Title Page

  • Conducted on

  • Prepared by

  • Szpital oceniany
  • Zakres oceny

  • Informacje zarządcze - zakres oceny

  • Czy szpital ma zdefiniowaną misję?

  • Misja szpitala to:

  • Czy w szpitalu określono odpowiedzialności dla kluczowych osób w organizacji (dyrektorzy, kierownicy, ordynatorzy)?

  • Czy każda struktura w schemacie organizacyjnym ma osobę zarządzającą z określonym zakresem odpowiedzialności?

  • Czy szpital posiada aktualny Schemat organizacyjny?

  • Czy inspektor danych osobowych zlokalizowany jest w schemacie organizacyjnym bezpośrednio pod dyrektorem naczelnym?

  • Czy inspektor ochrony radiologicznej zlokalizowany jest schemacie organizacyjnym bezpośrednio pod dyrektorem naczelnym?

  • Czy zarząd szpitala wspiera działalność projakościową poprzez poprzez wyznaczanie celów jakości i stymulowanie projektów poprawy jakości?

  • Czy z grona dyrekcji wyznaczoną osobę koordynującą działania projakościowe w szpitalu?

  • Czy w szpitalu opracowano plan strategiczny?

  • Czy plan strategiczny ma co najmniej 5 stron długości?

  • Czy plan strategiczny został zaktualizowany nie dłużej niż 2 lata temu?

  • Czy osoby zarządzające w szpitalu odbyły szkolenia w zakresie zarządzania jakością?

  • Czy szpital określił zakres świadczonych usług w odniesieniu do poszczególnych części: klinik, oddziałów, zakładów?

  • Czy informacje o zakresie świadczonych usług w poszczególnych oddziałach są dostępne w regulaminie oddziału?

  • Czy informacje o zakresie świadczonych usług w poszczególnych oddziałach są dostępne na stronie www oddziałów?

  • Czy w szpitalu powołano Zespół do Spraw Etyki?

  • Czy dokumentacja systemowa szpitala przechowywana jest łatwo dostępnym katalogu na przykład skoroszytach lub stronie intranetowej?

  • Czy dokumentacja systemowa szpitala posiada jednoznaczne oznaczenie autoryzacji?

  • Czy dokumentacja systemowa szpitala posiada jednoznaczne oznaczenie datowania?

  • Czy wszystkie dokumenty systemowe szpitala są aktualizowane nie rzadziej niż raz na 3 lata?

Procedury podstawowe

  • #1. Czy w szpitalu jest procedura opisująca postępowanie w odniesieniu do przyjęć planowych?2001

  • Czy w procedurze przyjęcia pacjenta opisano zakres wywiadu zbieranego od pacjentów? 2

  • Czy w procedurze przyjęcia pacjenta do szpitala opisano zasady uzyskiwania zgody pacjentów na hospitalizację?2003

  • #4. Czy w szpitalu opisano zasady związane z zapoznawanie pacjentów z prawami i obowiązkami? 2004

  • #5. Czy w szpitalu opisano zasady wskazujące na wymóg określenia antycypowanego czasu hospitalizacji przy przyjęciach planowych?2005

  • #6. Czy w szpitalu określono zasady wskazywania osób uprawnionych do wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta?2006

  • Czy w powyższej procedurze opisane jest, że obserwacje lekarskie winny być wykonywane codziennie?

  • Czy w powyższej procedurze jest informacje jak odnieść się w dokumentacji medycznej do stanu pacjenta przebywającego w szpitalu przez weekend, w odniesieniu do którego nie odnotowany wpisów szczegółowych?

  • Czy w szpitalu jest procedura, która określa zakres badania pielęgniarskiego?

  • Czy w powyższej procedurze jest wskazane, że obserwacje pielęgniarskie winny odbywać się nie rzadziej niż co 12 godzin

  • #7. Czy w szpitalu określono zasady związane ze wskazaniem lekarza prowadzącego? 2007

  • Czy w szpitalu jest procedura opisująca postępowanie w odniesieniu do przyjęć nagłych?2011

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę opisującą zasady postępowania wobec pacjentów w stanie nagłego zagrożenia życia z powodu schorzeń, które nie są leczone w szpitalu?2012

  • Czy w szpitalu jest procedura, która opisuje postępowanie w razie braku możliwości przyjęcia pacjenta (brak miejsca, remont itp)?2013

  • Czy w szpitalu jest procedura, która opisuje postępowanie wobec osoby, której nagłe zachorowanie nastąpiło na terenie szpitala lub w okolicy, a która nie była dotychczas pacjentem szpitala?2014

  • Czy w szpitalu jest procedura, która opisuje postępowanie wobec osoby hospitalizowanej, której nagłe pogorszenie zdrowia wykracza poza możliwości lecznicze oferowane w tym szpitalu?2015

  • Czy w szpitalu istnieje procedura opisująca działania, jakie należy podjąć wobec ofiar przemocy domowej, w tym dzieci?2016

  • Czy w szpitalu istnieje procedura, którą należy wdrożyć wobec ofiar gwałtu?2019

  • #21. Czy w szpitalu określono procedurę postępowania wobec osób pod wpływem alkoholu?2021

  • #N. Czy procedura ta dotyczy także pacjentów hospitalizowanych z innej przyczyny (np. planowo)?

  • #N. Czy procedura ta dotyczy także pracowników pod wpływem alkoholu?

  • #N. Czy procedura ta dotyczy także osób odwiedzających?

  • #22. Czy w szpitalu opracowano zasady postępowania wobec pacjentów pod wpływem substancji psychoaktywnych o znanym składzie chemicznym (np. leki, narkotyki)?2022

  • #27. Czy w szpitalu opracowano zasady postępowania wobec pacjentów pod wpływem substancji psychoaktywnych o nieznanym pochodzeniu (dopalacze)?2027

  • #29. Czy szpitalu opracowano i wdrożono procedury postępowania na wypadek wystąpienia zdarzenia mnogiego, masowego i katastrofy?2029

  • #31. Czy w powyższej procedurze określono osoby odpowiedzialne za kierowanie akcją na poszczególnych etapach jej rozwoju?2031

  • #32. Czy w powyższej procedurze wskazano pomieszczenia do segregacji pacjentów?2032

  • #613. Czy w powyższej procedurze wskazano działania mające na celu szybkie rejestrowanie i przyjmowanie pacjentów? 613

  • #33. Czy w powyższej procedurze wskazano mechanizmy wzywania personelu celem zwiększenia obsady Izby Przyjęć/Oddziału Ratunkowego? 2033

  • #35. Czy mechanizmy zwiększenia obsady obejmują też ewentualne wzywanie personelu z domu?2035

  • #616. Czy w powyższej procedurze wskazano zasady zwiększenia dostępności zasobów (sal operacyjnych, łóżek szpitalnych)?616

  • #34. Czy w powyższej procedurze jest część/osobna instrukcja opisująca zasady dekontaminacji?617

  • #618. Czy w szpitalu jest dokument opisujący zasady współpracy z PRM (program współpracy)?co618

  • #619. Czy program ten jest opracowany wespół z przedstawicielami PRM lub Wojewódzkiego Zarządzania Kryzysowego?co619

  • #620. Czy zakres uzgodnień został udokumentowanych np. poprzez podpisy na karcie uzgodnień procedury?co620

  • #621. Czy w powyższym programie opisany jest sposób powiadamiania szpitala o zaistniałym zdarzeniu?co621

  • #622. Czy w powyższym programie opisany jest zakres prenotyfikacji szpitala poprzez przekazanie danych identyfikacyjnych pacjenta?co622

  • #623. Czy w szpitalu rozmowy z dyspozytorem PRM i załogami PRM są rejestrowane?co623

  • #624. Czy prowadzona jest analiza tych rozmów?co624

  • #625. Czy analiza zakończona jest udokumentowanymi wnioskami?co625

  • #626. Czy w szpitalu istnieje procedura, która opisuje reakcję na informacje o zbliżającym się pacjencie poprzez zwołanie odpowiedniego zespołu reagującego?co626

SOP-y na SOR

  • #627. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu?627

  • #N. Czy w SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu uwzględniono możliwość wykonania trombektomii mechanicznej (na miejscu lub transfer)?

  • #N. Czy w SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu uwzględniono pomiary procesu (door-to-needle, door-to-thrombectomy)?

  • #628. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem zawału serca?628

  • #629. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem wstrząsu?co629

  • #N. Czy w SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem wstrząsu podzielono na rodzaje etiologiczne wstrząsów?

  • #630. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem urazu wielonarządowego (polytrauma)?co630

  • #631. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z podejrzeniem hipotermii?co631

Odmowa przyjęcia

  • #632. Czy w szpitalu zdefiniowano pojęcie odmowy przyjęcia do szpitala?632

  • #633. Czy pojęcie to obejmuje odmowę w kontekście planowym?633

  • #634. Czy przyczyny odmów w kontekście planowym są analizowane nie rzadziej niż raz w roku?co634

  • #635. Czy analiza odmów przyjęć w kontekście planowym jest udokumentowana i zakończona wnioskami?co635

  • #636. Czy wnioski z analizy odmów przyjęć w kontekście planowym prowadziły do zainicjowania projektów poprawy jakości?co636

  • #637. Czy w szpitalu jest SOP opisujący postępowanie wobec pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK)?637

  • #638. Czy w szpitalu opracowano zasady przygotowania pacjenta do przeniesienia na zewnątrz szpitala?638

  • #639. Czy zasady te dotyczą przeniesienia do innego szpitala, jak i ZOL lub DPS?co639

  • #640. Czy w szpitalu określono zasady przenoszenia pacjentów pomiędzy oddziałami?640

  • #641. Czy zasady te obejmują jasne określenie indywidualnej odpowiedzialności za opiekę w razie przeniesienia (przekazanie z ręki do ręki)?641

  • #642. Czy w szpitalu określono zasady przekazywania informacji o pacjentach kolejnym zmianom lekarskim?642

  • #643. Czy przekazywanie informacji obejmuje także informacje dla osób obejmujących dyżur popołudniowy?643

  • #644. Czy przekazywanie informacji dla osób obejmujących dyżur popołudniowy ma wymiar ustny czy pisemny utrwalony (raport)?644

  • #645. Czy w szpitalu jest procedura określająca zasady pobytu pacjentów w stanach terminalnych?645

  • #646. Czy w powyższej procedurze określono dostępność do pomocy i wsparcia psychologicznego?646

  • #647. Czy w powyższej procedurze umożliwiono nieograniczoną możliwość wspierania pacjenta przez obecność rodziny?647

  • #648. Czy w powyższej procedurze wskazano zasady udziału duszpasterza w opiece terminalnej?648

  • #649. Czy w szpitalu jest procedura określająca zasady informowania osoby wskazanej w razie pogorszenia stanu zdrowia lub śmierci pacjenta?649

  • #650. Czy powyższa procedura dotyczy tylko zgonu czy także pogorszenia zdrowia?650

  • #651. Czy w szpitalu jest opracowana instrukcja, której celem jest bezpieczna identyfikacja osoby wskazanej do informowania w razie kontaktu drogą telefoniczną?pp651

  • #652. Czy w szpitalu jest określona procedura opisująca zasady konsultowania pacjentów?652

  • #653. Czy w powyższej procedurze opisano osobne zasady dla konsultacji pilnych i planowych?os653

  • #654. Czy w powyższej procedurze opisano zasady wzywania konsultantów zewnętrznych?654

  • Czy ZDJ spotyka się co najmniej raz w miesiącu?

  • Czy te spotkania są udokumentowane?

  • Poprosić protokoły do wglądu

  • Czy przewodniczącym zespołu jest Dyrektor Naczelny, Dyrektor ds. Lecznictwa lub Dyrektor ds. Jakości?

  • Czy w szpitalu opracowano program poprawy jakości tzn. dokument obejmujący całokształt działań projakościowych szpitala ze wskazaniem projektów poprawy jakości, celów jakości oraz potencjalnych dróg ich osiągnięcia, tak dla całego szpitala jak i poszczególnych komórek?

  • Czy program poprawy jakości jest corocznie aktualizowany w oparciu o dane z Zespołu ds. Jakości?

  • Czy liczba projektów poprawy jakości opisanych w programie jest większa niż 5?

  • Czy oprócz projektów o charakterze ogólnoszpitalnym realizowane są też projektu na poziomie poszczególnych oddziałów/zakładów?

  • Czy oprócz projektów związanych z pozyskaniem lub modernizacją infrastruktury są także projekty dedykowane polepszeniu funkcjonowania szpitala?

  • Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza satysfakcji pacjentów?

  • Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza satysfakcji personelu?

  • Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza zdarzeń niepożądanych?

  • Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza złożonych skarg i/lub roszczeń?

  • Czy szpital może udokumentować projekty poprawy jakości, których inspiracją była analiza zgonów?

  • Czy w szpitalu prowadzona jest analiza zgonów?

  • Czy w szpitalu prowadzona jest analiza zgonów okołooperacyjnych?

  • Czy odsetek sekcji zwłok przekracza 5% liczby wszystkich zgonów?

  • Czy w szpitalu prowadzona jest analiza przypadków przedłużonego pobytu pacjentów?

  • Czy analiza przypadków przedłużonego pobyt jest podsumowywana co najmniej 2 razy do roku?

  • Czy w szpitalu prowadzona jest analiza reoperacji?

  • Czy w szpitalu prowadzona jest analiza rehospitalizacji?

  • Jak określono czas dla rehospitalizacji?

Zasady nadzoru nad dokumentacją medyczną

  • Czy w szpitalu prowadzona jest analiza kompletności pod względem formalnym składanej do archiwum dokumentacji medycznej?

  • Czy analizą formalną objęte jest co najmniej 0,5 do 1 procenta generowanej dokumentacji medycznej?

  • Czy analiza ta odbywa się nie rzadziej niż co 6 miesięcy?

  • Czy w wyniku analizy formalnej powstają udokumentowane wnioski ?

  • Czy wnioski z analizy formalnej przekazywane są drogą pisemną na oddziały?

  • Czy dokumentacja medyczna analizowana jest także pod względem merytorycznym przez Zespół ds. Dokumentacji lub Dyrektora ds. Lecznictwa?

  • Czy analizą merytoryczną objęte jest co najmniej 0,5 do 1 procenta generowanej dokumentacji medycznej?

  • Czy w wyniku analizy merytorycznej powstają udokumentowane wnioski ?

  • Czy wnioski z analizy merytorycznej przekazywane są drogą pisemną na oddziały?

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę komunikacji z pacjentem w razie otrzymania wyników po zakończeniu hospitalizacji?

  • Rodzaj oddziału

  • Czy na bloku operacyjnym monitorowany jest czas zmiany pomiędzy zabiegami?

  • Czy na bloku operacyjnym monitorowany jest odsetek wykorzystania czasu pracy bloku operacyjnego?

  • Czy średni odsetek wykorzystania bloku operacyjnego przekracza 60%?

  • Czy średni czas zmiany pomiędzy zabiegami jest krótszy niż 20 minut?

  • Czy na podstawie dokumentacji instrumentariuszki dotyczącej wykonanego zabiegu można z łatwością określić, które zestawy narzędziowe zostały wykorzystane?

