przyjęć w kontekście planowym prowadziły do zainicjowania projektów poprawy jakości?co636

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #637. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK)?637

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #638. Czy w szpitalu opracowano zasady przygotowania pacjenta do przeniesienia na zewnątrz szpitala?638

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #639. Czy zasady te dotyczą przeniesienia do innego szpitala, jak i ZOL lub DPS?co639

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #640. Czy w szpitalu określono zasady przenoszenia pacjentów pomiędzy oddziałami?640

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #641. Czy zasady te obejmują jasne określenie indywidualnej odpowiedzialności za opiekę w razie przeniesienia (przekazanie z ręki do ręki)?641

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #642. Czy w szpitalu określono zasady przekazywania informacji o pacjentach kolejnym zmianom lekarskim?642

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #643. Czy przekazywanie informacji obejmuje także informacje dla osób obejmujących dyżur popołudniowy?643

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #644. Czy przekazywanie informacji dla osób obejmujących dyżur popołudniowy ma wymiar ustny czy pisemny utrwalony (raport)?644

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #645. Czy w szpitalu jest procedura określająca zasady pobytu pacjentów w stanach terminalnych?645

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #646. Czy w powyższej procedurze określono dostępność do pomocy i wsparcia psychologicznego?646

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #647. Czy w powyższej procedurze umożliwiono nieograniczoną możliwość wspierania pacjenta przez obecność rodziny?647

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #648. Czy w powyższej procedurze wskazano zasady udziału duszpasterza w opiece terminalnej?648

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #649. Czy w szpitalu jest procedura określająca zasady informowania osoby wskazanej w razie pogorszenia stanu zdrowia lub śmierci pacjenta?649

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #650. Czy powyższa procedura dotyczy tylko zgonu czy także pogorszenia zdrowia?650

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #651. Czy w szpitalu jest opracowana instrukcja, której celem jest bezpieczna identyfikacja osoby wskazanej do informowania w razie kontaktu drogą telefoniczną?pp651

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #652. Czy w szpitalu jest określona procedura opisująca zasady konsultowania pacjentów?652

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #653. Czy w powyższej procedurze opisano osobne zasady dla konsultacji pilnych i planowych?os653

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #654. Czy w powyższej procedurze opisano zasady wzywania konsultantów zewnętrznych?654

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ZDJ spotyka się co najmniej raz w miesiącu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy te spotkania są udokumentowane?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Poprosić protokoły do wglądu

• Czy przewodniczącym zespołu jest Dyrektor Naczelny, Dyrektor ds. Lecznictwa lub Dyrektor ds. Jakości?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu opracowano program poprawy jakości tzn. dokument obejmujący całokształt działań projakościowych szpitala ze wskazaniem projektów poprawy jakości, celów jakości oraz potencjalnych dróg ich osiągnięcia, tak dla całego szpitala jak i poszczególnych komórek?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy program poprawy jakości jest corocznie aktualizowany w oparciu o dane z Zespołu ds. Jakości?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy liczba projektów poprawy jakości opisanych w programie jest większa niż 5?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oprócz projektów o charakterze ogólnoszpitalnym realizowane są też projektu na poziomie poszczególnych oddziałów/zakładów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oprócz projektów związanych z pozyskaniem lub modernizacją infrastruktury są także projekty dedykowane polepszeniu funkcjonowania szpitala?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza satysfakcji pacjentów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza satysfakcji personelu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza zdarzeń niepożądanych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza złożonych skarg i/lub roszczeń?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza zgonów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza zgonów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza zgonów okołooperacyjnych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy odsetek sekcji zwłok przekracza 5% liczby wszystkich zgonów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza przypadków przedłużonego pobytu pacjentów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analiza przypadków przedłużonego pobyt jest podsumowywana co najmniej 2 razy do roku?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza reoperacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza rehospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Jak określono czas dla rehospitalizacji?

  15 dni

  30 dni

Zasady nadzoru nad dokumentacją medyczną

• Czy w szpitalu prowadzona jest analiza kompletności pod względem formalnym składanej do archiwum dokumentacji medycznej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analizą formalną objęte jest co najmniej 0,5 do 1 procenta generowanej dokumentacji medycznej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analiza ta odbywa się nie rzadziej niż co 6 miesięcy?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w wyniku analizy formalnej powstają udokumentowane wnioski ?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wnioski z analizy formalnej przekazywane są drogą pisemną na oddziały?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy dokumentacja medyczna analizowana jest także pod względem merytorycznym przez Zespół ds. Dokumentacji lub Dyrektora ds. Lecznictwa?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analizą merytoryczną objęte jest co najmniej 0,5 do 1 procenta generowanej dokumentacji medycznej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w wyniku analizy merytorycznej powstają udokumentowane wnioski ?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wnioski z analizy merytorycznej przekazywane są drogą pisemną na oddziały?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu opracowano procedurę komunikacji z pacjentem w razie otrzymania wyników po zakończeniu hospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Rodzaj oddziału

  Blok operacyjny, Sterylizacja

  Oddział pobytowy

  Oddział ratunkowy

  Oddział intensywnej terapii

• Czy na bloku operacyjnym monitorowany jest czas zmiany pomiędzy zabiegami?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na bloku operacyjnym monitorowany jest odsetek wykorzystania czasu pracy bloku operacyjnego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy średni odsetek wykorzystania bloku operacyjnego przekracza 60%?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy średni czas zmiany pomiędzy zabiegami jest krótszy niż 20 minut?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na podstawie dokumentacji instrumentariuszki dotyczącej wykonanego zabiegu można z łatwością określić, które zestawy narzędziowe zostały wykorzystane?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na podstawie dokumentacji instrumentariuszki dotyczącej wykonanego zabiegu można z łatwością określić, czy zestawy wykorzystane w trakcie zabiegu były sterylne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na Bloku Operacyjnym stosowana jest stratyfikacja czasu trwania sprzątania w zależności od stopnia zanieczyszczenia sali operacyjnej w trakcie zabiegu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na bloku operacyjnym wykonywane są posiewy sedymentacyjne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy Kierownik Bloku Operacyjnego zna te wyniki i potrafi je zinterpretować?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na Bloku Operacyjnym dostępne są protokoły z przeglądów lub wymian filtrów HEPA?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Magazyn Bloku Operacyjnego

• 978. Czy na bloku operacyjnym stwierdzono, że nie ma nawet jednego przykładu zaprasowanego narzędzia z resztką biologiczną?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• 977. Czy na bloku operacyjnym stwierdzono, że nie ma nawet jednego przykładu zaprasowanego narzędzia z wżerami tlenku żelaza?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Sala wybudzeń

• Czy na bloku operacyjnym jest sala wybudzeń z liczbą stanowisk co najmniej równą liczbie sal operacyjnych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy sala wybudzeń ma osobny, niezaangażowany w inne zadania, personel pielęgniarski?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy sala wybudzeń ma osobny, niezaangażowany w inne zadania, personel lekarski?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Sterylizacja

• Czy na Bloku Operacyjnym/w Sterylizacji opracowano katalog sprzętu podlegającego sterylizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na Bloku Operacyjnym/w Sterylizacji dopuszczone są do sterylizacji narzędzia niespełniające kryteriów sprzętu medycznego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• 976. Czy są lampy z lupami (powiększalnik kosmetyczny) w sterylizatorni?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy
Dane wspólne

