Informations générales

  • Chantier / client :

  • Lieu :

  • Responsable de chantier :

  • Date de début d'intervention :

  • Durée prévue de l'intervention :

  • Complété le :

  • Dans les sections Analyse des risques, il faut cocher tous les points pouvant induire un risque d'accident ou un risque pour la santé pour les personnes travaillant sur place. C'est la responsabilité de la personne chargée des travaux d'apprécier les risques et de décider si les mesures déjà prises sont suffisantes. Si elle ne se sent pas apte à prendre une telle décision, elle doit impérativement contacter le coordinateur du client et / ou son responsable. Pour tout risque, il est IMPERATIF de prendre une mesure, de vérifier son efficacité et de l'ajouter à la checkliste

Analyse des risques - Organisation

  • Le déroulement du travail, la sécurité et la communication avec les coordinateurs sont-ils définis ?

  • Le fait de travailler seul est-il évité ?

  • Si non, un système d alerte est-il existant ?

  • Les premiers secours sont-ils organisés ?

  • Le nouveau personnel arrivant sur le lieu d'intervention est-il informé des risques ?

Analyse des risques - Zone de travail

  • L accès et le poste de travail sont-ils sécurisés ? (Plateforme de levage, nacelle, passerelle avec main courante)

  • La zone de travail est-elle balisée et identifiée ?

  • Les pièces sous tension en service sont-elles bien protégées ?

  • Les risques d'écrasement sont-ils identifiés et éliminés ?

  • Les engins de levage à proximité sont-ils à l'arrêt ? Le télescopage vers la zone de travail est-il techniquement impossible ?

Analyse des risques - Équipement de travail

  • La machine sur laquelle a eu lieu l'intervention a-t-elle été vérifiée ?

  • Les fonctions de la machine sur laquelle a lieu l'intervention ont-elles été testées avant le début de l'intervention ?

  • Les EPI ont-ils été vérifiés avant utilisation ?

  • Avant l'utilisation d'un système anti-chute, une procédure de sauvetage est-elle mise en place ?

  • Une collision avec d'autres machines, grues, plateformes ou pièces qui peuvent pivoter a-t-elle été empêchée ?

Analyse des risques - Comportements pouvant sauver une vie

  • Je me tiens éloigné des charges instables / en suspension

  • Je respecte la procédure de levage

  • Je vérifie le bon fonctionnement de mes outils et équipements de sécurité

  • En présence de machines mobiles, je me positionne dans une zone sûre (camion, chariot de manutention, plateforme élévatrice)

  • Je me protège contre une chute quand je travaille en hauteur

  • Si le risque de chute est inévitable, j'utilise un système anti-chute (harnais, longe, ...)

  • Je consigne : mise hors service et verrouillage empêchant la mise en route

  • Je demande l'autorisation pour les interventions en milieu dangereux (milieu confiné, atmosphère dangereuse, substances dangereuses, etc...)

  • Je mets ma ceinture de sécurité (dans la voiture, sur le chariot élévateur, ...)

  • J'interromps mon travail et en informe mon responsable quand les conditions de travail ne sont pas sûres

Analyse des risques - Procédure de levage

  • Les accessoires de levage sont-ils adaptés à l'opération ?

  • Les accessoires de levage ont-ils été contrôlés et les dispositifs endommagés éliminés ?

  • Les accessoires de levage sont-ils protégés contre les arêtes vives ?

  • Les charges sont-elles sécurisées pour empêcher un basculement ou un glissement ?

  • Le poids de la charge est-il connu et la capacité des moyens de levage suffisante ?

  • Le centre de gravité de la charge a-t-il été déterminé ?

  • L'angle d'inclinaison de 60 degrés maxi est-il respecté ?

  • Communication avec le conducteur de la machine : résistance du sol, poids de la charge, course du levage, ...

  • Les personnes sont-elles en dehors de la zone de passage des charges suspendues ?

  • La zone de dépose de la charge est-elle estimée suffisamment résistante ?

  • Bastings, cales, supports : Présents ? En position ? Adaptés ?

  • La communication avec toutes les personnes sur la zone de travail est-elle assurée ?

Analyse des risques - Autres risques et mesures

  • Indiquer ici les autres risques et mesures de sécurité

  • Photos

Validation et signature

  • Notes

  • Photos complémentaires

  • Signature

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