  • Czy na podstawie dokumentacji instrumentariuszki dotyczącej wykonanego zabiegu można z łatwością określić, czy zestawy wykorzystane w trakcie zabiegu były sterylne?

  • Czy na Bloku Operacyjnym stosowana jest stratyfikacja czasu trwania sprzątania w zależności od stopnia zanieczyszczenia sali operacyjnej w trakcie zabiegu?

  • Czy na bloku operacyjnym wykonywane są posiewy sedymentacyjne?

  • Czy Kierownik Bloku Operacyjnego zna te wyniki i potrafi je zinterpretować?

  • Czy na Bloku Operacyjnym dostępne są protokoły z przeglądów lub wymian filtrów HEPA?

Magazyn Bloku Operacyjnego

  • 978. Czy na bloku operacyjnym stwierdzono, że nie ma nawet jednego przykładu zaprasowanego narzędzia z resztką biologiczną?

  • 977. Czy na bloku operacyjnym stwierdzono, że nie ma nawet jednego przykładu zaprasowanego narzędzia z wżerami tlenku żelaza?

Sala wybudzeń

  • Czy na bloku operacyjnym jest sala wybudzeń z liczbą stanowisk co najmniej równą liczbie sal operacyjnych?

  • Czy sala wybudzeń ma osobny, niezaangażowany w inne zadania, personel pielęgniarski?

  • Czy sala wybudzeń ma osobny, niezaangażowany w inne zadania, personel lekarski?

Sterylizacja

  • Czy na Bloku Operacyjnym/w Sterylizacji opracowano katalog sprzętu podlegającego sterylizacji?

  • Czy na Bloku Operacyjnym/w Sterylizacji dopuszczone są do sterylizacji narzędzia niespełniające kryteriów sprzętu medycznego?

  • 976. Czy są lampy z lupami (powiększalnik kosmetyczny) w sterylizatorni?

  • Dane wspólne
  • Nazwa oddziału

Zakres działalności oddziału

  • Czy ordynator jest obecny w trakcie wizyty?

  • Czy odczuwalne jest zaangażowanie projakościowe?

  • Czy ordynator posiada doświadczenie projakościowe?

  • Czy ordynator odbył szkolenia projakościowe?

  • Czy zakres działalności oddziału jest określony?

  • Czy zakres działalności oddziału jest spójny?

  • Czy ordynator posiada wizje strategiczną rozwoju oddziału?

  • Czy wizja ta jest spójna z wizją strategiczna rozwoju całego szpitala?

  • Czy pielęgniarka oddziałowa jest obecna w trakcie wizyty?

  • Czy odczuwalne jest zaangażowanie projakościowe?

  • Czy oddziałowa posiada doświadczenie projakościowe?

  • Czy oddziałowa odbyła szkolenia projakościowe?

Analiza zgonów na oddziale

  • Czy na oddziale prowadzona jest analiza zgonów?360

  • Czy przeprowadzona analiza zgonów jest udokumentowana?361

  • Czy oddział posługuje się w analizie pojęciem "zgonu nie do uniknięcia"?873

  • Czy odsetek sekcji zwłok na oddziale przekracza 5% wszystkich zgonów?874

  • Czy Dyrektor ds. Lecznictwa zatwierdza odstąpienie od sekcji zwłok w każdym wypadku?875

  • Czy oceniany jest oddział zabiegowy?

  • Czy w trakcie prowadzonej na oddziale analizy zgonów prowadzona jest ocena zgonów okołooperacyjnych?360

  • Czy częstość oceny zgonów okołooperacyjnych to co najmniej 2 razy do roku?360

  • Czy oddział może przedstawić protokoły z tych analizy?

  • Czy oddział posługuje się prawidłową definicją zgonu okołooperacyjnego?

  • Czy definicja zgonu okołooperacyjnego obejmuje także pacjentów, którzy zmarli po przeniesieniu na inny oddział (np. OIOM lub ZOL)?4034

  • Czy analiza zgonów okołooperacyjnych jest prowadzona jako analiza każdego przypadku z osobna - w sposób udokumentowany?4035

  • Czy znany jest aktualny odsetek zgonów okołooperacyjnych? Czy ordynator może skomentować tą liczbę?365

  • Czy ordynator posiada dane odnośnie perspektywy dynamicznej (czasowej) zgonów okołooperacyjnych?366

  • Czy ordynator może przedstawić wnioski, które wynikły z analizy zgonów okołooperacyjnych?367

  • Czy wnioski te zostały udokumentowane w protokole ze spotkań poświęconych analizie zgonów okołooperacyjnych?368

  • Czy analiza zgonów okołooperacyjnych doprowadziła do opracowania jakiegoś projektu poprawy jakości?

  • Czy projekt/projekty zostały udokumentowane?370

  • Czy w ramach projektu oznaczono miary? Czy oceniono ich wartość wyjściową, a po przeprowadzeniu zamierzonych działań, oceniono zakres zmiany?371

Ocena wyników odległych leczenia

  • Czy na oddziale prowadzona jest analiza wyników odległych leczenia dla choć jednego rozpoznania lub rodzaju zabiegu?877

  • Czy analiza ta jest udokumentowana?878

  • Czy szczelność oceny przekracza 50% pacjentów leczonych?879

  • Czy ocena wyników odległych wynika z realizowanego SOP?880

Analiza powikłań na oddziale

  • Czy oddział zdefiniował listę powikłań klinicznych, które można stwierdzić w trakcie hospitalizacji?178

  • Czy monitorowanie powikłań stwierdzonych w trakcie hospitalizacji dotyczy wybranych grup pacjentów?179

  • Czy opracowano wiarygodną metodę gromadzenia informacji odnośnie zaistnienia takich powikłań?180

  • Czy ordynator może odnieść się do zastosowanej metodologii gromadzenia danych i określa ją, jako prawidłową?181

  • Czy prowadzona jest analiza zgromadzonych danych odnośnie powikłań stwierdzonych w czasie hospitalizacji?

  • Czy ordynator może wskazać na kliniczny projekt poprawy jakości, który wyniknął z zauważonych powtarzalnych powikłań klinicznych?4033

Analiza reoperacji na oddziale

  • Czy na oddziale prowadzona jest analiza uwzględniająca reoperacje planowane i nieplanowane?4032

  • Czy ordynator może skomentować najczęściej występujące reoperacje planowane i nieplanowane?4032

Zakażenia na oddziale

  • Czy na oddziale znana jest częstość zakażeń szpitalnych ogółem?

  • Czy na oddziale znana jest częstość zakażeń zewnątrzpochodnych (pozaszpitalnych)?

  • Czy na oddziale znany jest odsetek zglaszalności zakażeń?

  • Czy odsetek ten jest wyższy niż 90%?

  • Czy na oddziale znany jest wskaźnik zuzycia środków dezynfekcyjnych?

  • Czy wskaźnik ten jest wyższy niz 60 ml/osobodzień?

  • Czy personel potrafi znterperować ten wskaźnik w przełożeniu na liczbę podejść do pacjenta z czystymi rękami?

Konsultacje

  • Czy średni czas wykonywania konsultacji (od zlecenia do wyniku) przez oddział jest znany na oddziale?

  • Czy odsetek konsultacji wykonanych poza limitem wynikającym z procedur szpitala jest znany na oddziale?

  • Wybierz zakres oceny

SOP na oddziale

  • Czy na oddziale jest opracowany choć jeden SOP?805

  • Czy jest w SOP opisany udział pielęgniarek?809

  • Czy można odnaleźć ten SOP w intranecie?807

  • Czy SOP opracowane na oddziale posiada odniesienia do aktualnego piśmiennictwa?

  • Czy można znaleźć pacjenta z rozpoznaniem/procedurą, wobec którego postępowanie jest zgodne z tym SOP?

  • Czy postępowanie wobec tego pacjenta było zgodne z SOP?810

  • Czy prowadzona jest analiza skuteczności wdrożenia SOP?808

  • Czy pracownik jest w stanie znaleźć jakąś procedurę/instrukcję w intranecie? zo980

Zastosowanie Przymusu Bezpośredniego

  • Czy w ostatni roku było choć jedno zastosowanie przymusu bezpośredniego?

  • Czy stosowany jest formularz Zgłoszenia?

  • Czy Ordynator dokonuje oceny zasadności zastosowanego PB? 780

  • Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 4 godzin? Czy są opinie psychiatry?

  • Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 16 godzin? Czy są konsultacje psychiatry? [Czy są wpisy psychiatry?]

Analiza nieplanowych rehospitalizacji

  • Czy na oddziale prowadzona jest analiza nieplanowanych ponownych hospitalizacji?377

  • Czy ordynator oddziału zna ten odsetek i potrafi go zinterpretować?876

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

  • Czy na oddziale prowadzona jest ocena ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej?(Caprini/Padewska)388

  • Czy prowadzona jest prawidłowa profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej?389

  • Czy oceniana jest częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych?850

  • Czy prowadzona jest analiza powiązana uwzględniająca ocenę ryzyka, podjęte działania profilaktyczno-lecznicze i występujące powikłania zakrzepowo-zatorowe?852

  • Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych jest udokumentowana?391

  • Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych prowadzi do udokumentowanych wniosków?848

  • Czy wnioski z analizy powikłań zakrzepowo-zatorowych doprowadziły do wdrożenia udokumentowanego projektu poprawy jakości?85

  • Czy ww. projekt poprawy jakości spełnia wymogi metodyczne?

Regulamin oddziału

  • Czy dozwolone jest odwiedzanie pacjentów o dowolnym czasie?

  • Czy dzieci mogą odwiedzać pacjentów?

  • Czy informacje odnośnie odwiedzin obecne są w Regulaminie Oddziału?799

  • Czy jest możliwość kontaktu z duszpasterzami co najmniej 4 wyznań?pp801

  • Czy informacje na ten temat są dobrze widoczne na tablicy dla pacjentów?pp803

Strona www Oddziału

  • Czy Oddział posiada własną stronę/podstronę www?

  • Czy na stronie www jest zakres działalności - wymienione procedury wykonywane lub leczone choroby?

  • #773. Czy na stronie www jest Regulamin Oddziału?

  • #778. Czy na stronie www są określone zasady odwiedzin?

  • #774. Czy na stronie www są opisane diety zalecane w Kartach wypisowych?

  • #777. Czy na stronie www są fotografie zespołu lekarskiego/pielęgniarskiego?pp777

  • Czy na stronie www są informacje odnośnie leczenia bólu?pp776

  • Czy na stronie www są zasady dotyczące żywności własnej pacjenta?pp779

Prawa Pacjenta

  • Czy pacjent jest informowany przy przyjęciu o swoich prawach?811

  • Czy są jakieś udokumentowane zasady działania?816

  • Czy w dokumentacji indywidualnej są dowody zapoznania się pacjenta z PP?815

  • Czy PP w wersji do wglądu są dostępne na oddziale?

  • Czy są szkolenia uwzględniające PP?812

  • Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Komisji ds. Etyki?zo813

  • Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Dyrekcji Szpitala?pj818

  • Czy pracownik potrafi na stronie www szpitala znaleźć kontakt w sprawie składania skarg i wniosków?992

Programy edukacyjne na oddziałach

  • Czy na oddziale jest realizowany choć jeden program edukacyjny?826

  • Czy są opracowane materiały dla pacjentów? 833

  • Czy materiały dla pacjentów są na stronie www? co827

  • Czy są materiały wydrukowane dla pacjentów?

  • Czy informacje o uczestnictwie są w dokumentacji indywidualnej pacjentów?829

  • Czy jest dokumentacja zbiorcza przeprowadzonej edukacji?831

  • Czy edukacja jest zakończona oceną posiadanej przez pacjenta wiedzy?835

  • Czy na ogólnodostępnej stronie Oddziału/Kliniki dostępne są materiały informacyjne, plany oraz terminy spotkań w odniesieniu do prowadzonych programów edukacyjnych?834

Konsultacje wspierające plan leczenia

  • Czy na oddziale dostępne są konsultacje psychologiczne?

  • Czy liczba udokumentowanych konsultacji psychologicznych przekracza 5 w tygodniu?

  • Czy na oddziale dostępne są konsultacje fizjoterapeutyczne?

  • Czy liczba udokumentowanych konsultacji fizjoterapeutycznych przekracza 5 w tygodniu?

  • Czy na oddziale dostępne są konsultacje w zakresie żywienia klinicznego?

  • Czy liczba udokumentowanych konsultacji w zakresie żywienia klinicznego przekracza 5 w tygodniu?

Identyfikatory i odzież personelu

  • Czy personel obecny w trakcie spotkania ma identyfikatory?2113

  • Czy wszystkie osoby z personelu spotkane na oddziale stosują zasadę "Nic poniżej łokcia"?

  • Czy personel mijany na korytarzu ma identyfikatory?

  • Czy stroje personelu są spójne kolorystycznie w i kontekście wzoru?

  • Czy stroje personelu posiadają logo szpitala?

  • Czy stroje personelu posiadają informacje pozwalające na identyfikację właściciela/użytkownika?

  • Czy stroje personelu pozwalają na identyfikację personelu przez pacjentów i osoby postronne?

  • Czy personel stosuje stroje jednodzienne?

  • Czy pranie strojów personelu jest zapewnione przez szpital?

  • Czy na oddziale znane są kolory zakazane (wyłączone do użytkowania np. tylko dla bloku operacyjnego)?

  • Czy oddział jest wolny od zastosowania kolorów zakazanych (wyłączność np. dla bloku operacyjnego)?

Nadzór nad sprzątaniem

  • Czy nadzór nad sprzątaniem sprawowany jest codziennie

  • Czy były przypadki niezgodności? Jakie podjęto wtedy działania

  • Czy nadzorem objęte są tez sąsiadujące przestrzenie wspólne (toalety, windy, korytarze)?

  • Czy na oddziale stwierdzono choć jedno odstępstwo od zasady 3 stron (2 x długa + 1 x krótka)?R831

  • Czy na oddziale jest sala pro morte?

Sprzątanie

  • Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów umieszczenia odpadów medycznych w workach dla odpadów komunalnych?

  • Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów wmieszczenia odpadów komunalnych w workach dla odpadów medycznych?

  • Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące mycia i dezynfekcji łóżek?

  • Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące dekontaminacji szafek pacjentów?

Identyfikacja leków dla pacjenta

  • Czy opracowano sposób identyfikowania leków do podania dla pacjenta (kroplówki, pompy)?

  • Czy personel zna zasady procedury odnośnie stosowania leków własnych pacjenta?817

  • Czy na oddziale są aktualnie stosowane leki własne pacjenta?

Nadzór nad lekami

  • Czy jest prowadzony nadzór w lodówkach do przechowywania leków?

  • Czy jest prowadzony nadzór w w pomieszczeniach przechowywania leków?

  • Czy pielęgniarki znają zasady postępowania w razie zagrożenia przekroczenia temperatury w miejscach przechowywania leków?787

  • Czy leki silnie działające są odpowiednio wydzielone na oddziale?

  • Czy oddział jest wolny od przypadków suplementowania w warunkach oddziału preparatów do zywienia pozajelitowego za pomocą witamin lub elektrolitów?

  • Czy na oddziale znane są zasady zwrotu leków do Apteki Szpitalnej?