• Nazwa oddziału

Zakres działalności oddziału

• Czy ordynator jest obecny w trakcie wizyty?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy odczuwalne jest zaangażowanie projakościowe?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ordynator posiada doświadczenie projakościowe?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ordynator odbył szkolenia projakościowe?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy zakres działalności oddziału jest określony?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy zakres działalności oddziału jest spójny?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ordynator posiada wizje strategiczną rozwoju oddziału?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wizja ta jest spójna z wizją strategiczna rozwoju całego szpitala?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pielęgniarka oddziałowa jest obecna w trakcie wizyty?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy odczuwalne jest zaangażowanie projakościowe?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddziałowa posiada doświadczenie projakościowe?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddziałowa odbyła szkolenia projakościowe?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Analiza zgonów na oddziale

• Czy na oddziale prowadzona jest analiza zgonów?360

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy przeprowadzona analiza zgonów jest udokumentowana?361

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział posługuje się w analizie pojęciem "zgonu nie do uniknięcia"?873

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy odsetek sekcji zwłok na oddziale przekracza 5% wszystkich zgonów?874

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy Dyrektor ds. Lecznictwa zatwierdza odstąpienie od sekcji zwłok w każdym wypadku?875

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oceniany jest oddział zabiegowy?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w trakcie prowadzonej na oddziale analizy zgonów prowadzona jest ocena zgonów okołooperacyjnych?360

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy częstość oceny zgonów okołooperacyjnych to co najmniej 2 razy do roku?360

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział może przedstawić protokoły z tych analizy?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział posługuje się prawidłową definicją zgonu okołooperacyjnego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy definicja zgonu okołooperacyjnego obejmuje także pacjentów, którzy zmarli po przeniesieniu na inny oddział (np. OIOM lub ZOL)?4034

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analiza zgonów okołooperacyjnych jest prowadzona jako analiza każdego przypadku z osobna - w sposób udokumentowany?4035

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy znany jest aktualny odsetek zgonów okołooperacyjnych? Czy ordynator może skomentować tą liczbę?365

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ordynator posiada dane odnośnie perspektywy dynamicznej (czasowej) zgonów okołooperacyjnych?366

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ordynator może przedstawić wnioski, które wynikły z analizy zgonów okołooperacyjnych?367

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wnioski te zostały udokumentowane w protokole ze spotkań poświęconych analizie zgonów okołooperacyjnych?368

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analiza zgonów okołooperacyjnych doprowadziła do opracowania jakiegoś projektu poprawy jakości?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy projekt/projekty zostały udokumentowane?370

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w ramach projektu oznaczono miary? Czy oceniono ich wartość wyjściową, a po przeprowadzeniu zamierzonych działań, oceniono zakres zmiany?371

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Ocena wyników odległych leczenia

• Czy na oddziale prowadzona jest analiza wyników odległych leczenia dla choć jednego rozpoznania lub rodzaju zabiegu?877

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analiza ta jest udokumentowana?878

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szczelność oceny przekracza 50% pacjentów leczonych?879

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ocena wyników odległych wynika z realizowanego SOP?880

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Analiza powikłań na oddziale

• Czy oddział zdefiniował listę powikłań klinicznych, które można stwierdzić w trakcie hospitalizacji?178

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy monitorowanie powikłań stwierdzonych w trakcie hospitalizacji dotyczy wybranych grup pacjentów?179

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy opracowano wiarygodną metodę gromadzenia informacji odnośnie zaistnienia takich powikłań?180

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ordynator może odnieść się do zastosowanej metodologii gromadzenia danych i określa ją, jako prawidłową?181

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy prowadzona jest analiza zgromadzonych danych odnośnie powikłań stwierdzonych w czasie hospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ordynator może wskazać na kliniczny projekt poprawy jakości, który wyniknął z zauważonych powtarzalnych powikłań klinicznych?4033

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Analiza reoperacji na oddziale

• Czy na oddziale prowadzona jest analiza uwzględniająca reoperacje planowane i nieplanowane?4032

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ordynator może skomentować najczęściej występujące reoperacje planowane i nieplanowane?4032

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Zakażenia na oddziale

• Czy na oddziale znana jest częstość zakażeń szpitalnych ogółem?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znana jest częstość zakażeń zewnątrzpochodnych (pozaszpitalnych)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znany jest odsetek zglaszalności zakażeń?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy odsetek ten jest wyższy niż 90%?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znany jest wskaźnik zuzycia środków dezynfekcyjnych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wskaźnik ten jest wyższy niz 60 ml/osobodzień?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel potrafi znterperować ten wskaźnik w przełożeniu na liczbę podejść do pacjenta z czystymi rękami?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Konsultacje

• Czy średni czas wykonywania konsultacji (od zlecenia do wyniku) przez oddział jest znany na oddziale?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy odsetek konsultacji wykonanych poza limitem wynikającym z procedur szpitala jest znany na oddziale?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Wybierz zakres oceny

  Pełny 90 min

  Skrócony A - 45 min

  Skrócony B - 45 min

  Skrócony C - 45 min

  Skrócony D - 45 min

SOP na oddziale

• Czy na oddziale jest opracowany choć jeden SOP?805

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest w SOP opisany udział pielęgniarek?809

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy można odnaleźć ten SOP w intranecie?807

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy SOP opracowane na oddziale posiada odniesienia do aktualnego piśmiennictwa?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy można znaleźć pacjenta z rozpoznaniem/procedurą, wobec którego postępowanie jest zgodne z tym SOP?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy postępowanie wobec tego pacjenta było zgodne z SOP?810

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy prowadzona jest analiza skuteczności wdrożenia SOP?808

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pracownik jest w stanie znaleźć jakąś procedurę/instrukcję w intranecie? zo980

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Zastosowanie Przymusu Bezpośredniego

• Czy w ostatni roku było choć jedno zastosowanie przymusu bezpośredniego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stosowany jest formularz Zgłoszenia?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy Ordynator dokonuje oceny zasadności zastosowanego PB? 780

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 4 godzin? Czy są opinie psychiatry?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 16 godzin? Czy są konsultacje psychiatry? [Czy są wpisy psychiatry?]

