Site Survey Form

• Document No.

• MRN / OBN

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Teilnehmer

• Allgemein

• Fotos

  Media

• Welche Räumlichkeiten werden betrachtet

  Select Waschhalle Service- Halle Garage

  • Waschhalle
  • Service- Halle
  • Garage

• derzeitige Nutzung

• Sonstiges

• Untervermietet?

  Select ja nein

  • ja
  • nein

Rolltore

• Fotos

  Media

• Baujahr

• funktionsbereit?

  Yes

  No

  N/A

• Sicherheitsabschaltung?

  Yes

  No

  N/A

• Letzte Prüfung?

• Notausgangstür vorhanden?

  Yes

  No

  N/A

Beleuchtung

• Fotos

  Media

• Natürliche Beleuchtung/ Fenster

  Yes

  No

  N/A

• Lampen? / Art und Anzahl

  Yes

  No

  N/A

Beheizung

• Fotos

  Media

• Heizkörper oder Heizlüfter vorhanden?

  Yes

  No

  N/A

• Zustand?

  Select gut mittelmäßig schlecht

  • gut
  • mittelmäßig
  • schlecht

• Funktion

  Yes

  No

  N/A

Technik

• Fotos

  Media

• Hebebühne o. Hydraulikstempel vorhanden?

  Yes

  No

  N/A

• Grube? Wenn ja, mit Schlammfängen?

  Yes

  No

  N/A

• Gitterroste

  Yes

  No

  N/A

• Stolperstellen?

  Yes

  No

  N/A

• Altöleinfüllstutzen

  Yes

  No

  N/A

• Sonstiges

Oberflächen

• Fotos

  Media

• Wände

  Select Trapezblech Beton/ Estrich Fliesen Anstrich Holz

  • Trapezblech
  • Beton/ Estrich
  • Fliesen
  • Anstrich
  • Holz

• Zustand?

  Select gut mittelmäßig schlecht

  • gut
  • mittelmäßig
  • schlecht

• Decke

  Select Trapezblech Beton/ Estrich Fliesen Anstrich Holz

  • Trapezblech
  • Beton/ Estrich
  • Fliesen
  • Anstrich
  • Holz

• Zustand?

  Select gut mittelmäßig schlecht

  • gut
  • mittelmäßig
  • schlecht

• Fußboden

  Trapezblech

  Beton/ Estrich

  Fliesen

  Anstrich

  Holz

• Zustand?

  Select gut mittelmäßig schlecht

  • gut
  • mittelmäßig
  • schlecht

Medien

• Fotos

  Media

• Wasseranschluss- Möglichkeit vorhanden?

  Yes

  No

  N/A

• Wasserhahn vorhanden?

  Yes

  No

  N/A

• Ausguss/ Waschbecken vorhanden?

  Yes

  No

  N/A

• Telefon- Zuleitung / Dose?

  Yes

  No

  N/A

• Steckdosen 230V vorhanden?

  Yes

  No

  N/A

• Steckdosen 360V vorhanden?

  Yes

  No

  N/A

Werbung

• Fotos

  Media

• Flächen für Aufsteller

• Flächen für Gebäudewerbung

Nebenflächen

• Personalraum/ Büro

  vorhanden

  zu schaffen

  nicht vorhanden

• Zustand?

  Select gut mittelmäßig schlecht

  • gut
  • mittelmäßig
  • schlecht

• Notwendige Maßnahmen

Parkplätze/ Stellflächen

• Parkflächen f. Kunden und Mitarbeiter

  Select vorhanden zu schaffen nicht vorhanden

  • vorhanden
  • zu schaffen
  • nicht vorhanden

• Notwendige Maßnahmen

• Parkflächen f. Kunden und Mitarbeiter

  Select vorhanden zu schaffen nicht vorhanden

  • vorhanden
  • zu schaffen
  • nicht vorhanden

• Notwendige Maßnahmen

Evtl. Notwendige Maßnahmen zum Abtrennen der Nutzungen

• Zusätzliche Türen/ Durchbrüche notwendig

  Yes

  No

  N/A

• Zusätzliche Wände

  Yes

  No

  N/A

• Notwendige Maßnahmen

Sicherheit

• temporäre Abtrennungen / sonstige Maßnahmen während des Baus notwendig?

  Yes

  No

  N/A

• Voll - oder Teilsperrung der Station notwendig?

  Yes

  No

  N/A

• Notwendige Maßnahmen

• Skizzen

  Drawing