Nadzór na lekami opioidowymi

  • Czy na oddziale wskazano lekarza/y odpowiedzialnych za gospodarkę lekami opioidowymi?

  • Czy na oddziale znane są zasady postępowania i ewentualnej utylizacji niewykorzystanych leków opioidowych?

  • Czy lekarz odpowiedzialny przeprowadza udokumentowane kontrolne stanu leków opioidowych na oddziale?

  • Czy kontrole te odbywają sie częsciej niż raz na miesiąc?

  • Czy kontrole te są udokumentowane?

  • Czy inwentaryzacja stanu leków opioidowych w chwili wizytacji jest wolna od uchybień?

  • Czy księga rozchodu leków opioidowych jest wolna od braków dokumentacyjnych (podpisy, pieczątki, nazwiska pacjentów na których rozchodowano leki)?

  • Czy na oddziale są przykłady zwrotu niewykorzystanych leków opioidowych do książki narkotycznej?

  • Czy oddział jest wolny od przykładów przekazania pielęgniarce leków "na zaś" np. w razie wyjścia lekarza dyżurnego na zabieg operacyjny lub na konsultację?

Dokumentowanie zlecania i podaży leków

  • Czy zlecenia lekarskie są czytelne?

  • Czy realizacja zleceń przez zespół pielęgniarski wpisywana jest na bieżąco?

  • Czy na oddziale znane są zasady podawania leków bez zlecenia lekarskiego (zlecenie pielęgniarskie)?

  • Czy na oddziale znane są zasady podawania i dokumentowania podaży leków bez pisemnego zlecenia lekarskiego (reanimacja itp.)?

  • Czy na oddziale dokumentowana jest utylizacja leków opioidowych?

Przetaczanie krwi

  • Czy Książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów niezachowania max 30 minut od dostarczenia do podania krwi?789

  • Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów braku oceny przebiegu podaży przez lekarza?790

  • Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów jednoczasowej podaży krwi dwóm pacjentom przez jedna pielęgniarkę?792

  • Czy do Banku Krwi zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?794

  • Czy do systemu niezgodności zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?

  • Czy są informacje odnośnie godziny opuszczenia Banku Krwi przez donację, a nie tylko dostarczenia donacji na oddział?796

  • Czy na oddziale oznacza się grupę krwi dwukrotnie? Czy jest prawidłowa praktyka w tym zakresie?

  • Czy jest procedura określająca zasady dwukrotnego oznaczania grupy krwi?997

  • Czy jest procedura określająca zasady autotransfuzji?995

  • Czy jest procedura określająca postępowanie z resztkami poprzetoczeniowymi?2112

  • Czy na oddziale znajduje się osobna lodówka na resztki poprzetoczeniowe?

Zestaw reanimacyjny

  • Czy na oddziale jest zestaw reanimacyjny?

  • Czy zestaw reanimacyjny jest opatrzony listą wymaganego sprzętu i leków, sygnowaną przez anestezjologa?

  • Czy skład i kompetność zestawu są nadzorowane?844

  • Ocena kompletności zestawu (leki)

  • Ocena kompletności zestawu (sprzęt)

  • Ocena kompletności zestawu (nadzór nad defibrylatorem)

  • Czy dostęp do sprzętu reanimacyjnego jest ergonomiczny (łatwy do noszenia, przewożenia, łatwy do sprawdzenia czy wszystko jest, łatwy do znalezienia odpowiedniego leku czy sprzętu)?

  • Czy pracownicy uczestniczyli w szkoleniu BLS?842

  • Czy personel na oddziale jest w stanie z łatwością zinterpretować codzienne wpisy o dopuszczeniu defibrylatora do użytkowania?

  • Czy prawidłowo odpowiadają na podstawowe pytania z zakresu BLS?843

  • Czy przedstawiciele personelu znają telefon reanimacyjny?

Zakażenia na oddziale

  • Czy na oddziale znane są trzy najczęstsze zakażenia w kontekście klinicznym (rozpoznania)?

  • Czy na oddziale znany jest wskaźnik zużycia rękawic jednorazowych?

  • Czy personel potrafi zinterpretować relacje wskaźnika zużycia rękawic jednorazowych wobec wskaźnika zużycia środków dezynfekcyjnych?

  • Czy na oddziale przeprowadzana jest walidacja liczby procedur przy pacjencie (podejść do pacjenta)?

  • Czy na oddziale znane są patogeny (ogółem) najczęściej wywołujące zakażenia w tym obszarze?

  • Czy na oddziale znane są patogeny najczęściej wywołujace zakażenia wielooporne w tym obszarze?

  • Czy oddział był w ciągu ostatnich 3 lat wolny od ognisk epidemicznych?

  • Czy oddział był wolny od powtórzenia ogniska o tej samej drodze transmisji?

Dystrybucja posiłków

  • Czy prowadzony jest nadzór pielęgniarski na dostarczaniem, dystrybucją i zbieraniem posiłków/naczyń?

  • Czy pielęgniarki same podają posiłki pacjentom?

  • Czy personel sprzątający jest całkowicie wyłączony z podawania posiłków pacjentom?836

  • Czy pacjentom mogącym mieć wybór posiłku oferowane jest menu do wyboru?837

  • Czy menu do wyboru jest wydrukowane i przedstawione pacjentom?839

Żywność własna i własność pacjenta

  • Czy w regulaminie oddziału (RO) omówiono zasady przechowywania żywności pacjentów w lodówkach?312

  • Czy produkty w lodówkach dla pacjentów są oznaczone danymi pacjenta oraz datą otwarcia?1001

  • Czy na oddzaile funkcjonują depozyty na rzeczy wartościowe pacjentów?

  • Czy aktualny stan depozytu na oddziale pozwala na wnioskowanie, że jest on na bieżąco wykorzystywany?

Systemy przyzywowe

  • Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  • Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  • Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  • Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

Przekazywanie informacji kolejnym zmianom

  • Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający zgodność z zasadami obowiązującymi w szpitalu w odniesieniu do przekazywania informacji o pacjentach kolejnym zmianom lekarskim?

  • Czy dotyczy to także przekazywania informacji dyżurnym spoza oddziału przejmującym dyżur popołudniowy od lekarzy pracujących na oddziale do 15?

  • Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający przekazywanie informacji o pacjentach kolejnym zmianom pielęgniarskim?

Informacje dla pacjenta i jego rodziny

  • Czy na oddziale znane są zasady komunikacji z osobami wskazanymi do komunikacji telefonicznej przez pacjenta w razie pogorszenia stanu zdrowia?

  • Czy pracownik prawidłowo odgrywa scenkę komunikacji (pyta o personalia osoby, z którą rozmawia, pyta ew. o hasło do komunikacji)?

  • Czy personel zna zasady udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalziacji?

  • Czy personel zna zasady dokumentowania udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalizacji?

Dostępność badań diagnostycznych

  • Czy na oddziale dostępna jest lista dostępnych badań diagnostycznych?

  • Czy lista ta różnicuje dostępność badań w trybie ostrodyżurowym i planowym?

  • Czy lista ta jest ograniczona dla poszczególnych funkcji na oddziale i wymaga potwierdzenia przez Ordynatora lub osobę upoważnioną?

  • Czy lista ta obejmuje także badania wykonywane poza Laboratorium szpitala?

Wyniki badań dostępne po zakończeniu hospitalizacji

  • Czy na oddziale wykonywane są badania, których wyniki dostępne są po zakończeniu hospitalizacji?

  • Czy w Sekretariacie oddziału dostępny jest rejestr badań dostępnych po zakończeniu hospitalizacji?

  • Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie wpływu wyniku na zmianę rozpoznania i planu leczenia?

  • Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie konieczności wezwania pacjenta na wizytę konsultacyjną?

  • Czy w rejestrze badań są wpisy dokumentujące przebieg komunikacji z pacjentem (telefony skuteczne, nieskuteczne, data. miejsce, osoba wskazana do omówienia zmiany rozpoznania i planu leczenia)?

  • Czy w dokumentacji indywidualnej pacjenta można wskazać dowody na to, że spotkanie z lekarzem dotyczące zmiany rozpoznania i planu leczenia odbyło się?

Sprzęt medyczny na oddziale

  • Czy sprzęt dostępny na oddziale posiada paszporty?

  • Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo określić czy uzywany sprzet jest dopuszczony do uzytkowania?

  • Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo okreslić, kiedy wymagany jest kolejny przegląd dopuszczający sprzęt do użytkowania?

  • Czy personel odbył szkolenie w zakresie użytkowania sprzętu na oddziale (np. w ramach szkolenia stanowiskowego)?

  • Czy szkolenia w zakresie uzytkowanego sprzętu odbywają się regularnie?

  • Czy szkolenia te są udokumentowane?

  • Czy materiały szkoleniowe w zakresie obsługi sprzętu medycznego dostępnego na oddziale dostępne są on-line?

Pościel szpitalna itp.

  • Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian szpitalnej bielizny pościelowej?

  • Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość bielizny pościelowej (równa ilości wypisów w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  • Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian poduszek i kołder?

  • Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość poduszek i kołder (równa ilości rotacji wynikających z procedury w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  • Czy na oddziale stosuje się poduszki i kołdry pokryte powłoką umożliwiającą dezynfekcję?

SOP na oddziale

  • Czy na oddziale jest opracowany choć jeden SOP?805

  • Czy jest w SOP opisany udział pielęgniarek?809

  • Czy można odnaleźć ten SOP w intranecie?807

  • Czy SOP opracowane na oddziale posiada odniesienia do aktualnego piśmiennictwa?

  • Czy można znaleźć pacjenta z rozpoznaniem/procedurą, wobec którego postępowanie jest zgodne z tym SOP?

  • Czy postępowanie wobec tego pacjenta było zgodne z SOP?810

  • Czy prowadzona jest analiza skuteczności wdrożenia SOP?808

  • Czy pracownik jest w stanie znaleźć jakąś procedurę/instrukcję w intranecie? zo980

Strona www Oddziału

  • Czy Oddział posiada własną stronę/podstronę www?

  • Czy na stronie www jest zakres działalności - wymienione procedury wykonywane lub leczone choroby?

  • #773. Czy na stronie www jest Regulamin Oddziału?

  • #778. Czy na stronie www są określone zasady odwiedzin?

  • #774. Czy na stronie www są opisane diety zalecane w Kartach wypisowych?

  • #777. Czy na stronie www są fotografie zespołu lekarskiego/pielęgniarskiego?pp777

  • Czy na stronie www są informacje odnośnie leczenia bólu?pp776

  • Czy na stronie www są zasady dotyczące żywności własnej pacjenta?pp779

Nadzór nad sprzątaniem

  • Czy nadzór nad sprzątaniem sprawowany jest codziennie

  • Czy były przypadki niezgodności? Jakie podjęto wtedy działania

  • Czy nadzorem objęte są tez sąsiadujące przestrzenie wspólne (toalety, windy, korytarze)?

  • Czy na oddziale stwierdzono choć jedno odstępstwo od zasady 3 stron (2 x długa + 1 x krótka)?R831

  • Czy na oddziale jest sala pro morte?

Konsultacje wspierające plan leczenia

  • Czy na oddziale dostępne są konsultacje psychologiczne?

  • Czy liczba udokumentowanych konsultacji psychologicznych przekracza 5 w tygodniu?

  • Czy na oddziale dostępne są konsultacje fizjoterapeutyczne?

  • Czy liczba udokumentowanych konsultacji fizjoterapeutycznych przekracza 5 w tygodniu?

  • Czy na oddziale dostępne są konsultacje w zakresie żywienia klinicznego?

  • Czy liczba udokumentowanych konsultacji w zakresie żywienia klinicznego przekracza 5 w tygodniu?

Zestaw reanimacyjny

  • Czy na oddziale jest zestaw reanimacyjny?

  • Czy zestaw reanimacyjny jest opatrzony listą wymaganego sprzętu i leków, sygnowaną przez anestezjologa?

  • Czy skład i kompetność zestawu są nadzorowane?844

  • Ocena kompletności zestawu (leki)

  • Ocena kompletności zestawu (sprzęt)

  • Ocena kompletności zestawu (nadzór nad defibrylatorem)

  • Czy dostęp do sprzętu reanimacyjnego jest ergonomiczny (łatwy do noszenia, przewożenia, łatwy do sprawdzenia czy wszystko jest, łatwy do znalezienia odpowiedniego leku czy sprzętu)?

  • Czy pracownicy uczestniczyli w szkoleniu BLS?842

  • Czy personel na oddziale jest w stanie z łatwością zinterpretować codzienne wpisy o dopuszczeniu defibrylatora do użytkowania?

  • Czy prawidłowo odpowiadają na podstawowe pytania z zakresu BLS?843

  • Czy przedstawiciele personelu znają telefon reanimacyjny?

Żywność własna i własność pacjenta

  • Czy w regulaminie oddziału (RO) omówiono zasady przechowywania żywności pacjentów w lodówkach?312

  • Czy produkty w lodówkach dla pacjentów są oznaczone danymi pacjenta oraz datą otwarcia?1001

  • Czy na oddzaile funkcjonują depozyty na rzeczy wartościowe pacjentów?

  • Czy aktualny stan depozytu na oddziale pozwala na wnioskowanie, że jest on na bieżąco wykorzystywany?

Dostępność badań diagnostycznych

  • Czy na oddziale dostępna jest lista dostępnych badań diagnostycznych?

  • Czy lista ta różnicuje dostępność badań w trybie ostrodyżurowym i planowym?

  • Czy lista ta jest ograniczona dla poszczególnych funkcji na oddziale i wymaga potwierdzenia przez Ordynatora lub osobę upoważnioną?

  • Czy lista ta obejmuje także badania wykonywane poza Laboratorium szpitala?

Zakażenia na oddziale

  • Czy na oddziale znane są trzy najczęstsze zakażenia w kontekście klinicznym (rozpoznania)?

  • Czy na oddziale znany jest wskaźnik zużycia rękawic jednorazowych?

  • Czy personel potrafi zinterpretować relacje wskaźnika zużycia rękawic jednorazowych wobec wskaźnika zużycia środków dezynfekcyjnych?

  • Czy na oddziale przeprowadzana jest walidacja liczby procedur przy pacjencie (podejść do pacjenta)?

  • Czy na oddziale znane są patogeny (ogółem) najczęściej wywołujące zakażenia w tym obszarze?

  • Czy na oddziale znane są patogeny najczęściej wywołujace zakażenia wielooporne w tym obszarze?

  • Czy oddział był w ciągu ostatnich 3 lat wolny od ognisk epidemicznych?

  • Czy oddział był wolny od powtórzenia ogniska o tej samej drodze transmisji?

Zastosowanie Przymusu Bezpośredniego

  • Czy w ostatni roku było choć jedno zastosowanie przymusu bezpośredniego?

  • Czy stosowany jest formularz Zgłoszenia?

  • Czy Ordynator dokonuje oceny zasadności zastosowanego PB? 780

  • Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 4 godzin? Czy są opinie psychiatry?

  • Czy na oddziale były zastosowania PB powyżej 16 godzin? Czy są konsultacje psychiatry? [Czy są wpisy psychiatry?]