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Analiza nieplanowych rehospitalizacji

• Czy na oddziale prowadzona jest analiza nieplanowanych ponownych hospitalizacji?377

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ordynator oddziału zna ten odsetek i potrafi go zinterpretować?876

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

• Czy na oddziale prowadzona jest ocena ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej?(Caprini/Padewska)388

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy prowadzona jest prawidłowa profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej?389

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oceniana jest częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych?850

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy prowadzona jest analiza powiązana uwzględniająca ocenę ryzyka, podjęte działania profilaktyczno-lecznicze i występujące powikłania zakrzepowo-zatorowe?852

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych jest udokumentowana?391

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych prowadzi do udokumentowanych wniosków?848

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wnioski z analizy powikłań zakrzepowo-zatorowych doprowadziły do wdrożenia udokumentowanego projektu poprawy jakości?85

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ww. projekt poprawy jakości spełnia wymogi metodyczne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Regulamin oddziału

• Czy dozwolone jest odwiedzanie pacjentów o dowolnym czasie?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy dzieci mogą odwiedzać pacjentów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy informacje odnośnie odwiedzin obecne są w Regulaminie Oddziału?799

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest możliwość kontaktu z duszpasterzami co najmniej 4 wyznań?pp801

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy informacje na ten temat są dobrze widoczne na tablicy dla pacjentów?pp803

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Strona www Oddziału

• Czy Oddział posiada własną stronę/podstronę www?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na stronie www jest zakres działalności - wymienione procedury wykonywane lub leczone choroby?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #773. Czy na stronie www jest Regulamin Oddziału?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #778. Czy na stronie www są określone zasady odwiedzin?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #774. Czy na stronie www są opisane diety zalecane w Kartach wypisowych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #777. Czy na stronie www są fotografie zespołu lekarskiego/pielęgniarskiego?pp777

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na stronie www są informacje odnośnie leczenia bólu?pp776

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na stronie www są zasady dotyczące żywności własnej pacjenta?pp779

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Prawa Pacjenta

• Czy pacjent jest informowany przy przyjęciu o swoich prawach?811

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy są jakieś udokumentowane zasady działania?816

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w dokumentacji indywidualnej są dowody zapoznania się pacjenta z PP?815

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy PP w wersji do wglądu są dostępne na oddziale?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy są szkolenia uwzględniające PP?812

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Komisji ds. Etyki?zo813

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Dyrekcji Szpitala?pj818

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pracownik potrafi na stronie www szpitala znaleźć kontakt w sprawie składania skarg i wniosków?992

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Programy edukacyjne na oddziałach

• Czy na oddziale jest realizowany choć jeden program edukacyjny?826

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy są opracowane materiały dla pacjentów? 833

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy materiały dla pacjentów są na stronie www? co827

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy są materiały wydrukowane dla pacjentów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy informacje o uczestnictwie są w dokumentacji indywidualnej pacjentów?829

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest dokumentacja zbiorcza przeprowadzonej edukacji?831

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy edukacja jest zakończona oceną posiadanej przez pacjenta wiedzy?835

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na ogólnodostępnej stronie Oddziału/Kliniki dostępne są materiały informacyjne, plany oraz terminy spotkań w odniesieniu do prowadzonych programów edukacyjnych?834

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Konsultacje wspierające plan leczenia

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje psychologiczne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji psychologicznych przekracza 5 w tygodniu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje fizjoterapeutyczne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji fizjoterapeutycznych przekracza 5 w tygodniu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje w zakresie żywienia klinicznego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji w zakresie żywienia klinicznego przekracza 5 w tygodniu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Identyfikatory i odzież personelu

• Czy personel obecny w trakcie spotkania ma identyfikatory?2113

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wszystkie osoby z personelu spotkane na oddziale stosują zasadę "Nic poniżej łokcia"?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel mijany na korytarzu ma identyfikatory?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu są spójne kolorystycznie w i kontekście wzoru?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu posiadają logo szpitala?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu posiadają informacje pozwalające na identyfikację właściciela/użytkownika?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu pozwalają na identyfikację personelu przez pacjentów i osoby postronne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel stosuje stroje jednodzienne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pranie strojów personelu jest zapewnione przez szpital?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są kolory zakazane (wyłączone do użytkowania np. tylko dla bloku operacyjnego)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział jest wolny od zastosowania kolorów zakazanych (wyłączność np. dla bloku operacyjnego)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Nadzór nad sprzątaniem

• Czy nadzór nad sprzątaniem sprawowany jest codziennie

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy były przypadki niezgodności? Jakie podjęto wtedy działania

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy nadzorem objęte są tez sąsiadujące przestrzenie wspólne (toalety, windy, korytarze)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale stwierdzono choć jedno odstępstwo od zasady 3 stron (2 x długa + 1 x krótka)?R831

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale jest sala pro morte?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Sprzątanie

• Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów umieszczenia odpadów medycznych w workach dla odpadów komunalnych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów wmieszczenia odpadów komunalnych w workach dla odpadów medycznych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące mycia i dezynfekcji łóżek?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące dekontaminacji szafek pacjentów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Identyfikacja leków dla pacjenta

• Czy opracowano sposób identyfikowania leków do podania dla pacjenta (kroplówki, pompy)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel zna zasady procedury odnośnie stosowania leków własnych pacjenta?817

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale są aktualnie stosowane leki własne pacjenta?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Nadzór nad lekami

• Czy jest prowadzony nadzór w lodówkach do przechowywania leków?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest prowadzony nadzór w w pomieszczeniach przechowywania leków?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pielęgniarki znają zasady postępowania w razie zagrożenia przekroczenia temperatury w miejscach przechowywania leków?787

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy leki silnie działające są odpowiednio wydzielone na oddziale?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział jest wolny od przypadków suplementowania w warunkach oddziału preparatów do zywienia pozajelitowego za pomocą witamin lub elektrolitów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są zasady zwrotu leków do Apteki Szpitalnej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Nadzór na lekami opioidowymi

• Czy na oddziale wskazano lekarza/y odpowiedzialnych za gospodarkę lekami opioidowymi?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są zasady postępowania i ewentualnej utylizacji niewykorzystanych leków opioidowych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy lekarz odpowiedzialny przeprowadza udokumentowane kontrolne stanu leków opioidowych na oddziale?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy kontrole te odbywają sie częsciej niż raz na miesiąc?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy kontrole te są udokumentowane?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy inwentaryzacja stanu leków opioidowych w chwili wizytacji jest wolna od uchybień?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy księga rozchodu leków opioidowych jest wolna od braków dokumentacyjnych (podpisy, pieczątki, nazwiska pacjentów na których rozchodowano leki)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale są przykłady zwrotu niewykorzystanych leków opioidowych do książki narkotycznej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział jest wolny od przykładów przekazania pielęgniarce leków "na zaś" np. w razie wyjścia lekarza dyżurnego na zabieg operacyjny lub na konsultację?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Dokumentowanie zlecania i podaży leków

• Czy zlecenia lekarskie są czytelne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy realizacja zleceń przez zespół pielęgniarski wpisywana jest na bieżąco?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są zasady podawania leków bez zlecenia lekarskiego (zlecenie pielęgniarskie)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są zasady podawania i dokumentowania podaży leków bez pisemnego zlecenia lekarskiego (reanimacja itp.)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale dokumentowana jest utylizacja leków opioidowych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Przetaczanie krwi

• Czy Książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów niezachowania max 30 minut od dostarczenia do podania krwi?789

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów braku oceny przebiegu podaży przez lekarza?790

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów jednoczasowej podaży krwi dwóm pacjentom przez jedna pielęgniarkę?792

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy do Banku Krwi zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?794

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy do systemu niezgodności zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy są informacje odnośnie godziny opuszczenia Banku Krwi przez donację, a nie tylko dostarczenia donacji na oddział?796

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale oznacza się grupę krwi dwukrotnie? Czy jest prawidłowa praktyka w tym zakresie?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest procedura określająca zasady dwukrotnego oznaczania grupy krwi?997

