Information

  • Naam evenement

  • Nummer document

  • Naam Toepasser

  • Aangemaakt op

  • Ingevuld / opgesteld door

  • Locatie evenement
  • Namen andere aanwezige toezichthouders

Algemeen gegevens EVENEMENT

  • Beschikkingsnummer

  • Datum en tijdstip ontbranding volgens aanvraag

  • Locatie evenement

  • Plaats en gemeente

  • Naam inspecteur

  • Tijdstip aanwezig op locatie

  • Tijdstip vertrokken

  • Evt ook andere tijdstippen

Gegevens TOEPASSER & assistenten

  • Kenmerk toepassingsvergunning

  • Telefoon toepasser

Gegevens aanwezige BEZIGER

  • Naam aanwezige Beziger

  • KIWA certificaatnummer

  • Identiteitsnummer

  • Kenteken auto

Overige assistenten

  • Vul hier de namen in

  • Identiteitsbewijs

  • KIWA certificaat

1. VERGUNNING SITUATIE. algemeen: aanwezig op locatie?

  • Bij overtreding geef dan de waarde met reden in het tekstveld onder iedere vraag aan de waarden zijn:
    correctie, omkeerbaar en onomkeerbaar

  • (MR art. 2.2 lid 1)Is er een afsteker aanwezig die de Nederlandse taal beheerst?

  • (MR art. 2.2 lid 3a)Is een afschrift van de ontbrandingstoestemming (OT) <br>Of digitaal aanwezig?

  • (MR art. 2.2 lid 3a) Is de ontbrandingsmelding aanwezig?

  • (MR art. 2.2 lid 3b) Is er een geldig bewijs van verzekering aanwezig?

  • (MR art. 2.4) Is het vuurwerk conform aangevraagde schietlijst aanwezig?

  • (5:16a Awb) Geldig legitimatiebewijs assistenten en beziger

2. WEERSCHEMA weer & wind voorspelling

  • Tel.nr KNMI 030-2206791 , 0900-9337 weathernews

  • Tabel windkracht

  • Geef hier de windrichting aan

  • (MR art.3.7a) Is er sprake van extreme weersomstandigheden (bv droogte)

  • Indien ja, heeft de toepassen extra maatregelen genomen/ laten nemen<br>(bv veiligheidszone gemaaid of natgemaakt, brandweer aanwezig)

  • Vul hier de info in

  • (MR art. 3.7b) Windkracht > 9 m/s (5 Beaufort)<br>

  • (MR art. 3.7c) Mist of rook zodanig dat de veiligheidszone niet is te overzien, danwel het zicht minder dan 200 meter

  • (MR art. 3.8) Bij onweer tussen bliksem en donder > 10 seconden geen elektrische ontstekingsdraden aangesloten

  • 4 m/s is 14,4 km/u is 3 Beaufort
    5 m/s is 18 km/u is 3 Beaufort
    6 m/s is 21,6 km/u is 4 Beaufort
    7 m/s is 25,2 km/u is 4 Beaufort
    8 m/s is 28,8 km/u is 4 Beaufort
    9 m/s is 32,4 km/u is 5 Beaufort
    10 m/s is 36 km/u is 5 Beaufort

3. CONTROLE OPBOUW

  • Bij overtreding geef dan de waarde met reden in het tekstveld onder iedere vraag aan de waarden zijn:
    correctie, omkeerbaar en onomkeerbaarg

  • (MR art. 2.1a en 2.9 lid 2) Is de afstand tot publiek tijdens opbouw > 10 meter bij consumentenvuurwerk / afgezet?

  • (MR art. 2.1b en 2.9 lid 2) Is de afstand tot publiek tijdens opbouw > 25 meter bij prof. Vuurwerk / afgezet?

  • (MR art. 2.2 lid 2) Heeft de afsteker zicht op vuurwerk, afsteekplaats en de veiligheidszone?

  • (MR art. 2.2 lid 2) Beschikt de afsteker over goede communicatiemiddelen?

  • (MR art. 2.5 lid 1) Wordt alleen onbeschadigd en ongebruikt vuurwerk tot ontbranding gebracht?

  • (MR art. 2.5 lid 2) Is het vuurwerk beschermd tegen vocht?

  • (MR art. 2.5 lid 3)Worden handelingen met vuurwerk die leiden tot statische elektriciteit, brand, brandgevaar of onbedoelde ontsteking voorkomen?

  • (MR art. 2.6 lid 1) Staat het Vuurwerk stabiel opgesteld?<br>(stabiele constructie, voldoende grondvlak, controle opstelling)

  • (MR art. 2.6 lid 3) Heeft het schuin opgesteld vuurwerk minimaal 60 graden met horizontale vlak?

  • (MR art. 2.6 lid 4)Zijn de Romeinse kaarsen direct op de ondergrond of in daarvoor geschikte constructie opgesteld?

  • (MR art. 2.6 lid 5) Zijn de constructie en de ondergrond die worden gebruikt voor het opstellen van vuurwerk brandveilig?

  • (MR art. 2.8 lid 1) Zijn er maatregelen getroffen die ervoor zorgen dat het vuur, dat onderdeel is van een evenement geen invloed heeft op opgesteld vuurwerk?

  • (MR art. 2.8 lid 2a)Zijn op het afsteekterrein 2 brandblussers van ten minste 6 kg ABS of 9 kg schuim opgesteld?