Prawa Pacjenta

  • Czy pacjent jest informowany przy przyjęciu o swoich prawach?811

  • Czy są jakieś udokumentowane zasady działania?816

  • Czy w dokumentacji indywidualnej są dowody zapoznania się pacjenta z PP?815

  • Czy PP w wersji do wglądu są dostępne na oddziale?

  • Czy są szkolenia uwzględniające PP?812

  • Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Komisji ds. Etyki?zo813

  • Czy na tablicy informacyjnej jest kontakt do Dyrekcji Szpitala?pj818

  • Czy pracownik potrafi na stronie www szpitala znaleźć kontakt w sprawie składania skarg i wniosków?992

Identyfikatory i odzież personelu

  • Czy personel obecny w trakcie spotkania ma identyfikatory?2113

  • Czy wszystkie osoby z personelu spotkane na oddziale stosują zasadę "Nic poniżej łokcia"?

  • Czy personel mijany na korytarzu ma identyfikatory?

  • Czy stroje personelu są spójne kolorystycznie w i kontekście wzoru?

  • Czy stroje personelu posiadają logo szpitala?

  • Czy stroje personelu posiadają informacje pozwalające na identyfikację właściciela/użytkownika?

  • Czy stroje personelu pozwalają na identyfikację personelu przez pacjentów i osoby postronne?

  • Czy personel stosuje stroje jednodzienne?

  • Czy pranie strojów personelu jest zapewnione przez szpital?

  • Czy na oddziale znane są kolory zakazane (wyłączone do użytkowania np. tylko dla bloku operacyjnego)?

  • Czy oddział jest wolny od zastosowania kolorów zakazanych (wyłączność np. dla bloku operacyjnego)?

Nadzór nad lekami

  • Czy jest prowadzony nadzór w lodówkach do przechowywania leków?

  • Czy jest prowadzony nadzór w w pomieszczeniach przechowywania leków?

  • Czy pielęgniarki znają zasady postępowania w razie zagrożenia przekroczenia temperatury w miejscach przechowywania leków?787

  • Czy leki silnie działające są odpowiednio wydzielone na oddziale?

  • Czy oddział jest wolny od przypadków suplementowania w warunkach oddziału preparatów do zywienia pozajelitowego za pomocą witamin lub elektrolitów?

  • Czy na oddziale znane są zasady zwrotu leków do Apteki Szpitalnej?

Nadzór na lekami opioidowymi

  • Czy na oddziale wskazano lekarza/y odpowiedzialnych za gospodarkę lekami opioidowymi?

  • Czy na oddziale znane są zasady postępowania i ewentualnej utylizacji niewykorzystanych leków opioidowych?

  • Czy lekarz odpowiedzialny przeprowadza udokumentowane kontrolne stanu leków opioidowych na oddziale?

  • Czy kontrole te odbywają sie częsciej niż raz na miesiąc?

  • Czy kontrole te są udokumentowane?

  • Czy inwentaryzacja stanu leków opioidowych w chwili wizytacji jest wolna od uchybień?

  • Czy księga rozchodu leków opioidowych jest wolna od braków dokumentacyjnych (podpisy, pieczątki, nazwiska pacjentów na których rozchodowano leki)?

  • Czy na oddziale są przykłady zwrotu niewykorzystanych leków opioidowych do książki narkotycznej?

  • Czy oddział jest wolny od przykładów przekazania pielęgniarce leków "na zaś" np. w razie wyjścia lekarza dyżurnego na zabieg operacyjny lub na konsultację?

Przetaczanie krwi

  • Czy Książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów niezachowania max 30 minut od dostarczenia do podania krwi?789

  • Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów braku oceny przebiegu podaży przez lekarza?790

  • Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów jednoczasowej podaży krwi dwóm pacjentom przez jedna pielęgniarkę?792

  • Czy do Banku Krwi zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?794

  • Czy do systemu niezgodności zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?

  • Czy są informacje odnośnie godziny opuszczenia Banku Krwi przez donację, a nie tylko dostarczenia donacji na oddział?796

  • Czy na oddziale oznacza się grupę krwi dwukrotnie? Czy jest prawidłowa praktyka w tym zakresie?

  • Czy jest procedura określająca zasady dwukrotnego oznaczania grupy krwi?997

  • Czy jest procedura określająca zasady autotransfuzji?995

  • Czy jest procedura określająca postępowanie z resztkami poprzetoczeniowymi?2112

  • Czy na oddziale znajduje się osobna lodówka na resztki poprzetoczeniowe?

Systemy przyzywowe

  • Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  • Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  • Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  • Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

Sprzęt medyczny na oddziale

  • Czy sprzęt dostępny na oddziale posiada paszporty?

  • Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo określić czy uzywany sprzet jest dopuszczony do uzytkowania?

  • Czy personel na oddziale jest w stanie łatwo okreslić, kiedy wymagany jest kolejny przegląd dopuszczający sprzęt do użytkowania?

  • Czy personel odbył szkolenie w zakresie użytkowania sprzętu na oddziale (np. w ramach szkolenia stanowiskowego)?

  • Czy szkolenia w zakresie uzytkowanego sprzętu odbywają się regularnie?

  • Czy szkolenia te są udokumentowane?

  • Czy materiały szkoleniowe w zakresie obsługi sprzętu medycznego dostępnego na oddziale dostępne są on-line?

SOP na oddziale

  • Czy na oddziale jest opracowany choć jeden SOP?805

  • Czy jest w SOP opisany udział pielęgniarek?809

  • Czy można odnaleźć ten SOP w intranecie?807

  • Czy SOP opracowane na oddziale posiada odniesienia do aktualnego piśmiennictwa?

  • Czy można znaleźć pacjenta z rozpoznaniem/procedurą, wobec którego postępowanie jest zgodne z tym SOP?

  • Czy postępowanie wobec tego pacjenta było zgodne z SOP?810

  • Czy prowadzona jest analiza skuteczności wdrożenia SOP?808

  • Czy pracownik jest w stanie znaleźć jakąś procedurę/instrukcję w intranecie? zo980

Analiza nieplanowych rehospitalizacji

  • Czy na oddziale prowadzona jest analiza nieplanowanych ponownych hospitalizacji?377

  • Czy ordynator oddziału zna ten odsetek i potrafi go zinterpretować?876

Programy edukacyjne na oddziałach

  • Czy na oddziale jest realizowany choć jeden program edukacyjny?826

  • Czy są opracowane materiały dla pacjentów? 833

  • Czy materiały dla pacjentów są na stronie www? co827

  • Czy są materiały wydrukowane dla pacjentów?

  • Czy informacje o uczestnictwie są w dokumentacji indywidualnej pacjentów?829

  • Czy jest dokumentacja zbiorcza przeprowadzonej edukacji?831

  • Czy edukacja jest zakończona oceną posiadanej przez pacjenta wiedzy?835

  • Czy na ogólnodostępnej stronie Oddziału/Kliniki dostępne są materiały informacyjne, plany oraz terminy spotkań w odniesieniu do prowadzonych programów edukacyjnych?834

Dokumentowanie zlecania i podaży leków

  • Czy zlecenia lekarskie są czytelne?

  • Czy realizacja zleceń przez zespół pielęgniarski wpisywana jest na bieżąco?

  • Czy na oddziale znane są zasady podawania leków bez zlecenia lekarskiego (zlecenie pielęgniarskie)?

  • Czy na oddziale znane są zasady podawania i dokumentowania podaży leków bez pisemnego zlecenia lekarskiego (reanimacja itp.)?

  • Czy na oddziale dokumentowana jest utylizacja leków opioidowych?

Zestaw reanimacyjny

  • Czy na oddziale jest zestaw reanimacyjny?

  • Czy zestaw reanimacyjny jest opatrzony listą wymaganego sprzętu i leków, sygnowaną przez anestezjologa?

  • Czy skład i kompetność zestawu są nadzorowane?844

  • Ocena kompletności zestawu (leki)

  • Ocena kompletności zestawu (sprzęt)

  • Ocena kompletności zestawu (nadzór nad defibrylatorem)

  • Czy dostęp do sprzętu reanimacyjnego jest ergonomiczny (łatwy do noszenia, przewożenia, łatwy do sprawdzenia czy wszystko jest, łatwy do znalezienia odpowiedniego leku czy sprzętu)?

  • Czy pracownicy uczestniczyli w szkoleniu BLS?842

  • Czy personel na oddziale jest w stanie z łatwością zinterpretować codzienne wpisy o dopuszczeniu defibrylatora do użytkowania?

  • Czy prawidłowo odpowiadają na podstawowe pytania z zakresu BLS?843

  • Czy przedstawiciele personelu znają telefon reanimacyjny?

Systemy przyzywowe

  • Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  • Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  • Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  • Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

Zakażenia na oddziale

  • Czy na oddziale znane są trzy najczęstsze zakażenia w kontekście klinicznym (rozpoznania)?

  • Czy na oddziale znany jest wskaźnik zużycia rękawic jednorazowych?

  • Czy personel potrafi zinterpretować relacje wskaźnika zużycia rękawic jednorazowych wobec wskaźnika zużycia środków dezynfekcyjnych?

  • Czy na oddziale przeprowadzana jest walidacja liczby procedur przy pacjencie (podejść do pacjenta)?

  • Czy na oddziale znane są patogeny (ogółem) najczęściej wywołujące zakażenia w tym obszarze?

  • Czy na oddziale znane są patogeny najczęściej wywołujace zakażenia wielooporne w tym obszarze?

  • Czy oddział był w ciągu ostatnich 3 lat wolny od ognisk epidemicznych?

  • Czy oddział był wolny od powtórzenia ogniska o tej samej drodze transmisji?

Sprzątanie

  • Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów umieszczenia odpadów medycznych w workach dla odpadów komunalnych?

  • Czy w trakcie wizyty stwierdzono, że oddział jest wolny od jakichkolwiek przykładów wmieszczenia odpadów komunalnych w workach dla odpadów medycznych?

  • Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące mycia i dezynfekcji łóżek?

  • Czy na oddziale znane i wdrożone są zasady dotyczące dekontaminacji szafek pacjentów?

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

  • Czy na oddziale prowadzona jest ocena ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej?(Caprini/Padewska)388

  • Czy prowadzona jest prawidłowa profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej?389

  • Czy oceniana jest częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych?850

  • Czy prowadzona jest analiza powiązana uwzględniająca ocenę ryzyka, podjęte działania profilaktyczno-lecznicze i występujące powikłania zakrzepowo-zatorowe?852

  • Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych jest udokumentowana?391

  • Czy analiza powikłań zakrzepowo-zatorowych prowadzi do udokumentowanych wniosków?848

  • Czy wnioski z analizy powikłań zakrzepowo-zatorowych doprowadziły do wdrożenia udokumentowanego projektu poprawy jakości?85

  • Czy ww. projekt poprawy jakości spełnia wymogi metodyczne?

Wyniki badań dostępne po zakończeniu hospitalizacji

  • Czy na oddziale wykonywane są badania, których wyniki dostępne są po zakończeniu hospitalizacji?

  • Czy w Sekretariacie oddziału dostępny jest rejestr badań dostępnych po zakończeniu hospitalizacji?

  • Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie wpływu wyniku na zmianę rozpoznania i planu leczenia?

  • Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie konieczności wezwania pacjenta na wizytę konsultacyjną?

  • Czy w rejestrze badań są wpisy dokumentujące przebieg komunikacji z pacjentem (telefony skuteczne, nieskuteczne, data. miejsce, osoba wskazana do omówienia zmiany rozpoznania i planu leczenia)?

  • Czy w dokumentacji indywidualnej pacjenta można wskazać dowody na to, że spotkanie z lekarzem dotyczące zmiany rozpoznania i planu leczenia odbyło się?

Identyfikatory i odzież personelu

  • Czy personel obecny w trakcie spotkania ma identyfikatory?2113

  • Czy wszystkie osoby z personelu spotkane na oddziale stosują zasadę "Nic poniżej łokcia"?

  • Czy personel mijany na korytarzu ma identyfikatory?

  • Czy stroje personelu są spójne kolorystycznie w i kontekście wzoru?

  • Czy stroje personelu posiadają logo szpitala?

  • Czy stroje personelu posiadają informacje pozwalające na identyfikację właściciela/użytkownika?

  • Czy stroje personelu pozwalają na identyfikację personelu przez pacjentów i osoby postronne?

  • Czy personel stosuje stroje jednodzienne?

  • Czy pranie strojów personelu jest zapewnione przez szpital?

  • Czy na oddziale znane są kolory zakazane (wyłączone do użytkowania np. tylko dla bloku operacyjnego)?

  • Czy oddział jest wolny od zastosowania kolorów zakazanych (wyłączność np. dla bloku operacyjnego)?

Identyfikacja leków dla pacjenta

  • Czy opracowano sposób identyfikowania leków do podania dla pacjenta (kroplówki, pompy)?

  • Czy personel zna zasady procedury odnośnie stosowania leków własnych pacjenta?817

  • Czy na oddziale są aktualnie stosowane leki własne pacjenta?

Przetaczanie krwi

  • Czy Książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów niezachowania max 30 minut od dostarczenia do podania krwi?789

  • Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów braku oceny przebiegu podaży przez lekarza?790

  • Czy książka przetoczeń jest w 100% wolna od przykładów jednoczasowej podaży krwi dwóm pacjentom przez jedna pielęgniarkę?792

  • Czy do Banku Krwi zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?794

  • Czy do systemu niezgodności zgłoszono choć jedno zdarzenie niepożądane związane z krwią i jej preparatami?

  • Czy są informacje odnośnie godziny opuszczenia Banku Krwi przez donację, a nie tylko dostarczenia donacji na oddział?796

  • Czy na oddziale oznacza się grupę krwi dwukrotnie? Czy jest prawidłowa praktyka w tym zakresie?

  • Czy jest procedura określająca zasady dwukrotnego oznaczania grupy krwi?997

  • Czy jest procedura określająca zasady autotransfuzji?995

  • Czy jest procedura określająca postępowanie z resztkami poprzetoczeniowymi?2112

  • Czy na oddziale znajduje się osobna lodówka na resztki poprzetoczeniowe?

Dystrybucja posiłków

  • Czy prowadzony jest nadzór pielęgniarski na dostarczaniem, dystrybucją i zbieraniem posiłków/naczyń?

  • Czy pielęgniarki same podają posiłki pacjentom?

  • Czy personel sprzątający jest całkowicie wyłączony z podawania posiłków pacjentom?836

  • Czy pacjentom mogącym mieć wybór posiłku oferowane jest menu do wyboru?837

  • Czy menu do wyboru jest wydrukowane i przedstawione pacjentom?839

Systemy przyzywowe

  • Czy oddział jest wolny od przykładów niedziałających systemów przyzywowych?821

  • Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego?

  • Czy działa system przyzywowy w windzie?823

  • Czy personel pielęgniarski reaguje na uruchomienie systemu przyzywowego w windzie?822

Przekazywanie informacji kolejnym zmianom

  • Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający zgodność z zasadami obowiązującymi w szpitalu w odniesieniu do przekazywania informacji o pacjentach kolejnym zmianom lekarskim?

  • Czy dotyczy to także przekazywania informacji dyżurnym spoza oddziału przejmującym dyżur popołudniowy od lekarzy pracujących na oddziale do 15?