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest procedura określająca zasady autotransfuzji?995

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest procedura określająca postępowanie z resztkami poprzetoczeniowymi?2112

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znajduje się osobna lodówka na resztki poprzetoczeniowe?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Zestaw reanimacyjny

• Czy na oddziale jest zestaw reanimacyjny?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy zestaw reanimacyjny jest opatrzony listą wymaganego sprzętu i leków, sygnowaną przez anestezjologa?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy skład i kompetność zestawu są nadzorowane?844

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Ocena kompletności zestawu (leki)

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Ocena kompletności zestawu (sprzęt)

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Ocena kompletności zestawu (nadzór nad defibrylatorem)

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy dostęp do sprzętu reanimacyjnego jest ergonomiczny (łatwy do noszenia, przewożenia, łatwy do sprawdzenia czy wszystko jest, łatwy do znalezienia odpowiedniego leku czy sprzętu)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pracownicy uczestniczyli w szkoleniu BLS?842

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel na oddziale jest w stanie z łatwością zinterpretować codzienne wpisy o dopuszczeniu defibrylatora do użytkowania?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy prawidłowo odpowiadają na podstawowe pytania z zakresu BLS?843

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy przedstawiciele personelu znają telefon reanimacyjny?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Zakażenia na oddziale

• Czy na oddziale znane są trzy najczęstsze zakażenia w kontekście klinicznym (rozpoznania)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znany jest wskaźnik zużycia rękawic jednorazowych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel potrafi zinterpretować relacje wskaźnika zużycia rękawic jednorazowych wobec wskaźnika zużycia środków dezynfekcyjnych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale przeprowadzana jest walidacja liczby procedur przy pacjencie (podejść do pacjenta)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są patogeny (ogółem) najczęściej wywołujące zakażenia w tym obszarze?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są patogeny najczęściej wywołujace zakażenia wielooporne w tym obszarze?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział był w ciągu ostatnich 3 lat wolny od ognisk epidemicznych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział był wolny od powtórzenia ogniska o tej samej drodze transmisji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Dystrybucja posiłków

• Czy prowadzony jest nadzór pielęgniarski na dostarczaniem, dystrybucją i zbieraniem posiłków/naczyń?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pielęgniarki same podają posiłki pacjentom?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel sprzątający jest całkowicie wyłączony z podawania posiłków pacjentom?836

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pacjentom mogącym mieć wybór posiłku oferowane jest menu do wyboru?837

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy menu do wyboru jest wydrukowane i przedstawione pacjentom?839

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Żywność własna i własność pacjenta

• Czy w regulaminie oddziału (RO) omówiono zasady przechowywania żywności pacjentów w lodówkach?312

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy produkty w lodówkach dla pacjentów są oznaczone danymi pacjenta oraz datą otwarcia?1001

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddzaile funkcjonują depozyty na rzeczy wartościowe pacjentów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy aktualny stan depozytu na oddziale pozwala na wnioskowanie, że jest on na bieżąco wykorzystywany?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Systemy przyzywowe

• Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Przekazywanie informacji kolejnym zmianom

• Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający zgodność z zasadami obowiązującymi w szpitalu w odniesieniu do przekazywania informacji o pacjentach kolejnym zmianom lekarskim?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy dotyczy to także przekazywania informacji dyżurnym spoza oddziału przejmującym dyżur popołudniowy od lekarzy pracujących na oddziale do 15?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający przekazywanie informacji o pacjentach kolejnym zmianom pielęgniarskim?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Informacje dla pacjenta i jego rodziny

• Czy na oddziale znane są zasady komunikacji z osobami wskazanymi do komunikacji telefonicznej przez pacjenta w razie pogorszenia stanu zdrowia?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pracownik prawidłowo odgrywa scenkę komunikacji (pyta o personalia osoby, z którą rozmawia, pyta ew. o hasło do komunikacji)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel zna zasady udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalziacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel zna zasady dokumentowania udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Dostępność badań diagnostycznych

• Czy na oddziale dostępna jest lista dostępnych badań diagnostycznych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy lista ta różnicuje dostępność badań w trybie ostrodyżurowym i planowym?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy lista ta jest ograniczona dla poszczególnych funkcji na oddziale i wymaga potwierdzenia przez Ordynatora lub osobę upoważnioną?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy lista ta obejmuje także badania wykonywane poza Laboratorium szpitala?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Wyniki badań dostępne po zakończeniu hospitalizacji

• Czy na oddziale wykonywane są badania, których wyniki dostępne są po zakończeniu hospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w Sekretariacie oddziału dostępny jest rejestr badań dostępnych po zakończeniu hospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie wpływu wyniku na zmianę rozpoznania i planu leczenia?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie konieczności wezwania pacjenta na wizytę konsultacyjną?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w rejestrze badań są wpisy dokumentujące przebieg komunikacji z pacjentem (telefony skuteczne, nieskuteczne, data. miejsce, osoba wskazana do omówienia zmiany rozpoznania i planu leczenia)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w dokumentacji indywidualnej pacjenta można wskazać dowody na to, że spotkanie z lekarzem dotyczące zmiany rozpoznania i planu leczenia odbyło się?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Sprzęt medyczny na oddziale

• Czy sprzęt dostępny na oddziale posiada paszporty?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo określić czy uzywany sprzet jest dopuszczony do uzytkowania?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo okreslić, kiedy wymagany jest kolejny przegląd dopuszczający sprzęt do użytkowania?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel odbył szkolenie w zakresie użytkowania sprzętu na oddziale (np. w ramach szkolenia stanowiskowego)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szkolenia w zakresie uzytkowanego sprzętu odbywają się regularnie?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szkolenia te są udokumentowane?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy materiały szkoleniowe w zakresie obsługi sprzętu medycznego dostępnego na oddziale dostępne są on-line?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Pościel szpitalna itp.

• Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian szpitalnej bielizny pościelowej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość bielizny pościelowej (równa ilości wypisów w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian poduszek i kołder?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość poduszek i kołder (równa ilości rotacji wynikających z procedury w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale stosuje się poduszki i kołdry pokryte powłoką umożliwiającą dezynfekcję?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

SOP na oddziale

• Czy na oddziale jest opracowany choć jeden SOP?805

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest w SOP opisany udział pielęgniarek?809

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy można odnaleźć ten SOP w intranecie?807

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy SOP opracowane na oddziale posiada odniesienia do aktualnego piśmiennictwa?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy można znaleźć pacjenta z rozpoznaniem/procedurą, wobec którego postępowanie jest zgodne z tym SOP?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy postępowanie wobec tego pacjenta było zgodne z SOP?810

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy prowadzona jest analiza skuteczności wdrożenia SOP?808

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pracownik jest w stanie znaleźć jakąś procedurę/instrukcję w intranecie? zo980

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Strona www Oddziału

• Czy Oddział posiada własną stronę/podstronę www?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na stronie www jest zakres działalności - wymienione procedury wykonywane lub leczone choroby?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #773. Czy na stronie www jest Regulamin Oddziału?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #778. Czy na stronie www są określone zasady odwiedzin?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #774. Czy na stronie www są opisane diety zalecane w Kartach wypisowych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• #777. Czy na stronie www są fotografie zespołu lekarskiego/pielęgniarskiego?pp777

