SEG-FOR-070 Encuesta de Fatiga

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Datos del evaluado

• Nombre

• Masculino

• Femenino

FISICOS

• ¿Siente Pesadez en la cabeza?

  Si

  No

• ¿Siente el cuerpo cansado?

  Si

  No

• ¿Tiene Cansancio en las piernas?

  Si

  No

• ¿Tiene deseos de bostezar?

  Si

  No

• ¿Siente la cabeza aturdida?

  Si

  No

• ¿Está Somnoliento?

  Si

  No

• ¿Siente la Vista cansada?

  Si

  No

• ¿Siente rigidez o torpeza de sus movimientos?

  Si

  No

• ¿Se siente poco firme o inseguro al estar de pie?

  Si

  No

• ¿Tiene deseos de acostarse?

  Si

  No

MENTALES

• ¿Siente dificultad para pensar?

  Si

  No

• ¿Está cansado de hablar?

  Si

  No

• ¿Está Nervioso?

  Si

  No

• ¿Se siente incapaz de fijar la atención?

  Si

  No

• ¿Se siente incapaz de ponerle atención a las cosas?

  Si

  No

• ¿Se le olvidan fácilmente las cosas?

  Si

  No

• ¿Le falta confianza en sí mismo?

  Si

  No

• ¿Se siente ansioso?

  Si

  No

• ¿Le cuesta trabajo mantener el cuerpo en una buena <br>postura?

  Si

  No

• ¿Se le agotó la paciencia?

  Si

  No

MIXTOS

• ¿Tiene dolor de cabeza?

  Si

  No

• ¿Siente los hombros entumecidos?

  Si

  No

• ¿Tiene dolor en la espalda?

  Si

  No

• ¿Siente opresión al respirar?

  Si

  No

• ¿Tiene sed?

  Si

  No

• ¿Tiene la voz ronca?

  Si

  No

• ¿Se siente mareado?

  Si

  No

• ¿Le tiemblan los parpados?

  Si

  No

• ¿Tiene temblor en las piernas o en los brazos?

  Si

  No

• ¿Se siente mal?

  Si

  No

• Se considera positivo para fatiga cuando se detectan 6 ítems positivos en mujeres y 7 ítems positivos en hombres. ¿La evaluación anterior es considerada como positiva a fatiga?

  Si

  No

• Firma del evaluador:

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• Firma del evaluado:

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