  • Czy na oddziale dostępny jest dokument potwierdzający przekazywanie informacji o pacjentach kolejnym zmianom pielęgniarskim?

Informacje dla pacjenta i jego rodziny

  • Czy na oddziale znane są zasady komunikacji z osobami wskazanymi do komunikacji telefonicznej przez pacjenta w razie pogorszenia stanu zdrowia?

  • Czy pracownik prawidłowo odgrywa scenkę komunikacji (pyta o personalia osoby, z którą rozmawia, pyta ew. o hasło do komunikacji)?

  • Czy personel zna zasady udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalziacji?

  • Czy personel zna zasady dokumentowania udostępnienia dokumentacji w trakcie trwania hospitalizacji?

Pościel szpitalna itp.

  • Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian szpitalnej bielizny pościelowej?

  • Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość bielizny pościelowej (równa ilości wypisów w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  • Czy na oddziale znane są wytyczne szpitalne dotyczące zmian poduszek i kołder?

  • Czy na oddziale obecna jest wystarczająca ilość poduszek i kołder (równa ilości rotacji wynikających z procedury w okresie oczekiwania na transport z pralni)?

  • Czy na oddziale stosuje się poduszki i kołdry pokryte powłoką umożliwiającą dezynfekcję?

  • Czy oceniany jest oddział zabiegowy?

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

  • Czy oddział korzysta z Poradni Anestezjologicznejw przygotowaniu przedoperacyjnym?

  • Czy oddział korzysta z prehabilitacji w przygotowaniu przedoperacyjnym?

  • Czy materiały dla pacjenta opisujące planowany zabieg przekazywane są pacjentami z wyprzedzeniem, a nie w przededniu zabiegu?

  • Czy operator spotyka się każdorazowo przed operacją z pacjentem i omawia planowany zabieg, możliwe problemy i powikłania, konsekwencje odstąpienia od leczenia i alternatywne opcje terapeutyczne?

  • Czy, jeżeli operatorem jest lekarz w trakcie szkolenia, to w trakcie spotkania uczestniczy specjalista, który będzie nadzorował zabieg?

  • Czy spotkanie to jest udokumentowane w dokumentacji pacjenta?

  • Czy operator osobiście uzyskuje zgodę na zabieg od pacjenta?

  • Czy na oddziale stosowane są strzygarki do przygotowania pola operacyjnego?

  • Czy na oddziale stosowana jest Okołooperacyjna Karta Kontrola?

  • Czy Okołooperacyjna Karta Kontrolna stosowana jest także w odniesieniu do zabiegów wykonywanych poza Blokiem Operacyjnym?

  • Czy oznaczenie miejsca operowanego dotyczy na oddziale także narządów nieparzystych?

  • Czy na oddziale stosowana jest część przeooperacyjna Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej?

  • Czy na oddziale stosowana jest kąpiel pacjenta z wykorzystaniem mydła z dodatkiem antyseptyku?

  • Czy pacjentowi przed zabiegiem udostępniana jest bielizna jednorazowa?

  • Czy pacjenci przed zabiegiem mają udostępnione pończochy przeciwzakrzepowe (o ile wystepuje takie wskazanie)?

  • Czy pończochy przeciwzakrzepowe udostepniane są nieodpłatnie?

  • Czy oddział dysponuje sprzętem do kompresoterapii przerywanej?

  • Czy na oddziale oceniany jest czas pomiędzy podaniem profilaktyki p/zakrzepowaje a rozpoczęciem zabiegu operacyjnego?

  • Czy przedoperacyjna profilaktyka antybiotykowa podawana jest na Bloku Operacyjnym w każdym wypadku?

  • Czy odstępstwa w antybiotykoterapii szczegółowej uzasadnione są w szczegółowych SOP w oparciu o dane z piśmiennictwa?

  • Czy na oddziale stosowana jest antybiotykoterapia okołooperacyjna zgodna z Polityką antybiotykową opracowaną w szpitalu?

  • Czy w przypadkach uzasadnionych farmakokinetyką leków profilaktyka antybiotykowa podawana jest na oddziale?

  • Czy na oddziale oceniany jest czas pomiędzy podaniem antybiotyku a rozpoczęcie zabiegu operacyjnego?

  • Czy Ordynator posiada wiedzę w zakresie prawidłowości odnośnie czasu pomiędzy podaniem antybiotyku a rozpoczęciem zabiegu operacyjnego?

Postępowanie pooperacyjne

  • Czy operator kontaktuje się telefonicznie bezpośrednio po zabiegu z osoba wskazaną przez pacjenta celem przekazania skróconej informacji o przebiegu zabiegu?

  • Czy na oddziale stosowana jest terapia bólu w oparciu o Kartę Leczenia bólu przygotowana przez anestezjologa?

  • Czy leczenie bólu na oddziale opiera się o schemat: baza analgetyczna + lek na ból przebijający?

  • Czy powtórne zastosowanie leku na ból przebijający prowadzi do zmiany bazy analgetycznej?

  • Czy powtórne zastosowanie leku na ból przebijający prowadzi do zlecenia konsultacji anestezjologicznej/analgetycznej?

  • Czy konsultacji takich jest więcej niż 5 w tygodniu?

  • Czy w dokumentacji wypisowej pacjentów operowanych uwzględniane są informacje odnośnie prawidłowej pielęgnacji rany?

Wyniki badań dostępne po zakończeniu hospitalizacji

  • Czy na oddziale wykonywane są badania, których wyniki dostępne są po zakończeniu hospitalizacji?

  • Czy w Sekretariacie oddziału dostępny jest rejestr badań dostępnych po zakończeniu hospitalizacji?

  • Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie wpływu wyniku na zmianę rozpoznania i planu leczenia?

  • Czy w rejestrze badań są wpisy lekarza wskazanego przez Ordynatora odnośnie konieczności wezwania pacjenta na wizytę konsultacyjną?

  • Czy w rejestrze badań są wpisy dokumentujące przebieg komunikacji z pacjentem (telefony skuteczne, nieskuteczne, data. miejsce, osoba wskazana do omówienia zmiany rozpoznania i planu leczenia)?

  • Czy w dokumentacji indywidualnej pacjenta można wskazać dowody na to, że spotkanie z lekarzem dotyczące zmiany rozpoznania i planu leczenia odbyło się?

  • Czy w Oddziale Ratunkowym funkcjonuje procedura TRIAGE?

  • Czy w Oddziale Ratunkowym funkcjonuje procedura Re-TRIAGE?

  • Czy rozmowy z Ratownictwem Medycznym są rejestrowane?

  • Czy jest rejestracja wideo przebiegu procedur ratunkowych w Shock-Roomie?

  • Czy analiza ta zakończona jest protokołem i wnioskami?

  • Czy na Oddziale Ratunkowym analizowane są co najmniej raz w roku przypadki odmowy hospitalizacji?

  • Czy analizy te są udokumentowane i zakończone wnioskami?

  • Czy wnioski te posłużyły do powstania projektów poprawy jakości?

  • Czy w szpitalu określono osoby, które mogą służyć pomocą w razie hospitalizacji osób obcojęzycznych (min. angielski, rosyjski, niemiecki)?

  • Czy komunikacja w tych językach jest dostępna także w godzinach dyżurowych i w weekendy?

  • Czy powyższe zasady pozwalają na komunikację w więcej niż trzech językach podstawowych (angielski, rosyjski, niemiecki)

  • Czy w szpitalu określono osoby, które służą pomocą w razie potrzeby komunikacji w języku migowym?

  • Czy komunikacja w języku migowym jest dostępna także w czasie dyżuru i w weekendy?

  • Czy komunikacja w języku migowym jest dostępna także w czasie dyżuru i w weekendy?

  • Czy czas oczekiwania na spotkanie z lekarzem dla żadnego pacjenta zielonego przekraczał 240 minut?

  • Czy na oddziale ratunowym dostępny jest przejrzysty cennik usług dla osób nieubezpieczonych?

  • Czy opłata za usługi wnoszona jest z góry w odniesieniu do pacjentów nieubezpieczonych nie wymagających interwencji ratujących życie?

  • Czy na oddziale znane są zasady postępowanie z pacjentem NN?

  • Czy w szpitalu określono zasady kwalifikacji do hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Terapii?

  • Czy w szpitalu określono zasady postępowania w odniesieniu do pacjentów wymagających respiratoroterapii paliatywnej (bez wskazań do intensywnej terapii)?

  • Czy w szpitalu funkcjonuje Komisja ds. Orzekania o Śmierci Mózgu?

Znieczulenie

  • Czy w szpitalu prowadzona jest analiza problemów zaistniałych w trakcie znieczulenia?

Reanimacja

  • Czy w szpitalu prowadzona jest analiza skuteczności prowadzonych akcji reanimacyjnych?

  • Czy liczba defibrylatorów w szpitalu jest co najmniej równa liczbie oddziałów?

  • Czy odsetek defibrylatorów AED przekracza 50%?

  • Czy poza miejscami świadczenia usług medycznych (np. administracja, szatnie) dostępne są defibrylatory?

  • Czy w szpitalu funkcjonują zespoły wczesnego reagowania (ZWR)?

  • Czy w szpitalu opracowany zasady związane z określeniem pacjenta jako niereanimacyjnego (protokół DNR)?

Leczenie bólu

  • Czy w szpitalu prowadzona jest analiza skuteczności leczenia bólu?

  • Czy w szpitalu określono zasady leczenia bólu dla hospitalizacji zabiegowych?

  • Czy w szpitalu określono zasady leczenia bólu dla hospitalizacji bez operacji?

  • Czy w szpitalu określono zasady leczenia bólu dla hospitalizacji pediatrycznych?

  • Czy szpital prowadzi nadzór na prawidłowością wdrożenia procedury określającej zasady leczenia bólu?

  • Komórka strukturalna

  • Czy w szpitalu opracowano plan zatrudnienia?zz424

  • Czy liczba personelu jest odpowiednia do podejmowanych przez szpital zadań?zz425

  • Czy wszystkie stanowiska pracy mają określone opisy wymagań kompetencyjnych?zz426

  • Czy w przeprowadzonej wyrywkowej analizie 10 teczek osobowych w Dziale Kadr wszyscy pracownicy posiadali kopię aktualnego prawa do wykonywania zawodu?427

  • Czy w przeprowadzonej wyrywkowej analizie 10 teczek osobowych w Dziale Kadr wszyscy pracownicy posiadali kopię aktualnych badań okresowych zezwalających na pracę?428

  • Czy w przeprowadzonej wyrywkowej analizie 10 teczek osobowych w Dziale Kadr wszyscy pracownicy posiadali kopie dokumentów (certyfikaty, zaświadczenia) potwierdzające dodatkowe kwalifikacje wymagane na konkretnym stanowisku?429

  • Czy w szpitalu jakikolwiek opracowano program adaptacji zawodowej?zz430

  • Czy w szpitalu opracowano program adaptacji zawodowej dla lekarzy?zz431

  • Czy w szpitalu opracowano program adaptacji zawodowej dla pielęgniarek?zz432

  • Czy w szpitalu opracowano program adaptacji zawodowej dla lekarzy-kontraktowców?zz433

  • Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z poprawą jakości i akredytacją?zz434

  • Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z misją szpitala i zakresem działalności szpitala?zz435

  • Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z zachowaniami etycznymi (w tym relacje z firmami farmaceutycznymi oraz kwestie prezentów/podziękowań)?zz436

  • Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z kontrolą zakażeń?zz437

  • Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z oceną pracowniczą?zz438

  • Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono znajomość procedury postępowania w razie zdarzeń masowych, mnogich i katastrof?zz439

  • Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono znajomość procedury postępowania w razie wystąpienia zdarzeń niepożądanych?zz439

  • Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono znajomość SOP wobec pacjentów z NZK?zz440

  • Czy w programie adaptacji zawodowej uwzględniono kwestie związane z ochroną i bezpieczeństwem osobistym?zz441

  • Czy programy adaptacji zawodowej są zakończone oceną?zz442

  • Czy w przeprowadzonej wyrywkowej analizie 10 teczek osobowych w Dziale Kadr wszyscy pracownicy nowo zatrudnieni mieli udokumentowane odbycie programu adaptacyjnego z oceną?zz443

  • Czy szpital gromadzi i ocenia corocznie zapotrzebowanie na szkolenia przekazywane przez oddziały?zz444

  • Czy szpital przygotowuje plan szkoleń ogólnozakładowych?445

  • Czy w planie szkoleń szpital prowadzi szkolenia uwzględniające tematykę jakości dla kierowników oddziałów/zakładów?zz446

  • Czy szpital zna konkretne koszty jakie poniósł w związku ze szkoleniami w ubiegłym roku rozliczeniowym (można uwzględnić także koszty absencji pacjentów delegowanych czy koszty poniesione przez partnerów biznesowych np. ubezpieczyciela)?447

  • Czy szpital posiada aktualne zapisy (listy obecności) z realizowanych szkoleń? 448

  • Czy w szpitalu istnieje procedura opisująca zasady okresowej oceny aktywności zawodowej pracowników?zz449

  • Czy ocena aktywności zawodowej dokonywana jest co najmniej raz na dwa lata?zz450

  • Czy ta procedura dotyczy także personelu kontraktowego?zz451

  • Czy ocena personelu ma wymiar analizy 360 stopni?zz452

  • Czy ocena ta uwzględnia także ilość zdobytych punktów edukacyjnych?zz453

  • Czy w przeprowadzonej wyrywkowej analizie 10 teczek osobowych w Dziale Kadr wszyscy pracownicy potwierdzenie przeprowadzonej okresowej oceny pracowniczej?zz454

  • Czy wszystkie stanowiska w szpitalu mają określone zakresy obowiązków?455

  • Czy w szpitalu określono zasady zastępstw na wypadek niespodziewanych absencji? zz456

  • Czy w szpitalu prowadzona jest ocena satysfakcji pracowniczej?457

  • Czy ocena satysfakcji pracowniczej prowadzona jest co najmniej raz co roku?458

  • Czy ocena satysfakcji pracowników zakończona jest udokumentowaną analizą?zz459

  • Czy analiza ta prowadzi do udokumentowanych wniosków?zz460

  • Czy wnioski te zostały przedstawione na Zesp. ds. Jakości, co potwierdzają protokoły ze spotkań tego Zespołu?zz461

  • Czy wnioski te doprowadziły do jakichś działań, np. pod postacią udokumentowanych projektów poprawy jakości?zz462

  • 74. Czy w szpitalu funkcjonuje zespół do spraw kontroli zakażeń?

  • Czy Zespół ds Kontroli zakażeń (ZDKZ) spotyka się co najmniej raz w miesiącu?

  • Czy spotkania ZDKZ są udokumentowane?

  • Poprosić o protokoły.

  • 84. Czy w ZDKZ jest lekarz epidemiolog?

  • 85. Czy liczba pielęgniarek epidemiologicznych jest w szpitalu wystarczająca?

  • Ustawa z dnia 5 grudnia o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Dz. U. nr 234, poz. 1570 Art.15.1 wskazuje kto winien wchodzić w skład zespołu kontroli zakażeń, w punkt 2 wymienił ustawodawca pielęgniarkę jako Specjalistę ds. epidemiologii lub higieny i epidemiologii, w liczbie nie mniejszej niż 1 na 200 łóżek szpitalnych.