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na stronie www są informacje odnośnie leczenia bólu?pp776

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na stronie www są zasady dotyczące żywności własnej pacjenta?pp779

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Nadzór nad sprzątaniem

• Czy nadzór nad sprzątaniem sprawowany jest codziennie

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy były przypadki niezgodności? Jakie podjęto wtedy działania

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy nadzorem objęte są tez sąsiadujące przestrzenie wspólne (toalety, windy, korytarze)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale stwierdzono choć jedno odstępstwo od zasady 3 stron (2 x długa + 1 x krótka)?R831

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale jest sala pro morte?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Konsultacje wspierające plan leczenia

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje psychologiczne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji psychologicznych przekracza 5 w tygodniu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje fizjoterapeutyczne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji fizjoterapeutycznych przekracza 5 w tygodniu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale dostępne są konsultacje w zakresie żywienia klinicznego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy liczba udokumentowanych konsultacji w zakresie żywienia klinicznego przekracza 5 w tygodniu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Zestaw reanimacyjny

• Czy na oddziale jest zestaw reanimacyjny?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy zestaw reanimacyjny jest opatrzony listą wymaganego sprzętu i leków, sygnowaną przez anestezjologa?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy skład i kompetność zestawu są nadzorowane?844

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Ocena kompletności zestawu (leki)

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Ocena kompletności zestawu (sprzęt)

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Ocena kompletności zestawu (nadzór nad defibrylatorem)

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy dostęp do sprzętu reanimacyjnego jest ergonomiczny (łatwy do noszenia, przewożenia, łatwy do sprawdzenia czy wszystko jest, łatwy do znalezienia odpowiedniego leku czy sprzętu)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pracownicy uczestniczyli w szkoleniu BLS?842

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel na oddziale jest w stanie z łatwością zinterpretować codzienne wpisy o dopuszczeniu defibrylatora do użytkowania?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy prawidłowo odpowiadają na podstawowe pytania z zakresu BLS?843

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy przedstawiciele personelu znają telefon reanimacyjny?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Żywność własna i własność pacjenta

• Czy w regulaminie oddziału (RO) omówiono zasady przechowywania żywności pacjentów w lodówkach?312

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy produkty w lodówkach dla pacjentów są oznaczone danymi pacjenta oraz datą otwarcia?1001

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddzaile funkcjonują depozyty na rzeczy wartościowe pacjentów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy aktualny stan depozytu na oddziale pozwala na wnioskowanie, że jest on na bieżąco wykorzystywany?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Dostępność badań diagnostycznych

• Czy na oddziale dostępna jest lista dostępnych badań diagnostycznych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy lista ta różnicuje dostępność badań w trybie ostrodyżurowym i planowym?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy lista ta jest ograniczona dla poszczególnych funkcji na oddziale i wymaga potwierdzenia przez Ordynatora lub osobę upoważnioną?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy lista ta obejmuje także badania wykonywane poza Laboratorium szpitala?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Zakażenia na oddziale

• Czy na oddziale znane są trzy najczęstsze zakażenia w kontekście klinicznym (rozpoznania)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znany jest wskaźnik zużycia rękawic jednorazowych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel potrafi zinterpretować relacje wskaźnika zużycia rękawic jednorazowych wobec wskaźnika zużycia środków dezynfekcyjnych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale przeprowadzana jest walidacja liczby procedur przy pacjencie (podejść do pacjenta)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są patogeny (ogółem) najczęściej wywołujące zakażenia w tym obszarze?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są patogeny najczęściej wywołujace zakażenia wielooporne w tym obszarze?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział był w ciągu ostatnich 3 lat wolny od ognisk epidemicznych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział był wolny od powtórzenia ogniska o tej samej drodze transmisji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Zastosowanie Przymusu Bezpośredniego

• Czy w ostatni roku było choć jedno zastosowanie przymusu bezpośredniego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stosowany jest formularz Zgłoszenia?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy Ordynator dokonuje oceny zasadności zastosowanego PB? 780

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 4 godzin? Czy są opinie psychiatry?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 16 godzin? Czy są konsultacje psychiatry? [Czy są wpisy psychiatry?]

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Prawa Pacjenta

• Czy pacjent jest informowany przy przyjęciu o swoich prawach?811

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy są jakieś udokumentowane zasady działania?816

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w dokumentacji indywidualnej są dowody zapoznania się pacjenta z PP?815

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy PP w wersji do wglądu są dostępne na oddziale?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy są szkolenia uwzględniające PP?812

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Komisji ds. Etyki?zo813

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Dyrekcji Szpitala?pj818

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pracownik potrafi na stronie www szpitala znaleźć kontakt w sprawie składania skarg i wniosków?992

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Identyfikatory i odzież personelu

• Czy personel obecny w trakcie spotkania ma identyfikatory?2113

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wszystkie osoby z personelu spotkane na oddziale stosują zasadę "Nic poniżej łokcia"?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel mijany na korytarzu ma identyfikatory?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu są spójne kolorystycznie w i kontekście wzoru?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu posiadają logo szpitala?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu posiadają informacje pozwalające na identyfikację właściciela/użytkownika?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu pozwalają na identyfikację personelu przez pacjentów i osoby postronne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel stosuje stroje jednodzienne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pranie strojów personelu jest zapewnione przez szpital?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są kolory zakazane (wyłączone do użytkowania np. tylko dla bloku operacyjnego)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział jest wolny od zastosowania kolorów zakazanych (wyłączność np. dla bloku operacyjnego)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Nadzór nad lekami

• Czy jest prowadzony nadzór w lodówkach do przechowywania leków?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest prowadzony nadzór w w pomieszczeniach przechowywania leków?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pielęgniarki znają zasady postępowania w razie zagrożenia przekroczenia temperatury w miejscach przechowywania leków?787

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy leki silnie działające są odpowiednio wydzielone na oddziale?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział jest wolny od przypadków suplementowania w warunkach oddziału preparatów do zywienia pozajelitowego za pomocą witamin lub elektrolitów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są zasady zwrotu leków do Apteki Szpitalnej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Nadzór na lekami opioidowymi

• Czy na oddziale wskazano lekarza/y odpowiedzialnych za gospodarkę lekami opioidowymi?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są zasady postępowania i ewentualnej utylizacji niewykorzystanych leków opioidowych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy lekarz odpowiedzialny przeprowadza udokumentowane kontrolne stanu leków opioidowych na oddziale?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy kontrole te odbywają sie częsciej niż raz na miesiąc?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy kontrole te są udokumentowane?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy inwentaryzacja stanu leków opioidowych w chwili wizytacji jest wolna od uchybień?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy księga rozchodu leków opioidowych jest wolna od braków dokumentacyjnych (podpisy, pieczątki, nazwiska pacjentów na których rozchodowano leki)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale są przykłady zwrotu niewykorzystanych leków opioidowych do książki narkotycznej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział jest wolny od przykładów przekazania pielęgniarce leków "na zaś" np. w razie wyjścia lekarza dyżurnego na zabieg operacyjny lub na konsultację?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Przetaczanie krwi

• Czy Książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów niezachowania max 30 minut od dostarczenia do podania krwi?789

