Supervisi - Dapur Gizi

• Tanggal supervisi

  Date

• Supervisi oleh

• Personel unit

• Hasil supervisi sebelumnya

• Apakah hasil supervisi sebelumnya sudah direview?

  Yes

  No

  N/A

1.0 Kebersihan peralatan makanan dan minuman

• 1.1. Pencucian alat menggunakan pemanas dish washer

  Yes

  No

  N/A

2.0. Cara penyimpanan makanan dan peralatan makan

2.1 Pengaturan

• 2.1.1. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah penyimpanannya

  Yes

  No

  N/A

• 2.1.2. Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan baru first in first out (FIFO), first expired first out (FEFO)

  Yes

  No

  N/A

• 2.1.3. Tidak ada barang kadaluarsa

  Yes

  No

  N/A

2.2 Rak Piring

• 2.2.1. Rak piring dalan kondisi bersih dan tertutup

  Yes

  No

  N/A

• 2.2.2. penyusunan rapi sesuai dengan jenis peralatan

  Yes

  No

  N/A

2.3 Keamanan & kebersihan tempat penyimpanan bahan makanan

• 2.3.1. lemari penyimpanan bersih bebas dari debu dan sarang laba-laba

  Yes

  No

  N/A

• 2.3.2. Bebas serangga (kecoa, semut, tikus )

  Yes

  No

  N/A

• 2.3.3. Tinggi rak dari permukaan lantai minimal 30 cm

  Yes

  No

  N/A

• 2.3.4. jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit minimal 60 cm

  Yes

  No

  N/A

• 2.3.5. Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding minimal 15 cm

  Yes

  No

  N/A

• 2.3.6. Ada form pengukuran suhu dan kelembabab yang diisi secara rutin

  Yes

  No

  N/A

• 2.3.7. Suhu tempat penyimpanan bahan makanan < 20 C

  Yes

  No

  N/A

• 2.3.8. Kelembaban < 60%

  Yes

  No

  N/A

3.0 Cara pengolahan makanan

3.1 Tempat pengolahan makanan (dapur)

• 3.1.1. Air memenuhi syarat air minum tidak terkontaminasi

  Yes

  No

  N/A

• 3.1.2. Pembuangan air kotor lancar

  Yes

  No

  N/A

• 3.1.3. Tempat sampah tertutup rapat

  Yes

  No

  N/A

• 3.1.4. Tidak ada serangga dan tikus

  Yes

  No

  N/A

4.0. Tenaga pengolah makanan

• 4.1. Kebersihan perseorangan baik

  Yes

  No

  N/A

• 4.2. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan

  Yes

  No

  N/A

• 4.3. Memakai tutup kepala , masker, memakai celemek

  Yes

  No

  N/A

• 4.4. Berkuku pendek, tidak memakai perhiasan tangan

  Yes

  No

  N/A

• 4.5. Menjamah makanan matang menggunakan alat (penjepit, garpu, sarung tangan plastik)

  Yes

  No

  N/A

5.0. Proses Pengolahan

• 5.1. Cara pengolahan makanan yang bersih

  Yes

  No

  N/A

• 5.2. Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai jenis spesifikasi

  Yes

  No

  N/A

• 5.3. Tempat persiapan , meja peracikan bebas debu dan binatang pengganggu

  Yes

  No

  N/A

• 5.4. Peralatan pengolahan tidak dicampuradukan penggunaannya

  Yes

  No

  N/A

6.0. Kebersihan Dapur

• 6.1. Lantai bersih dari debu dan sampah

  Yes

  No

  N/A

• 6.2. Permukaan lingkungan bersih / tidak berdebu

  Yes

  No

  N/A

• 6.3. Sarang laba-laba tidak ada

  Yes

  No

  N/A

• 6.4. lantai kering / tidak licin

  Yes

  No

  N/A

7.0. Cara pengangkutan makanan

• 7.1. Alat pengangkutan makanan / kereta makan harus bersih

  Yes

  No

  N/A

• 7.2. Makanan dalam keadaan tertutup

  Yes

  No

  N/A

8.0 Penyimpanan Dingin

• 8.1. Sesuai bahan makanan

  Yes

  No

  N/A

• 8.2. Terdapat alat ukur suhu didalam penyimpanan dingin

  Yes

  No

  N/A

• 8.3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering buka tutup

  Yes

  No

  N/A

• 8.4. Ada form pemantauan suhu yang diisi secara rutin

  Yes

  No

  N/A

9.0 Cara Penyajian Makanan

• 9.1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik

• 9.2. Hygiene perorangan baik

• 9.3. Teknik pelayanan ramah, sopan, dan menghormati

• 9.4. teknik penyajian baik, makanan ditutup wrap

• 9.5. Makanan sampai kepasien dalam keadaan hangat

Rekomendasi supervisi IPCN

• undefined

• Tanda tangan IPCN

  Sign

• Tanda tangan Koordinator Unit Gizi

  Sign