  • 86. Czy Komitet ds. Kontroli zakażeń (KDKZ) spotyka się co najmniej raz na 6 m-cy?

  • 87. Czy w składzie KDKZ są reprezentanci wszystkich oddziałów?

  • Czy każdy oddział delegował do komunikacji z Zesp. ds. KZ co najmnije jedną pielęgniarkę łącznikową?

  • Czy każdy oddział delegował do komunikacji z Zesp. ds. KZ co najmniej jednego lekarza łącznikowego?

  • 90. Czy na działanie Zesp. ds Kontroli Zakażeń została wyasygnowana konkretna kwota?

  • 91. Czy kwota ta przekracza 30.000 PLN/100 łóżek/rok?

Profilaktyka zakażeń

  • 92. Czy w szpitalu opracowano procedurę określającą kiedy i jak należy dbać o higienę rąk?

  • 93. Czy w szpitalu opisane są konkretne instrukcje opisujące technikę dezynfekcji rąk?

  • 94. Czy w procedurze dotyczącej higieny rąk znajduje się odwołanie do zasady 5 momentów WHO?

  • 95. Czy w szpitalu jest procedura określająca potrzebę przedoperacyjnej kąpieli/prysznica dla pacjentów?

  • 96. Czy w szpitalu funkcjonuje karta kontrolna/checklista, w której oznacza się odbycie przed pacjenta przed operacją kąpieli/prysznica?

  • 97. Czy w szpitalu istnieje procedura, która wskazuje na potrzebę zastosowanie 2%maści donosowej z mupirocyną, samo lub w połączeniu z myciem ciała roztworem chlorheksydyny, u pacjentów przed kardiochirurgicznym lub ortopedycznym zabiegiem operacyjnym, w przypadku nosicielstwa S. aureus stwierdzonego w wymazie z nosa?

  • 98. Czy procedura ta dotyczy także innych zabiegów operacyjnych u pacjentów z nosicielstwem S. aureus stwierdzonym w wymazie z nosa?

  • 99. Czy w szpitalu prowadzi się zajęcia edukacyjne w zakresie prawidłowego mycia i dezynfekcji rąk?

  • 100. Czy szkoleniem w zakresie higieny rąk objęte są wszystkie osoby zatrudnione w szpitalu, a mające kontakt z pacjentem?

  • 101. Czy szkoleniem w zakresie higieny rąk objęty jest także kapelan szpitalny/zespół kapelanów szpitalnych?

  • 102. Czy szkoleniem w zakresie higieny rąk objęty jest także psycholog/zespół psychologów szpitalnych?

  • 103. Czy szkoleniem w zakresie higieny rąk objęty jest także zespół podwykonawców (np. w zakresie żywienia, sprzątania)?

  • 104. Czy szpital posiada dowody na to, że szkolenie w zakresie higieny rąk odbywa się corocznie wobec wszystkich grup zawodowych i osób/firm współpracujących?

  • 105. Czy w ramach nadzoru nad prawidłowym stosowaniem zasad higieny rąk stosuje się ocenę przez obserwatorów (np. kapelana)?

  • 106. Czy w ramach nadzoru nad prawidłowym stosowaniem zasad higieny rąk stosuje się ocenę z zastosowaniem wideomonitoringu?

  • 107. Czy w szpitalu kontroluje się zużycie środków dezynfekcyjnych na oddziałach?

  • 108. Czy w szpitalu znajdują się podajniki ze środkami dezynfekcyjnymi do dezynfekcji rąk także w przestrzeniach wspólnych (korytarze, poczekalnie)?

  • 110. Czy w szpitalu stosuje się przelicznik zużycia mililitrów środka dezynfekcyjnego na tzw. podejście do pacjenta?

  • 111. Czy w szpitalu przedstawia się ranking oddziałów pod względem zużycia środków dezynfekcyjnych?

  • Czy w szpitalu przeprowadzono walidację liczby procedur wykonywanych przy pacjencie na poszczególnych oddziałach lub grupach oddziałów?

Ocena zakażeń

  • 114. Czy w szpitalu funkcjonuje plan higieny?

  • 115. Czy w planie higieny zidentyfikowano przestrzenie o zwiększonej wadze prowadzonej higieny (klasy czystości)?

  • 116. Czy obszary o wyższej klasie czystości posiadają zintensyfikowane narzędzia do nadzoru nad prawidłowością sprzątania i dekontaminacji?

  • 117. Czy w szpitalu opracowano procedury/instukcje pozwalające w sposób przejrzysty przygotowywać środki dezynfekcyjne o odpowiednim stężeniu?

  • 118. Czy w szpitalu opracowano zasady dotyczące kontroli wewnętrznych (nadzoru) sprzątania?

  • 119. Czy kontrole wewnętrzne sprzątania (nadzór nad sprzątaniem) odbywają się codziennie?

  • 120. Czy kontrole wewnętrzne sprzątania (nadzór nad sprzątaniem) odbywają się częściej niż codziennie?

  • 121. Czy w szpitalu prowadzone jest udokumentowane podsumowanie przeprowadzonych kontroli wewnętrznych czystości?

  • 122. Czy podsumowanie kontroli wewnętrznych sprzątania prowadzi do konkretnych i udokumentowanych wniosków?

  • Czy wnioski te prowadza do powstawania Projektów Poprawy Jakości?

  • Czy w szpitalu opracowano zasady dotyczące mycia i dezynfekcji łóżek?

  • Czy w szpitalu funkcjonuje osobne pomieszczenie/a służące jako myjnia łóżek?

  • Czy szpital prowadzi walidację skuteczności przeprowadzanego procesu mycia i dezynfekcji łóżek?

  • Czy w szpitalu opracowana zasady dotyczące dekontaminacji szafek pacjentów?

  • 88. Czy w szpitalu opracowano procedura określającą postępowanie w razie potrzeby stosowania środków ochrony osobistej?

  • 89. Czy zidentyfikowano w procedurze stosowania środków ochrony osobistej sytuacje w których ochrona osobista jest wymagana, a w których zalecana?

  • Czy w szpitalu operacowano zasady dezynfekcji endoskopów?

  • Czy liczba izolatek (ze śluzą ubraniową z umywalką, węzłem sanitarnym i wymuszonym obiegiem powietrza) w szpitalu wynosi co najmniej 1% liczby łóżek?

  • Czy liczba separatek z opcją izolowania (z wałasnym węzłem sanitarnym) jest co najmniej równa ilości oddziałow w szpitalu?

  • Czy każdy oddział posiada separatkę z opcją izolowania (własny węzeł sanitarny)?

  • 657. Czy w szpitalu opracowano procedurę szkolenia/pouczania osób odwiedzających odnośnie zasad związanych z separacją osób objętych izolacją kontaktową?

  • 660. Czy w szpitalu jest 100% osób zaszczepionych przeciw WZW typ B?

  • 661. Czy w szpitalu ocenia się poziom przeciwciał przeciw WZW typ B w ramach badań okresowych, np. co 5 lat?

  • 980. Czy w szpitalu identyfikuje się osoby nieodpowiadające na szczepienie p/WZW?

  • 662. Czy w szpitalu oferowane jest szczepienie przeciw grypie?

  • 663. Czy w szpitalu odsetek zaszczepionych przeciw grypie przekracza 5% personelu?

  • 663. Czy w szpitalu odsetek zaszczepionych przeciw grypie przekracza 80% personelu?

  • 664. Czy w szpitalu oblicza prowadzi się ocenę korelacji pomiędzy absencją w okresie grypowym a stopniem wyszczepienia na poszczególnych oddziałach?

  • 665. Czy w szpitalu istnieje polityka obowiązkowych szczepień przeciwko grypie na oddziałach, gdzie znajdują się pacjenci w immunosupresji (transplantologia, hematologia, onkologia)?

  • 979. Czy szpital oferuje szczepienia przeciw odrze dla osób z personelu starszych niż urodzeni w 1973?

  • 75. Czy w szpitalu opracowano procedurę określającą częstotliwość prania poduszek, kocy i kołder?

  • Czy w szpitalu prowadzono działania w odpowiedzi na ognisko epidemiczne?

  • Czy w wyniku postępowania epidemiologicznego zidentyfikowano błędne zasady postępowania, które potencjalnie doprowadziły do zaistnienia ogniska?

  • Czy w wyniku postępowania epidemiologicznego powstał choć jeden projekt poprawy jakości, którego celem było uniknięcie ponownego zaistnienia ogniska o tej samej drodze transmisji?

  • Czy szpital był wolny od powtórnego ogniska epidemicznego na tym samym oddziale z uwzględnieniem tego samego patogenu?

  • 666. Czy w szpitalu opracowano procedurę postępowania w razie ekspozycji zawodowej?

  • 667. Czy w procedurze postępowania w razie ekspozycji zawodowej wskazane jest możliwe zastępstwo, jeśli dojdzie do ekspozycji w czasie dyżuru pełnionego przez pojedynczą osobę?

  • 668. Czy w procedurze postępowania w razie ekspozycji zawodowej określono postępowanie wobec pacjenta, który odmawia badania na obecność wirusa HIV?

  • 76. Czy w szpitalu opracowano procedury określające zasady walidacji danych odnośnie zgłaszalności zakażeń z oddziałów?

  • 78. Czy w procesie walidacyjnym wykorzystywane są dane z laboratorium mikrobiologicznego?

  • 79. Czy w procesie walidacyjnym wykorzystywane są dane pozyskiwane na bieżąco z Oddziałów, na przykład pacjenci gorączkujący, pacjenci z biegunką?

  • 80. Czy w procesie walidacyjnym wykorzystywane są dane pozyskiwane z laboratorium na przykład leukocytoza, prokalcytonina lub CRP?

  • 81. Czy w procesie walidacji wykorzystywane są dane pozyskiwane z ambulatorium izby przyjęć lub poradni (wizyty kontrolne, nieplanowane wizyty w wyniku powikłań)?

  • 124. Czy szpital uczestniczy w Narodowym Programie Ochrony Antybiotyków?

  • Czy odstępstwa w antybiotykoterapii szczegółowej uzasadnione są w odpowiednich SOP i poparte dowodami z piśmiennictwa?

  • Czy w szpitalu prowadzona w okresie ostatnich 3 lat była ocena PPS?

  • Czy ocena PPS przeprowadzana jest co najmniej raz w roku w całym szpitalu?

  • Czy w szpitalu istnieje procedura opisująca funkcjonujący system gromadzenia i przetwarzania informacji?

  • Czy w tej procedurze wyszczególniono charakterystykę gromadzonych baz danych ?

  • Czy dla każdej z powyższych baz wskazano na uzasadnienie dla jej powstania?

  • Czy w procedurze określono sposób przechowywania danych?

  • Czy w procedurze określono czas przechowywania różnych typów danych/dokumentów?

  • Czy w procedurze określono formy zabezpieczeń w odniesieniu do poszczególnych typów danych oraz ich nośników?

  • Czy w procedurze określono zasady udostępniania danych osobom z wewnątrz szpitala (zasady określania zakresu dostępu)?

  • Czy w procedurze określono czasu maksymalnego udostępnienia dokumentacji w wersji papierowej?

  • Czy w procedurze określono zasady reakcji na przekroczenie maksymalnego czasu udostępnienia dokumentacji w wersji papierowej?

  • Czy w procedurze wskazano maksymalny czas opóźnienia przekazania dokumentacji medycznej pacjenta, który zakończył leczenie z oddziału do archiwum?

  • Czy w organizacji opracowano procedurę związaną z przekazywaniem informacji mediom odnośnie osób hospitalizowanych?

  • Czy w organizacji opracowano procedurę związaną z wystąpieniami medialnymi pracowników szpitala w odniesieniu do spraw innych aniżeli informacje odnośnie osób hospitalizowanych?

  • Czy w szpitalu jest stanowisko osoby odpowiedzialne za bezpieczeństwo informatyczne?

  • Czy w szpitalu jest stanowisko osoby odpowiedzialnej za ochronę danych osobowych?

  • Czy szpital umożliwił dostęp do sieci www dla pacjentów hospitalizowanych chociażby w formie jednego punktu dostępowego?

  • Czy informacja o tym dostępie uwzględniona jest w regulaminie oddziału?

  • Czy informacja o tym dostępie uwidoczniona jest na oddziale (np. na tablicy informacyjnej)?

  • Czy informacja o tym dostępie umieszczona jest na stronie internetowej szpitala?

  • Czy szpital określił obszary, w których dostęp do sieci www jest ograniczony?

  • Czy szpital określił przyczyny, dla których dostęp do sieci www jest ograniczony w wybranych obszarach?

  • Czy szpital umożliwił dostęp do płatnych baz danych medycznych (artykuły) dla swojego personelu w co najmniej jednym miejscu dostępowym?

  • Czy miejsc dostępowych do tych baz danych medycznych jest więcej niż jedno?

  • Czy szpital opracował procedurę uzyskiwania dostępu do płatnych publikacji pełnotekstowych na wniosek pracownika?

  • Czy szpital monitoruje wykorzystanie dostępów do płatnych baz danych medycznych (artykułów)?

  • Czy szpital uczestniczy w rejestrach specjalistycznych?

  • Czy w szpitalu istnieje procedura postępowania w razie sytuacji krytycznej, która uniemożliwia dostęp i tworzenie dokumentacji medycznej (awaria systemu komputerowego, awaria prądu)?

  • Czy szpital opracował zasady postępowania w odniesieniu do zarchiwizowanej dokumentacji medycznej? Dotyczy wymaganego nadzoru nad warunkami przechowywania oraz reakcji na poziomu alarmowe i przekroczenia warunków przechowywania.

  • Czy procedura ta dostępna jest w miejscu przechowywania dokumentacji medycznej (w archiwum)?

  • Czy dostęp do archiwalnej dokumentacji medycznej wymaga zaangażowania archiwisty?

  • Czy w szpitalu stosowany jest system elektroniczny dla potrzeb dokumentacji medycznej?

  • Czy system elektroniczny zabezpieczony jest hasłem i indywidualnym loginem?

  • Czy zapisy elektroniczne uwidaczniają zmiany wraz z ich pierwotną wersją i datą dokonania zmiany?

  • Czy system komputerowy gromadzi dane medyczne dłużej niż 10 lat?

  • Czy dostęp do archiwalnej dokumentacji medycznej jest natychmiastowy (np. przez system komputerowy)?

  • Czy dane medyczne pacjentów są w 100% zdigitalizowane?

  • Czy zakres dostępu do systemu elektronicznego jest różny dla różnych grup zawodowych np. lekarz, pielęgniarka?

  • Czy każdy wpis w systemie elektronicznym jest autoryzowany imieniem i nazwiskiem, numerem prawa wykonywania zawodu oraz datą i godziną wykonania wpisu?

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę określającą zasady ochrony danych gromadzonych sposób elektroniczny poprzez back-upowanie, rozdzielenie serwerów itp.?

  • Czy kopie zapasowe tworzone są regularnie i nie rzadziej niż co 72 godziny?

  • Czy kopie zapasowe przechowywane są oddzielnie w bezpiecznym miejscu, do którego dostęp jest ograniczony?

  • Czy sieć intranetowa szpitala jest oddzielona od sieci ogólnodostępnej?