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów braku oceny przebiegu podaży przez lekarza?790

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów jednoczasowej podaży krwi dwóm pacjentom przez jedna pielęgniarkę?792

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy do Banku Krwi zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?794

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy do systemu niezgodności zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy są informacje odnośnie godziny opuszczenia Banku Krwi przez donację, a nie tylko dostarczenia donacji na oddział?796

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale oznacza się grupę krwi dwukrotnie? Czy jest prawidłowa praktyka w tym zakresie?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest procedura określająca zasady dwukrotnego oznaczania grupy krwi?997

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest procedura określająca zasady autotransfuzji?995

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest procedura określająca postępowanie z resztkami poprzetoczeniowymi?2112

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znajduje się osobna lodówka na resztki poprzetoczeniowe?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Systemy przyzywowe

• Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Sprzęt medyczny na oddziale

• Czy sprzęt dostępny na oddziale posiada paszporty?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo określić czy uzywany sprzet jest dopuszczony do uzytkowania?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo okreslić, kiedy wymagany jest kolejny przegląd dopuszczający sprzęt do użytkowania?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel odbył szkolenie w zakresie użytkowania sprzętu na oddziale (np. w ramach szkolenia stanowiskowego)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szkolenia w zakresie uzytkowanego sprzętu odbywają się regularnie?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy szkolenia te są udokumentowane?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy materiały szkoleniowe w zakresie obsługi sprzętu medycznego dostępnego na oddziale dostępne są on-line?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

SOP na oddziale

• Czy na oddziale jest opracowany choć jeden SOP?805

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest w SOP opisany udział pielęgniarek?809

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy można odnaleźć ten SOP w intranecie?807

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy SOP opracowane na oddziale posiada odniesienia do aktualnego piśmiennictwa?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy można znaleźć pacjenta z rozpoznaniem/procedurą, wobec którego postępowanie jest zgodne z tym SOP?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy postępowanie wobec tego pacjenta było zgodne z SOP?810

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy prowadzona jest analiza skuteczności wdrożenia SOP?808

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pracownik jest w stanie znaleźć jakąś procedurę/instrukcję w intranecie? zo980

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Analiza nieplanowych rehospitalizacji

• Czy na oddziale prowadzona jest analiza nieplanowanych ponownych hospitalizacji?377

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ordynator oddziału zna ten odsetek i potrafi go zinterpretować?876

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Programy edukacyjne na oddziałach

• Czy na oddziale jest realizowany choć jeden program edukacyjny?826

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy są opracowane materiały dla pacjentów? 833

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy materiały dla pacjentów są na stronie www? co827

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy są materiały wydrukowane dla pacjentów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy informacje o uczestnictwie są w dokumentacji indywidualnej pacjentów?829

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest dokumentacja zbiorcza przeprowadzonej edukacji?831

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy edukacja jest zakończona oceną posiadanej przez pacjenta wiedzy?835

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na ogólnodostępnej stronie Oddziału/Kliniki dostępne są materiały informacyjne, plany oraz terminy spotkań w odniesieniu do prowadzonych programów edukacyjnych?834

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Dokumentowanie zlecania i podaży leków

• Czy zlecenia lekarskie są czytelne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy realizacja zleceń przez zespół pielęgniarski wpisywana jest na bieżąco?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są zasady podawania leków bez zlecenia lekarskiego (zlecenie pielęgniarskie)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są zasady podawania i dokumentowania podaży leków bez pisemnego zlecenia lekarskiego (reanimacja itp.)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale dokumentowana jest utylizacja leków opioidowych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Zestaw reanimacyjny

• Czy na oddziale jest zestaw reanimacyjny?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy zestaw reanimacyjny jest opatrzony listą wymaganego sprzętu i leków, sygnowaną przez anestezjologa?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy skład i kompetność zestawu są nadzorowane?844

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Ocena kompletności zestawu (leki)

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Ocena kompletności zestawu (sprzęt)

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Ocena kompletności zestawu (nadzór nad defibrylatorem)

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy dostęp do sprzętu reanimacyjnego jest ergonomiczny (łatwy do noszenia, przewożenia, łatwy do sprawdzenia czy wszystko jest, łatwy do znalezienia odpowiedniego leku czy sprzętu)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pracownicy uczestniczyli w szkoleniu BLS?842

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel na oddziale jest w stanie z łatwością zinterpretować codzienne wpisy o dopuszczeniu defibrylatora do użytkowania?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy prawidłowo odpowiadają na podstawowe pytania z zakresu BLS?843

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy przedstawiciele personelu znają telefon reanimacyjny?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Systemy przyzywowe

• Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Zakażenia na oddziale

• Czy na oddziale znane są trzy najczęstsze zakażenia w kontekście klinicznym (rozpoznania)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znany jest wskaźnik zużycia rękawic jednorazowych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel potrafi zinterpretować relacje wskaźnika zużycia rękawic jednorazowych wobec wskaźnika zużycia środków dezynfekcyjnych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale przeprowadzana jest walidacja liczby procedur przy pacjencie (podejść do pacjenta)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są patogeny (ogółem) najczęściej wywołujące zakażenia w tym obszarze?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są patogeny najczęściej wywołujace zakażenia wielooporne w tym obszarze?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział był w ciągu ostatnich 3 lat wolny od ognisk epidemicznych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział był wolny od powtórzenia ogniska o tej samej drodze transmisji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Sprzątanie

• Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów umieszczenia odpadów medycznych w workach dla odpadów komunalnych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów wmieszczenia odpadów komunalnych w workach dla odpadów medycznych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące mycia i dezynfekcji łóżek?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące dekontaminacji szafek pacjentów?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

• Czy na oddziale prowadzona jest ocena ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej?(Caprini/Padewska)388

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy prowadzona jest prawidłowa profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej?389

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oceniana jest częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych?850

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy prowadzona jest analiza powiązana uwzględniająca ocenę ryzyka, podjęte działania profilaktyczno-lecznicze i występujące powikłania zakrzepowo-zatorowe?852

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych jest udokumentowana?391

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych prowadzi do udokumentowanych wniosków?848

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wnioski z analizy powikłań zakrzepowo-zatorowych doprowadziły do wdrożenia udokumentowanego projektu poprawy jakości?85

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy ww. projekt poprawy jakości spełnia wymogi metodyczne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Wyniki badań dostępne po zakończeniu hospitalizacji

• Czy na oddziale wykonywane są badania, których wyniki dostępne są po zakończeniu hospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w Sekretariacie oddziału dostępny jest rejestr badań dostępnych po zakończeniu hospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie wpływu wyniku na zmianę rozpoznania i planu leczenia?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie konieczności wezwania pacjenta na wizytę konsultacyjną?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w rejestrze badań są wpisy dokumentujące przebieg komunikacji z pacjentem (telefony skuteczne, nieskuteczne, data. miejsce, osoba wskazana do omówienia zmiany rozpoznania i planu leczenia)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w dokumentacji indywidualnej pacjenta można wskazać dowody na to, że spotkanie z lekarzem dotyczące zmiany rozpoznania i planu leczenia odbyło się?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Identyfikatory i odzież personelu

