Information

  • Numero d'ordre de mission

  • Menée sur

  • Nom et SESA

  • Client

  • Emplacement
  • Titre de l'ordre de travail

  • Nom du site

  • Nom de l'entreprise du client

  • Nom du contact client

  • Numéro d'urgence local

  • Décrivez les travaux en cours De realisation

At the vehicle

  • Vérification du véhicule applicable?

  • 1. 1. La documentation du véhicule et les marquages ​​requis sont-ils présents et valides?

  • 1. 2. Le contenu du véhicule est-il sécurisé et les barrières en place?

  • 1. 3. Identifiez tout autre équipement de sécurité du véhicule (gilet jaune, triangle d'accident, premiers secours, etc.)

  • 1. 4. Le contenu du véhicule est-il organisé?

  • 1. 5. Identifiez les EPI généraux disponibles pour le mandaté:

  • 1. 6. Identifiez l’EPI électrique à la disposition de l’audité:

  • 1. 7. Détails des autres EPI disponibles:

Planing for emergencies

  • 2. 1. Les procédures d'urgence relatives aux pompiers et aux médecins sont-elles bien connues?

  • 2. 2. L'emplacement pour tous les dispositifs susceptibles de couper l'énergie électrique en cas d'urgence est-il identifié?

Documentation & Training

  • 3. 1. L'évaluation des dangers et des risques est-elle terminée?

  • 3. 2. La procédure du plan de travail est-elle complète et comprise de tous?

  • 3. 3. L'équipe est-elle formée sur le produit sur lequel elle travaille?

  • 3. 4. L’équipe at-elle reçu une formation en matière de sécurité au cours des 12 derniers mois?

  • 3. 5. (Si plusieurs personnes effectuent les travaux) La personne responsable est-elle identifiée sur la documentation?

  • 3. 6. Expliquez les tâches effectuées en détaillant les principaux dangers et tensions?

Equipment Inspection

  • L'équipement et les outils seront utilisés?

  • 4. 1. Les outils et équipements sont-ils inspectés?

  • 4. 2. Les outils sont-ils en bon état de fonctionnement (isolation non endommagée, calibrée, etc.)?

  • 4. 3. Outils spécifiques - la partie conductrice n'est pas superieure a 4mm / Les pinces coupantes ont des lames auto-rétractables

Environment

  • 5. 1. L'environnement est-il sécurisé? Éclairage adéquat, dispositifs de protection en place, dangers en hauteur contrôlés, produits chimiques contrôlés, risques de chute par glissade supprimés?

  • 5. 2. Les personnes portent-elles un équipement de protection individuelle adapté aux dangers identifiés? (par exemple, des gants mécaniques, une protection auditive, etc.)

  • 5. 3. Des mesures adéquates sont-elles en place pour empêcher tout accès non autorisé à la zone de travail?

Work at Heights

  • Le travail nécessite-t-il un travail en hauteur?

  • 6. 1. L'équipement d'accès utilisé est-il conforme à échelles manuel?

  • 6. 2. Un harnais de sécurité est-il utilisé si nécessaire lors de travaux en hauteur?

  • 6. 3. Les personnes travaillant en dessous sont-elles protégées?

  • 6. 4. Les échafaudages ont-ils été inspectés et étiquetés par une personne compétente?

Electrical De-energized Work (CONSIDERED ENERGIZED UNTIL ALL STEPS OF LOTO ARE COMPLETE)

  • Le travail nécessite-t-il un travail avec du matériel électrique?

  • 7. 1. La présence de SF6 est-elle prise en compte?

  • 7. 2. La liste de contrôle LOTO est-elle correctement complétée?

  • 7. 3. Tous les dispositifs d'isolation sont-ils verrouillés?

  • 7. 4. Lorsqu'il y a plus d'un travailleur, chaque travailleur a-t-il ses propres cadenas en place?

  • 7. 5. Absence de tension vérifiée sur tous les conducteurs, charge et côté ligne dans chaque armoire à mesure qu'ils sont ouverts?

  • 7. 6. Un Hot Stick est-il utilisé pour appliquer des mesures de masse et de tension supérieures à 1000 volts?

  • 7. 7. Le multimètre est-il étalonné?

  • 7. 8. Le perche isolante (tige en fibre de verre) est-il certifié?

Energized Testing

  • Le travail nécessite-t-il un travail avec du matériel électrique sous tension?

  • 8. 1. Un surveillant de sécurité est-il disponible en cas d'urgence (obligatoire> 1000 V)?

  • 8. 2. Le bon EPI anti-arc électrique porté est-il égal ou supérieur au niveau de danger?

  • 8. 3. Les personnes non protégées se trouvent-elles en dehors de la zone de danger et de la limite d'arcs électriques?

  • 8. 4. Un crochet de sauvetage électrique (crochet Shepherd) est-il disponible si nécessaire?

  • 8. 5. Des outils isolés sont-ils utilisés?

Other Energy Sources & Hazardous substances (Gas, Chilled water, etc.)

  • Le poste nécessite-t-il la manipulation d’autres sources d’énergie, de matières ou de produits dangereux?

  • 9. 1. Toutes les autres sources d'énergie et substances dangereuses sont-elles identifiées?

  • 9. 2. Toutes les étapes de la procédure LOTO pour d'autres sources d'énergie sont-elles suivies?

  • 9. 3. Portez-vous les EPI appropriés pour vous protéger contre les dangers provenant de substances dangereuses et d'autres sources d'énergie?

  • 9. 4. Une fiche de données de sécurité (FDS) est-elle disponible pour les substances dangereuses utilisées?

Conclusions

  • Noter toute non-conformité aux procédures ici:

  • Noter tout bon comportement ou pratique observé ici:

  • Add signature

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.