  • Czy szpital udziela dostępu VPN dla wybranych pracowników szpitala innych niż informatycy (np. zarząd)?

  • Czy w szpitalu istnieje procedura opisująca postępowanie z pacjentem, u którego planowane jest wykonanie badania obrazowego?

  • Czy dostępne są materiały (np. ulotki) dla pacjentów opisujące przygotowanie do badań obrazowych?

  • Czy w szpitalu jest więcej niż 5 różnych zestawów materiałów dla pacjenta opisujących przygotowanie do różnych rodzajów badań obrazowych?

  • Czy w pracowni/zakładzie radiologii dostępne są środki ochrony osobistej (przeciw promieniowaniu) dla pacjentów, u których wykonywane są badania obrazowe?

  • Czy na oddziałach dostępne są środki ochrony pacjentów przed promieniowaniem (mobilne, statyczne) - w odniesieniu do badań przyłóżkowych?

  • Czy na bloku operacyjnym dostępne są środki ochrony pacjentów przed promieniowaniem?

  • Czy w pracowniach radiologii inwazyjnej/kardiologii inwazyjnej dostępne są środki ochrony pacjentów przed promieniowaniem?

  • Czy w szpitalu zatrudniony jest Inspektor Ochrony Radiologicznej?

  • Czy w szpitalu opracowany jest harmonogram testów jakości dla każdego z urządzeń emitujących promieniowanie jonizujące?

  • Czy harmonogram ten jest realizowany o czym świadczą zapisy z testów jakości?

  • Czy w pracowni/zakładzie radiologii dostępne są środki ochrony osobistej (przeciw promieniowaniu) dla personelu (fartuchy, okulary, rękawice i kołnierze)?

  • Czy na oddziałach dostępne są środki ochrony personelu przed promieniowaniem (mobilne, statyczne) - w odniesieniu do badań przyłóżkowych?

  • Czy na bloku operacyjnym dostępne są środki ochrony personelu przed promieniowaniem?

  • Czy w pracowniach radiologii inwazyjnej/kardiologii inwazyjnej dostępne są środki ochrony personelu przed promieniowaniem?

  • Czy w szpitalu jest możliwość pozyskania bardziej zaawansowanych metod ochrony radiologicznej (np. rękawice jednorazowe ołowiowe)?

  • Czy zaawansowane metody ochrony radiologicznej są stosowane w odpowiedzi na analizę wyników dozymetrycznych?

  • Czy personel pracujący w promieniowaniu jonizującym stosuje indywidualne dozymetry?

  • Czy szpital monitoruje poziomy narażenia na promieniowanie jonizujące zliczone przez indywidualne dozymetry?

  • Czy szpital reaguje na wyniki zagrażające lub przekroczenia wynikające ze pomiarów dozymetrycznych?

  • Czy w szpitalu wykonywana jest analiza badań powtórzonych z częstotliwością co najmniej raz na kwartał?

  • Czy analiza badań powtórzonych obejmuje także badania, których powtórzenie wynikało z nieprawidłowego lub nieprecyzyjnego skierowania?

  • Czy analiza badań powtórzonych obejmuje także badania, których powtórzenie wynikało z błędu technicznego po stronie realizatora badania (technika)?

  • Czy analiza badań powtórzonych obejmuje także badania, których powtórzenie wynikało z wątpliwości interpretacyjnych po stronie osoby opisującej badanie (radiologa)?

  • Czy analiza jest dokumentowana?

  • Czy analiza jest zakończona udokumentowanymi wnioskami?

  • Czy wyniki analizy badań powtórzonych są przedstawiane Zesp. ds. Jakości (co ma odzwierciedlenie w protokołach ze spotkań zespołu)?

  • Czy w szpitalu wykonywane są konsultacje (kominki) radiologiczno-kliniczne?

  • Czy w szpitalu wykonywane są konsultacje radiologiczno-kliniczne we wszystkich specjalizacjach?

  • Czy konsultacje radiologiczno-kliniczne są udokumentowane (dokumentacja zbiorcza przebiegu spotkania)?

  • Czy fakt prezentacji przypadku oraz wnioski z konsultacji radiologiczno-kliniczne są umieszczone w dokumentacji indywidualnej pacjenta?

  • Czy konsultacje radiologiczno-kliniczne odbywają się według uprzednio przygotowanego planu?

  • Czy w trakcie konsultacji radiologiczno-kliniczne prezentowani są też pacjenci z innych szpitali?

  • Czy w szpitalu wykonywane są konsultacje radiologiczno-kliniczno-patomorfologiczne (preparaty pooperacyjne, sekcje zwłok)?

  • Czy szpital współpracuje w sposób sformalizowany (umowa) z ośrodkiem referencyjnym w zakresie konsultacji radiologicznych trudnych przypadków?

  • Czy w szpital jest w 100% wolny od uchybień budowlanych?537

  • Czy w szpitalu opracowano plan likwidacji uchybień budowlanych?538

  • Czy plan likwidacji uchybień budowlanych jest aktualizowany co najmniej co rok uwzględniając podjęte działania? 539

  • Czy infrastruktura szpitala jest dostosowana do potrzeb osób niepełnosprawnych?540

  • Czy w szpitalu umożliwiono osobom niepełnosprawnym osobisty kontakt z dyrekcją celem złożenia skargi bądź wniosku?541

  • Czy w szpitalu opracowano udokumentowaną procedurę opisującą działania mające na celu przeciwdziałanie wypadkom?

  • Czy w wyniku oceny bezpośredniej można potwierdzić że ta procedura została wdrożona w całym szpitalu?543

  • Czy ta procedura jest aktualizowana co najmniej co 2 lata?544

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę postępowania i przechowywania materiałów niebezpiecznych?

  • Czy w szpitalu zdefiniowano w formie pisemnej możliwe do wystąpienia sytuacje nadzwyczajne?549

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę określającą postępowanie w razie wystąpienia sytuacji nadzwyczajnych?550

  • Czy procedura postępowania w razie sytuacji nadzwyczajnych została opracowana i uzgodniona ze służbami takimi jak policja i straż pożarna ?551

  • Czy te uzgodnienia zostały udokumentowane?552

  • Czy ćwiczebna ewakuacja jest przeprowadzona co najmniej raz w roku?553

  • Czy wyniki ćwiczebnej ewakuacji są poddawane analizie i prowadzą do udokumentowanych wniosków?554

  • Czy symulacja zdarzenia masowego lub katastrofy przeprowadzana jest co najmniej raz w roku?555

  • Czy wyniki symulacji zdarzenia masowego lub katastrofy są poddawane analizie i prowadzą do udokumentowanych wniosków?556

  • Czy szpital spełnia wymogi przeciwpożarowe?557

  • Czy szpital posiada zabezpieczenie awaryjne w energię elektryczną?558

  • Czy znane jest maksymalne zapotrzebowanie na energię elektryczną szpitala i ile wynosi?

  • Czy zabezpieczenie awaryjne w energię elektryczną stanowi co najmniej 30% zapotrzebowania?

  • Czy szpital posiada zabezpieczenie awaryjne w wodę (co najmniej dwa osobne źródła wody - wymagana jest własna studnia)?559

  • Czy znane jest dobowe zapotrzebowanie szpitala na wodę?

  • Czy awaryjne źródło wody wystarcza na co najmniej 12 godzin funkcjonowania szpitala?559b

  • Czy szpital posiada zabezpieczenie awaryjne w gazy medyczne?560

  • Czy systemy awaryjnego zabezpieczenia w energię elektryczną są regularnie sprawdzane (co najmniej co 6 tygodni)?

  • Czy sprawdzenia te są udokumentowane?

  • Czy szpital opracował plan regularnego zabezpieczenia i konserwacji urządzeń medycznych? 563

  • Czy urządzenia medyczne są konserwowane zgodnie z zaplanowanym harmonogramem? Czy proces ten jest udokumentowany? 564

  • Czy personel szpitala jest przeszkolony w użytkowaniu urządzeń medycznych w ramach wsparcia przez firmy dostarczające sprzęt?

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę określającą zasady segregacji, transportowania, przechowywania i utylizacji odpadów?

  • Czy szpital posiada umowę na utylizację odpadów która gwarantuje, że zasady utylizacji są zgodne z wymogami prawa polskiego?

  • Czy system organizacji przestrzennej (mapy, kierunkowskazy) jest przejrzysty i pozwala osobie postronnej z łatwością trafić do poszukiwanego miejsca?576

  • Czy szpital posiada system organizacji przestrzennej z wykorzystaniem technologii mobilnych i technologii lokalizacji?557

  • Czy dojście i dojazd do izby przyjęć lub szpitalnego oddziału ratunkowego są przejrzyste i łatwe do interpretacji dla osoby postronnej?

  • Czy wyroby medyczne są serwisowane zgodnie z zaleceniami producenta i czy szpital posiada na tą udokumentowane dowody (Dokumentacja serwisowa)?

  • Czy plan działań dotyczący zmniejszenia ryzyka wypadków dotyczy tak personelu, jak pacjentów i osób odwiedzających szpital?4014

  • Czy instrukcje szczegółowe dotyczące postępowania w razie skażenia tymi substancjami są łatwo dostępne w miejscach (np. wywieszone) ich składowania lub użytkowania?4015

  • Czy liczba zdefiniowanych sytuacji nadzwyczajnych, dla których opracowano plan działań jest równa 5 lub więcej?4016

  • Czy laboratorium przygotowało zestawienie badań lub grup badań, w którym jasno określono zasady pobierania (warunki, które dotyczą przygotowania pacjenta - np. na czczo, warunki które dotyczą probówek - np. kolorystyka), przechowywania (np. warunki i czas przechowywania na oddziale przed przekazaniem do laboratorium) oraz transportu (np. maksymalny czas transportu, warunki termiczne transportu)?185

  • Czy laboratorium określiło procedurę wewnętrzną, która opisuje warunki przyjmowania materiału (pora, oznaczenia, określenie jakości przekazanego materiału)?186

  • Czy laboratorium opracowało procedurę wewnętrzną opisującą zasady przechowywania materiału przed wykonaniem oznaczeń?187

  • Czy laboratorium prowadzi ocenę błędów przedlaboratoryjnych?188

  • Czy wyniki analizy błędów przedlaboratoryjnych są udokumentowane?189

  • Czy wyniki analizy błędów przedlaboratoryjnych zostały przekazane do wiadomości oddziałów?190

  • Czy laboratorium opracowało listę wykonywanych badań laboratoryjnych?195

  • Czy lista wykonywanych badań laboratoryjnych obejmuje ewentualne ograniczenia w dostępności do nich w trybie pilnym?196

  • Czy lista wykonywanych badań wskazuje na badania, które wymagają dłuższego czasu oczekiwania niż 12 godzin?197

  • Czy lista wykonywanych badań posiada wartości referencyjne?198

  • Czy wartości referencyjne wykonywanych badań są aktualizowane w razie zmiany metodologii oznaczania?199

  • Czy w laboratorium prowadzona jest wewnętrzna kontrola poprawności oznaczeń w odniesieniu do wszystkich wykonywanych badań?200

  • Czy w laboratorium opracowano procedurę określającą częstość wykonywania kontroli poprawności oznaczeń w odniesieniu do wszystkich wykonywanych badań?201

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę kontroli poprawności oznaczeń wykonywanych przez aparaty parametrów krytycznych w miejscach ich wykorzystywania (oddział ratunkowy, blok operacyjny, oddział intensywnej terapii itd.)?203

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę kontroli poprawności oznaczeń wykonywanych przez aparaty mobilnych (np. glukometry)?204

  • Czy w procedurach tych wskazano na zasady postępowania w razie uzyskania negatywnych wyników kontroli poprawności oznaczeń?205

  • Czy laboratorium uczestniczy w zewnętrznym programie kontroli oznaczeń?206

  • Czy udział laboratorium w zewnętrznych programach kontroli oznaczeń udokumentowany jest odpowiednimi aktualnymi certyfikatami?207

  • Czy wszystkie wykonywane oznaczenia są objęte zewnętrznym programem kontroli oznaczeń?208

  • Czy laboratorium opracowało listę wyników alarmowych, które wymagają natychmiastowego powiadomienia oddziału?209

  • Czy laboratorium opracowało procedurę powiadamiania oddziałów o uzyskaniu wyniku stanowiącego wartość alarmową?210

  • Czy w procedurze tej wskazano na metody dokumentowania przekazania tych informacji?211

  • Czy w laboratorium dostępne są dowody przekazania takich informacji na oddziały w okresie ostatniego roku?212

  • Czy w procedurze dotyczącej powiadamiania w razie wystąpienia wyników alarmowych wskazano na przyczyny potencjalnych artefaktów pomiarowych i metody ich weryfikacji?213

  • Czy szpital zleca badania do zewnętrznych laboratoriów?

  • Czy laboratorium szpitalne ma wiedzę, że takie zlecenie zaistniało?217

  • Czy laboratorium prowadzi nadzór nad jakością przeprowadzanych badań w innym ośrodku poprzez co najmniej ocenę posiadanych przez podwykonawcę certyfikatów jakości?218

  • Czy laboratorium prowadzi nadzór nad jakością przeprowadzanych badań w innym ośrodku poprzez wizyty oceniające u podwykonawcy uwzględniające monitorowanie procesów wpływających na wiarygodność badań?219

  • Czy wizyty te są udokumentowane?220

  • Czy przekazywane przez laboratorium na oddziały wyniki są datowane?221

  • Czy przekazywane przez laboratorium na oddziały wyniki są autoryzowane?222

  • Czy przekazywane przez laboratorium na oddziały wyniki posiadają zakres referencyjny?

Patomorfologia

  • Czy w szpitalu fukcjonuje własny Zakład Patomorfologii?

  • Czy szpital ma podpisaną umowę z zewnętrznym Zakładem Patomorfologii obejmującą badania śródoperacyjne?

  • Czy Zakład Patomorfologii wykonuje badania śródoperacyjne?

  • Czy wynik badania śródoperacyjnego dostępny jest w czasie nieprzekraczającym 30 min?

  • Czy Zakład Patomorfologii prowadzi analizę porównująca rozpoznań postawionych w wyniku badania śródoperacyjnego z ostatecznym wynikiem badania histopatologicznego?

Służby krwi

  • Czy w szpitalu opracowano procedury związane ze stosowanie preparatów krwiopochodnych?