• Czy personel obecny w trakcie spotkania ma identyfikatory?2113

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wszystkie osoby z personelu spotkane na oddziale stosują zasadę "Nic poniżej łokcia"?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel mijany na korytarzu ma identyfikatory?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu są spójne kolorystycznie w i kontekście wzoru?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu posiadają logo szpitala?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu posiadają informacje pozwalające na identyfikację właściciela/użytkownika?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stroje personelu pozwalają na identyfikację personelu przez pacjentów i osoby postronne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel stosuje stroje jednodzienne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pranie strojów personelu jest zapewnione przez szpital?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są kolory zakazane (wyłączone do użytkowania np. tylko dla bloku operacyjnego)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział jest wolny od zastosowania kolorów zakazanych (wyłączność np. dla bloku operacyjnego)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Identyfikacja leków dla pacjenta

• Czy opracowano sposób identyfikowania leków do podania dla pacjenta (kroplówki, pompy)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel zna zasady procedury odnośnie stosowania leków własnych pacjenta?817

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale są aktualnie stosowane leki własne pacjenta?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Przetaczanie krwi

• Czy Książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów niezachowania max 30 minut od dostarczenia do podania krwi?789

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów braku oceny przebiegu podaży przez lekarza?790

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów jednoczasowej podaży krwi dwóm pacjentom przez jedna pielęgniarkę?792

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy do Banku Krwi zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?794

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy do systemu niezgodności zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy są informacje odnośnie godziny opuszczenia Banku Krwi przez donację, a nie tylko dostarczenia donacji na oddział?796

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale oznacza się grupę krwi dwukrotnie? Czy jest prawidłowa praktyka w tym zakresie?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest procedura określająca zasady dwukrotnego oznaczania grupy krwi?997

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest procedura określająca zasady autotransfuzji?995

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest procedura określająca postępowanie z resztkami poprzetoczeniowymi?2112

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znajduje się osobna lodówka na resztki poprzetoczeniowe?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Dystrybucja posiłków

• Czy prowadzony jest nadzór pielęgniarski na dostarczaniem, dystrybucją i zbieraniem posiłków/naczyń?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pielęgniarki same podają posiłki pacjentom?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel sprzątający jest całkowicie wyłączony z podawania posiłków pacjentom?836

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pacjentom mogącym mieć wybór posiłku oferowane jest menu do wyboru?837

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy menu do wyboru jest wydrukowane i przedstawione pacjentom?839

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Systemy przyzywowe

• Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Przekazywanie informacji kolejnym zmianom

• Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający zgodność z zasadami obowiązującymi w szpitalu w odniesieniu do przekazywania informacji o pacjentach kolejnym zmianom lekarskim?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy dotyczy to także przekazywania informacji dyżurnym spoza oddziału przejmującym dyżur popołudniowy od lekarzy pracujących na oddziale do 15?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający przekazywanie informacji o pacjentach kolejnym zmianom pielęgniarskim?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Informacje dla pacjenta i jego rodziny

• Czy na oddziale znane są zasady komunikacji z osobami wskazanymi do komunikacji telefonicznej przez pacjenta w razie pogorszenia stanu zdrowia?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pracownik prawidłowo odgrywa scenkę komunikacji (pyta o personalia osoby, z którą rozmawia, pyta ew. o hasło do komunikacji)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel zna zasady udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalziacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy personel zna zasady dokumentowania udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Pościel szpitalna itp.

• Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian szpitalnej bielizny pościelowej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość bielizny pościelowej (równa ilości wypisów w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian poduszek i kołder?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość poduszek i kołder (równa ilości rotacji wynikających z procedury w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale stosuje się poduszki i kołdry pokryte powłoką umożliwiającą dezynfekcję?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oceniany jest oddział zabiegowy?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

• Czy oddział korzysta z Poradni Anestezjologicznejw przygotowaniu przedoperacyjnym?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział korzysta z prehabilitacji w przygotowaniu przedoperacyjnym?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy materiały dla pacjenta opisujące planowany zabieg przekazywane są pacjentami z wyprzedzeniem, a nie w przededniu zabiegu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy operator spotyka się każdorazowo przed operacją z pacjentem i omawia planowany zabieg, możliwe problemy i powikłania, konsekwencje odstąpienia od leczenia i alternatywne opcje terapeutyczne?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy, jeżeli operatorem jest lekarz w trakcie szkolenia, to w trakcie spotkania uczestniczy specjalista, który będzie nadzorował zabieg?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy spotkanie to jest udokumentowane w dokumentacji pacjenta?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy operator osobiście uzyskuje zgodę na zabieg od pacjenta?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale stosowane są strzygarki do przygotowania pola operacyjnego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale stosowana jest Okołooperacyjna Karta Kontrola?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy Okołooperacyjna Karta Kontrolna stosowana jest także w odniesieniu do zabiegów wykonywanych poza Blokiem Operacyjnym?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oznaczenie miejsca operowanego dotyczy na oddziale także narządów nieparzystych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale stosowana jest część przeooperacyjna Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale stosowana jest kąpiel pacjenta z wykorzystaniem mydła z dodatkiem antyseptyku?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pacjentowi przed zabiegiem udostępniana jest bielizna jednorazowa?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pacjenci przed zabiegiem mają udostępnione pończochy przeciwzakrzepowe (o ile wystepuje takie wskazanie)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy pończochy przeciwzakrzepowe udostepniane są nieodpłatnie?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy oddział dysponuje sprzętem do kompresoterapii przerywanej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale oceniany jest czas pomiędzy podaniem profilaktyki p/zakrzepowaje a rozpoczęciem zabiegu operacyjnego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy przedoperacyjna profilaktyka antybiotykowa podawana jest na Bloku Operacyjnym w każdym wypadku?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy odstępstwa w antybiotykoterapii szczegółowej uzasadnione są w szczegółowych SOP w oparciu o dane z piśmiennictwa?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale stosowana jest antybiotykoterapia okołooperacyjna zgodna z Polityką antybiotykową opracowaną w szpitalu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w przypadkach uzasadnionych farmakokinetyką leków profilaktyka antybiotykowa podawana jest na oddziale?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale oceniany jest czas pomiędzy podaniem antybiotyku a rozpoczęcie zabiegu operacyjnego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy Ordynator posiada wiedzę w zakresie prawidłowości odnośnie czasu pomiędzy podaniem antybiotyku a rozpoczęciem zabiegu operacyjnego?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Postępowanie pooperacyjne

• Czy operator kontaktuje się telefonicznie bezpośrednio po zabiegu z osoba wskazaną przez pacjenta celem przekazania skróconej informacji o przebiegu zabiegu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale stosowana jest terapia bólu w oparciu o Kartę Leczenia bólu przygotowana przez anestezjologa?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy leczenie bólu na oddziale opiera się o schemat: baza analgetyczna + lek na ból przebijający?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy powtórne zastosowanie leku na ból przebijający prowadzi do zmiany bazy analgetycznej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy powtórne zastosowanie leku na ból przebijający prowadzi do zlecenia konsultacji anestezjologicznej/analgetycznej?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy konsultacji takich jest więcej niż 5 w tygodniu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w dokumentacji wypisowej pacjentów operowanych uwzględniane są informacje odnośnie prawidłowej pielęgnacji rany?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

Wyniki badań dostępne po zakończeniu hospitalizacji

• Czy na oddziale wykonywane są badania, których wyniki dostępne są po zakończeniu hospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w Sekretariacie oddziału dostępny jest rejestr badań dostępnych po zakończeniu hospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie wpływu wyniku na zmianę rozpoznania i planu leczenia?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie konieczności wezwania pacjenta na wizytę konsultacyjną?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w rejestrze badań są wpisy dokumentujące przebieg komunikacji z pacjentem (telefony skuteczne, nieskuteczne, data. miejsce, osoba wskazana do omówienia zmiany rozpoznania i planu leczenia)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w dokumentacji indywidualnej pacjenta można wskazać dowody na to, że spotkanie z lekarzem dotyczące zmiany rozpoznania i planu leczenia odbyło się?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w Oddziale Ratunkowym funkcjonuje procedura TRIAGE?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w Oddziale Ratunkowym funkcjonuje procedura Re-TRIAGE?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy rozmowy z Ratownictwem Medycznym są rejestrowane?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy jest rejestracja wideo przebiegu procedur ratunkowych w Shock-Roomie?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analiza ta zakończona jest protokołem i wnioskami?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na Oddziale Ratunkowym analizowane są co najmniej raz w roku przypadki odmowy hospitalizacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy analizy te są udokumentowane i zakończone wnioskami?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy wnioski te posłużyły do powstania projektów poprawy jakości?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu określono osoby, które mogą służyć pomocą w razie hospitalizacji osób obcojęzycznych (min. angielski, rosyjski, niemiecki)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy komunikacja w tych językach jest dostępna także w godzinach dyżurowych i w weekendy?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy powyższe zasady pozwalają na komunikację w więcej niż trzech językach podstawowych (angielski, rosyjski, niemiecki)

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu określono osoby, które służą pomocą w razie potrzeby komunikacji w języku migowym?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy komunikacja w języku migowym jest dostępna także w czasie dyżuru i w weekendy?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy komunikacja w języku migowym jest dostępna także w czasie dyżuru i w weekendy?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy czas oczekiwania na spotkanie z lekarzem dla żadnego pacjenta zielonego przekraczał 240 minut?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale ratunowym dostępny jest przejrzysty cennik usług dla osób nieubezpieczonych?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy opłata za usługi wnoszona jest z góry w odniesieniu do pacjentów nieubezpieczonych nie wymagających interwencji ratujących życie?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na oddziale znane są zasady postępowanie z pacjentem NN?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Pytania szczegółowe dla konkretnego szpitala

  Piła

• Jak działa TOP-SOR

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Sredni czas oczekiwania na TRIAGE

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czas oczekiwania po TRIAGE w zalezności od kolortu - czy jest re-TRIAGE

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy opisano w procedurach szpiala zmiany funkcjonowania SOR w kontekscie COVID?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Procedury odnośie testowania przesiewowego pacjentów na ostro?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Procedury odnośnie izolacji w okresie oczekiwania na wynik?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Procedury izolacji w czasie oczekiwania na przyjęcie/przekazanie pacjenta?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy stosowano testy PCR czy nukleokapsydowe?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Porceudra akredytacyjna CO1/1/SOP 2/SOR. - 6.1.2 - co oznacza W razie potrzeby dodatkowo wykonuywany jest pomiar czy ktoś wskazuje na ta potrzebę - z czego wynika ta potrzeba.

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Przykłady osób, które jako zielone i niebieskie przeszły do POZ - odnotowanie w dokumentacji - czy są takie ananlizy?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Osoba przeprowadzającas segragację opekuje się pacjentem do czasu oczekiwania na wezwanie do wybranego obszaru SOR - jak to działa?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Pezykłądy braku możliwości złożenia podpisu - dwa podpsiy osób - kogo?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Co oznacza dla państwa punkt 7 tej procedury.

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Wg TOPSOR rejestracja powinna poprzedzać segragację - w procedurze jest inna kolejnośc.

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Do czego służa pakiety badań opisane w 1/SOR Diagnostyka laboratoryjna w SOR?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Kto transportuje pacjenta na oddział?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• CO1/2 (ogolnoszpitalna 36/O) - o co chodzi w pkt. 6.5 - zmian akolejnosci poszczególnych etapów.

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• CO2.1 SOP 5/SOR. Sedacja w SOR. Co z pacjentami, którzy nie spełaniają kryteriów SOP, a wymagają znieczulenia/sedacji?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy dostepny jest sprzęt określony w pkt. 4?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy realizowana jest ciągła pulsoksymetria i EKG pow. 60 lat?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Jak długo realizowane jest monitorowanie - co ile czasu ocenia się kryteria wybudzenia pacjenta?`

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Jak wygląda postepowanie w odniesieniu do specyficznych grup pacjentów - podejrzenie przedstępstwa seksulanego? 012/O

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czego dotyczy system JUMP START i na czym polega? CO4/1 SOR nr 3

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Gdzie są alokowani pacjencie w razie katastrofy? CO4/2 12/SOR

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Prenotyfikacja w razie urazu - LPR - jak jest rozwiązane w systemie - brak zapisów w CO5, 13/SOR - trochę jest w CO6-1/5, 11/SOR.

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy na SOR dostępny jest pomiar temperatury w przełyku i odbytnicy? CO6-1/2 6/SOR

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w procedurze CO6-1/2 wskazany jest kontakt do ośrodka ECMO?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Po czym poznać, ze pacjent powinien być leczony zgodnie z CO6-1/3 SOP 8/SOR - postępowanie we wstrząsie?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w 8/SOR opisane jest postępowanie we wstrząsie septycznym?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu prowadzone są działania związane z wczesnym identyfikowanim i leczeniem sepsy - Surviving Sepsis Campaign?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Jakie objawy wskazują na potrzebę uruchomienia CO6-1/4? Tylko ból wieńcowy? 5a. 5b

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Dlaczego działania w pkt. 12 i 13 podejmowane/opisywane są później niż 1 i 2?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Kto i jak pełni funkcję Recordera wg CO6-1/5. 11/SOR?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy opracowano zasady dostepu do BO w razu zgłoszenia pacjenta z urazem wielonarządowym? W 11/SOR nie ma.

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Lekarzy wyznaczeni przez Orydnatora do konultowania SOR - dostepni stale pod nr telefonu. - niezwłoczeni - do 1 h, pilne w ciągu 15 minut.

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy konsultujący wypisuje recepty? pkt. 8

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Ocena na Izbie Przyjęć Położniczej

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Karta odmowy w IP Położniczej - przykłady.

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Przykład wezwania położnej do pilnej pacjentki (2 dzwonki) - czy przyjdzie? SOP nr 4 CO1/3

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu określono zasady kwalifikacji do hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Terapii?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu określono zasady postępowania w odniesieniu do pacjentów wymagających respiratoroterapii paliatywnej (bez wskazań do intensywnej terapii)?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy

• Czy w szpitalu funkcjonuje Komisja ds. Orzekania o Śmierci Mózgu?

  Tak

  Nie

  Nie dotyczy