  • Czy w szpitalu odnotowano choć jeden przypadek działania niepożądanego związanego ze stosowaniem preparatów krwiopochodnych?271

  • Czy przeprowadzono udokumentowaną analizę RCA w odniesieniu do tego przypadku?272671

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę postępowania z niewykorzystanymi preparatami krwiopochodnymi?284

  • Czy w szpitalu opracowano receptariusz szpitalny?224

  • Czy receptariusz jest analizowany i aktualizowany nie rzadziej niż co 2 lata?225

  • Czy są zapisy z przebiegu analizy i aktualizacji receptariusza?226

  • Czy w receptariuszu określono przy każdym leku, czy może być stosowany przez każdego lekarza czy też jego użycie wymaga dodatkowej zgody?227

  • Czy w receptariuszu określono przy każdym leku, jakie warunki muszą być spełnione aby rozpocząć terapię tym lekiem (np. najczęstsze wskazania)?228

  • Czy w receptariuszu określono przy każdym leku, jakie warunki wykluczają jego zastosowanie?771

  • Czy w receptariusz jest wolny od suplementów diety?R230

  • Czy w receptariuszu określono przy każdym leku, którego to dotyczy, że jego zastosowanie wymaga uzyskania zgody na zastosowanie off-label?4006

  • Czy w receptariuszu określono przy każdym leku, którego to dotyczy, że powinien być przechowywany w szczególnych warunkach fizycznych (np. temperatura, zaciemnienie)?4007

  • Czy w receptariuszu określono przy każdym leku, którego to dotyczy, że powinien być zutylizowany, jeśli temperatura, w której był przechowywany przekroczy zdefiniowaną granicę?4008

  • Czy w receptariuszu określono przy każdym leku, którego to dotyczy, że jego zastosowanie jest ograniczone lub zabronione u kobiet w ciąży?4005

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę stosowania leków spoza receptariusza?742

  • Czy w szpitalu wszystkie leki dostępne są z apteki także w trybie nagłym?753

  • Czy pozyskiwanie leków w trybie nagłym zostało określone za pomocą osobnej procedury?242

  • Czy odnotowywane są przypadki potrzeby wykorzystania zapisów tej procedury (np. wezwanie farmaceuty z domu)?243

  • Czy zapisy te przekazywane są do wiadomości Zesp. ds. Jakości?244

Leki na oddziale

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę określającą zasady podawania leków bez pisemnego zlecenia?245

  • Czy procedura ta obejmuje postępowanie reanimacyjne?246

  • Czy procedura ta obejmuje postępowania pielęgniarskie w zakresie dozwolonym Ustawą o zawodzie pielęgniarki i położnej?247

  • Czy szpital opracował procedurę, która opisuje zasady monitorowania temperatury w pomieszczeniach przechowywania leków i w lodówkach służących do przechowywania leków?251

  • Czy w tej procedurze określono stany alarmowe temperatury?252

  • Czy w tej procedurze określono działania, jakie należy podjąć w razie zaistnienia stanów alarmowych?253

  • Czy w tej procedurze określono działania , jakie należy podjąć w razie przekroczenia dozwolonych warunków temperaturowych?254

  • Czy w szpitalu zdefiniowano imiennie odpowiedzialność lekarzy za opioidy przekazywane z Apteki szpitalnej?

  • Czy w Aptece dostępna jest imienna lista przedstawicieli poszczególnych oddziałów (lekarzy) upoważnionych do odbioru leków opioidowych?

  • Czy szpital opracował procedurę bezpiecznego przekazywania leków narkotycznych przez lekarza pielęgniarce?258

  • Czy szpital prowadzi analizę porównawczą kart zleceń ze zużyciem leków narkotycznych w oparciu o dokumentację medyczną pacjentów?260

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę regularnego nadzoru nad lekami celem uniknięcie używania leków przeterminowanych?261

  • Czy suplementacja żywienia pozajelitowego odbywa się jedynie w Aptece Szpitalnej?

  • Czy cytostatyki przygotowywane są w aptece w odpowiednich warunkach (komora laminarna, względy bezpieczeństwa)?263

  • Czy personel apteki otrzymuje informacje z oddziałów odnośnie niepożądanych działań stosowanych leków?273

  • Czy personel apteki przekazuje te informacje o zdarzeniach niepożądanych związanych z lekami do odpowiednich agend Ministerstwa Zdrowia?274

  • Czy działania te (przekazywanie informacji do MZ) są udokumentowane?278

  • Czy zgłoszeń tych było w ciągu ostatniego roku więcej niż 5?279

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę postępowania z niewykorzystanymi lekami?280

  • Czy procedura ta obejmuje wymóg zwrotu leków do apteki, a nie utylizowania na miejscu?281

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę postępowania z niewykorzystanymi lekami opioidowymi?282

  • Czy procedura ta obejmuje dwuosobową dokumentację utylizacji leków opioidowych?283

  • Czy w szpitalu opracowano zasady utylizacji leków przeterminowanych?

  • Czy w szpitalu opracowano zasady oceny potencjalnych efektów polipragmazji?285

Zesp. ds. Farmakoterapii

  • Czy w szpitalu powołany został Zesp. ds. Farmakoterapii?289

  • Czy Zesp. ds. Farmakoterapii prowadzi wyrywkowa ocenę dokumentacji medycznych w kontekście oddziaływań krzyżowych leków? 290

  • Czy odsetek historii chorób ocenianych w ten sposób przekracza 0,5% wszystkich historii chorób w skali roku?291

  • Czy w szpitalu stosowany jest program MOBIT Skaner?4009

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę opisującą postępowanie w odniesieniu do żywienia dojelitowego za pomocą sztucznego zgłębnika?

  • Czy w procedurze określono co najmniej: sposób podawania żywienia, prowadzenie bilansu białkowego i azotowego oraz rejestrację powikłań?

  • Czy w szpitalu opracowano procedurę opisującą postępowanie w odniesieniu do żywienia pozajelitowego?

  • Czy w procedurze określono zasady założenia wkłucia głębokiego uwzględniając miejsce i osoby wykonujące wkłucie?

  • Czy wkłucie wykonywane jest pod kontrolą USG?

  • Czy wkłucie wykonywane jest w sali operacyjnej bądź w sali zabiegowej o podwyższonym reżimie zgodnie z zasadami zbliżonym do antyseptyki i aseptyki operacyjnej?

  • Czy w szpitalu opracowano diety do stosowania na oddziałach adekwatne do potrzeb żywieniowych pacjentów z różnymi schorzeniami?

  • Czy opracowanie diet wykonane zostało przez osoby o odpowiednich kwalifikacjach - dietetyka?

  • Czy osoby odpowiedzialne prowadzą nadzór nad przygotowywaniem posiłków przez kuchnię bądź podmiot zewnętrzny?

  • Czy prowadzone są przez szpital udokumentowane wizyty kontrolne w kuchni podmiotu zewnętrznego?

  • Czy na oddziałach są wyparzarki do mycia i dezynfekcji naczyń?

  • Czy funkcja osoby sprzątającej i osoby wydającej posiłki jest rozdzielona?

  • Czy pielęgniarki na oddziale nadzorują prawidłowość dystrybuowanych posiłków zgodnie z zaleceniami dietetycznymi?

  • Czy na oddziałach jest dostępna możliwość podgrzania posiłku dla pacjenta?

  • Czy w szpitalu opracowano zasady związane z przechowywaniem żywności pacjenta w lodówkach obejmujący oznaczanie żywności imieniem i nazwiskiem pacjenta oraz terminem przydatności wynikającym z daty otwarcia pudełka fabrycznego?

  • Czy Szpital określił definicje i przykładowe składy diet dla pacjentów po zakończonej hospitalizacji?

  • Czy diety te dostępne są w wersji papierowej w oddziałach?

  • Czy diety te są dostępne dla personelu w wersji cyfrowej na stronie intranetowej szpitala?

  • Czy diety te są dostępne w wersji cyfrowej na stronie ogólnodostępnej (www) szpitala - dla pacjentów i ich rodzin?

  • Czy archiwista jest dostępny 24 godziny na dobę?

  • Czy dostęp do archiwalnej dokumentacji medycznej jest także w weekendy?

  • Czy w archiwum istnieje system pozwalający na identyfikację przypadków przekroczenia maksymalnego czasu udostępnienia dokumentacji?

  • Czy w archiwum przedstawiono przykłady postępowania mającego na celu zdyscyplinowanie osób przekraczających maksymalny czas udostępnienia dokumentacji?

  • Czy w archiwum istnieje system pozwalający na identyfikację przypadków przekroczenia maksymalnego czasu opóźnienia przekazania dokumentacji medycznej z oddziału?

  • Czy procedura określająca zasady postępowania w odniesieniu do zarchiwizowanej dokumentacji medycznej (nadzór nad warunkami przechowywania oraz reakcji na poziomu alarmowe i przekroczenia warunków przechowywania) dostępna jest w miejscu przechowywania dokumentacji medycznej (w archiwum)?

  • Czy w archiwum prowadzony jest monitoring temperatury?

  • Czy w archiwum prowadzony jest monitoring wilgotności?

  • Czy archiwum jest pomieszczeniem wolnym od przebiegających kabli, rur, przewodów?

  • Czy archiwum jest pomieszczeniem wolnym o ślady zagrzybienia?

  • Czy w archiwum są czujki przeciwpożarowe?

  • Czy półki w archiwum oznaczone są maksymalnym obciążeniem?

  • Czy pracownik archiwum potrafi zinterpretować co oznacza maksymalne obciążenie półek?

  • Ile waży jedna ryza papieru, a zatem ile maksymalnie ryz można umieścić na jednej półce.

  • #404. Czy w szpitalu powołany został Zespół ds. Etyki?

  • Czy Zespół ds. Etyki spotyka się w odpowiedzi na zgłoszenia problemów etycznych (ad hoc)?

  • Czy Zespół ds. Etyki spotyka się regularnie (wg planu)?

  • Czy spotkania Zespołu ds. Etyki są protokołowane?

  • Poprosić o przedstawienie protokołów ze spotkań

  • Czy zespół do spraw etyki opracował udokumentowany plan wykładów lub szkoleń odpowiadające na zidentyfikowane zapotrzebowanie z oddziałów szpitalnych?

  • #408. Czy istnieje plan pracy Zespołu ds. Etyki?

  • Poprosić o przedstawienie planu na rok bieżący i poprzedni.

  • #409. Czy Zespól ds. Etyki prowadzi działalność edukacyjną na poszczególnych oddziałach?

  • #410. Czy są dowody uczestnictwa personelu w organizowanych przez Zesp. ds. Etyki seminariach/wykładach?

  • Poprosić o przedstawienie listy obecności.

  • #411. Czy w wewnętrznym systemie internetowym (intranet) są materiały z seminariów/wykładów organizowanych przez Zespół ds. Etyki?

  • Poprosić personel o wskazanie ścieżki dostępu do tych materiałów.

  • Czy na oddziałach umieszczona jest informacje o możliwości kontaktu z Zespołem ds. Etyki (dla pacjentów i personelu)?

  • Czy w szpitalu istnieje Kodeks etyki lub inna procedura o treści w tym zakresie?

  • Poprosić o przedstawienie tego dokumentu.

  • Czy kapelan szpitalny jest zaangażowany w prace Zespołu ds. Etyki?

  • Poprosić o przedstawienie tego dokumentu.

  • Ocena dokumentacji medycznej
  • Nr H Chor

  • Oddział

  • Wszyscy wypisani pacjenci otrzymują kartę informacyjną. CO11

  • Pacjenci wyrażają świadomą zgodę na wykonywane procedury. PP6

  • Pacjenci wyrażają świadomą zgodę na przeprowadzenie znieczulenia. <br>PP7

  • Pacjent jest badany bezpośrednio po przyjęciu do szpitala. OS3

Dokumentacja medyczna zawiera:

  • dane identyfikacyjne, OS5.1

  • wskazanie osób lub osoby upoważnionej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, OS5.2

  • wyniki badania podmiotowego, OS5.3

  • ocenę stanu psychicznego pacjenta, OS5.4

  • ocenę stanu społecznego pacjenta, OS5.5

  • wyniki badania przedmiotowego, OS5.6

  • ocenę potrzeb żywieniowych każdego pacjenta, OS5.7

  • rozpoznanie, OS5.8

  • codzienną ocenę lekarską, OS5.9

  • ocenę pielęgniarską, OS5.10

  • zapis określający lekarza odpowiadającego za opiekę nad pacjentem, OS5.11

  • lekarz prowadzący jest specjalistą, OS5.11

  • epikryzę ustaloną w czasie wypisu, OS5.12

  • zalecenia końcowe, OS5.13

  • Pacjenci otrzymują informację na temat żywienia w okresie poszpitalnym. OD5

  • Każdy pacjent ma opracowany plan opieki. OP1

  • Plan opieki jest modyfikowany w zależności od potrzeb. OP1.1

  • Zlecanie leków jest dokumentowane. FA4

  • Czy przy każdym zleceniu włączenia, utrzymania lub odstawienia leku jest identyfikator lekarza? FA4

  • Czy przy każdej realizacji zlecenia lekarskiego jest identyfikator pielęgniarki? FA4

  • Czy ocena dotyczy także prawidłowości stosowanej farmakoterapii?

Ocena prawidłowości stosowanej farmakoterapii

  • Podanie leków w wersji elektronicznej jest odzwierciedlone dla wszystkich zleconych dawek. FA4

  • Analiza interakcji podawanych leków wskazała, że ordynacja jest wolna od silnych, niekorzystnych interakcji lekowych. FA11

  • Leczenie bólu realizowane jest jako podstawa analgetyczna podawana regularnie oraz ewentualne podanie leku na żądanie jako terapia bólu przebijającego. OP6

  • Zastosowana profilaktyka/terapia choroby zakrzepowo-zatorowej wynika adekwatnie z ocenionego ryzyka. PJ6

  • Czy oceniano część zabiegową?

Zabiegi i znieczulenia

  • Przed zabiegiem oceniane jest ogólne ryzyko anestezjologiczne (ASA)? ZA1

  • Przed zabiegiem oceniane jest ryzyko trudnej intubacji (Mallampati)? ZA1

  • Przed zabiegiem oceniane jest ryzyko chirurgiczne (niskie-średnie-wysokie-krytyczne)? ZA1

  • Przed zabiegiem oceniane jest ryzyko chirurgiczne (skala POSSUM lub ACS Score)? ZA1

  • Przed znieczuleniem ogólnym lub regionalnym pacjent jest badany przez anestezjologa. ZA2

  • Operator kwalifikuje i proponuje sposób przeprowadzenia zabiegu. ZA3

  • Przed zabiegiem i znieczuleniem stosuje się kontrolną kartę czynności. ZA4

  • Parametry fizjologiczne pacjenta są mierzone i oceniane w trakcie trwania zabiegu. ZA7

  • Anestezjolog dokonuje oceny stanu pacjenta po zabiegu. ZA8

  • W szpitalu określono odpowiedzialność za opiekę pooperacyjną. ZA10

  • Podanie antybiotyku odbyło się najpóźniej 60 min przed rozpoczęciem operacji

  • ZA10. Nie dotyczy zastosowania Metronidazolu, Wankomycyny i Klindamycyny

Raport z przebiegu operacji

  • nazwiska zespołu operującego, ZA11.1

  • nazwiska osób znieczulających, ZA11.2

  • opis wykonanego zabiegu, 11.3

  • informacje o pobranym materiale, ZA11.4

  • rozpoznanie pooperacyjne. ZA11.5

Podsumowanie

  • Dokumentacja medyczna jest czytelna ZI4

  • Dokumentacja medyczna jest kompletna ZI4

  • Dokumentacja medyczna jest przejrzyście i jednoznacznie autoryzowana. ZI4

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. Any ratings or scores displayed in our Public Library have not been verified by SafetyCulture for accuracy. Users of our platform may provide a rating or score that is incorrect or misleading. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances. You can use our Public Library to search based on criteria such as industry and subject matter. Search results are based on their relevance to your search and other criteria. We may feature checklists based on subject matters we think may be of interest to our customers.