  • (MR art. 2.8 lid 2b) Is bij een binnenevenement ten minste 1 brandblusser van 5 kg koolzuur opgesteld?

  • (MR art. 2.8 lid 3)Worden de brandblusmiddelen onderhouden en werken deze goed?

  • (MR art. 2.8 lid 3) Zijn de handblusapparaten voor onmiddellijk gebruik gereed en opgesteld op een zichtbare en <br>bereikbare plaats binnen afsteekterrein?

  • (MR art. 2.9 lid 1) Wordt buiten het afsteekterrein gerookt en open vuur gebruikt?<br>behoudens het vuur dat benodigd is voor het tot ontbranding brengen van vuurwerk<br>of vuur dat onderdeel is van het vuurwerkevenement.

  • (MR art. 3.5) Is de afstand van het opgestelde vuurwerk tot hoogspanningsleidingen > 60 meter?

  • (MR art. 3.9 lid 2) Bij gebruik van stalen mortierbuizen zijn deze naadloos getrokken en onbehandeld?

  • (MR art. 3.9 lid 3) Zijn voorzieningen getroffen bij het toepassen van stalen mortierbuizen van 3 inch en groter om wegspatten<br>van scherven bij een mogelijke explosie te voorkomen?

  • (MR art. 3.9 lid 4) Worden mortierbuizen en houders voor Romeinse kaarsen eenmaal geladen en daarna niet meer?

4. VUURWERK vanaf PONTON (MR art. 3.11) (indien van toepassing: vul de rest van dit blok in)

  • Bij overtreding geef dan de waarde met reden in het tekstveld onder iedere vraag aan de waarden zijn:
    correctie, omkeerbaar en onomkeerbaar.

  • (MR art. 3.11 lid 2a)Wordt het samenstel ( ponton& sleep/duwboot) in stand gehouden tijdens verplaatsing en de ontbranding?

  • (MR art. 3.11 lid 2c) Wordt de afstand van ten minste 25 meter tot personen en andere vaartuigen aangehouden?

  • (MR 3.11 lid 2d) Is het vuurwerk doelmatig afgedekt (brandwerend materiaal en tegen vocht) tijdens verplaatsing?

  • (MR art. 3.11 lid 3) Heeft de afsteker de betrokken haven- vaarwaterautoriteiten geinformeerd ?(min. 10 minuten voor vertrek)

  • (MR art. 3.11 lid 4) Wordt op het vaartuig alleen vuurwerk vervoerd en geen andere gevaarlijke stoffen muv brandstof voor vaartuig)?

  • Extra info, Samenstel, Begeleid door Aantal duw/sleepboten aan ponton

5. CONTROLE ontbranden

  • Bij overtreding geef dan de waarde met reden in het tekstveld onder iedere vraag aan de waarden zijn:
    correctie, omkeerbaar en onomkeerbaar

  • (Vwb art. 3b.3a lid 2a) Is de starttijd ontbranden conform melding / aanvraag?

  • (MR art. 3.10) Is 30 min. voor aanvang van ontbranding contact opgenomen met de luchtverkeersdienst indien de <br>ontbranding binnen 15 kilometer afstand van een luchthaven is?

  • (MR art. 3.2 tot 3.3) Wordt minimum veiligheidsafstand volgens OT/melding aangehouden?<br>(zie bijlage IPO vuurwerk veiligheidsafstanden en de OT)

  • (MR art.m3.6 lid 1) Is de minimale veiligheidsafstand vermeerderd met + 50% wanneer er bedrijfsmatig dieren worden gehouden ( tenzij toepasser schriftelijke toestemming heeft)?

  • (MR art. 3.6 lid2a) Zijn brandbare objecten buiten de veiligheidszone gelegen?

  • (MR art. 3.6 lid 2b)Zijn de overige voer- of vaartuigen buiten de veiligheidszone aanwezig, behoudens de voer- of vaartuig waar vanaf het vuurwerk tot ontbranding wordt gebracht, waarmee het is vervoerd en de hulpverleningsdiensten?<br>

  • (MR art. 3.6 lid 3a t/m b) Liggen tijdens het afsteken de Provinciale wegen of rijkswegen water- en spoorwegen buiten de veiligheidszone?

  • (MR art. 3.6 lid 3c)Is er gewaarborgd wanneer de gebouwen binnen de veiligheidszone zijn gelegen geen personen in of uit gaan?

  • (MR art. 3.6 lid 5) Zijn de eventueel in de veiligheidszone aanwezige gemeentelijke wegen, wandel- en fietspaden of eigen wegen 15 min. voor ontbranding afgezet?

  • (MR art. 3.6 lid 4) AFSTEKEN VANAF DAK: Is gewaarborgd dat personen niet in en uit object gaan?

  • (MR art. 3.6 lid 4) AFSTEKEN VANAF DAK: Is gewaarborgd dat de aanwezige installatie niet tot gevaarlijke situaties leiden?

  • (MR art. 3.6 lid 4) AFSTEKEN VANAF DAK: Is de veiligheidsafstand op maaiveldniveau gelijk aan de horizontale projectie van de veiligheidsafstand ter hoogte van de afsteekplaats?

  • (MR art 2.7 lid 1) Is het elektrisch afsteeksysteem voorzien van een sleutelbeveiliging?

  • (MR art. 2.10 lid 2) Is de veiligheidszone afgezet zodat dat het duidelijk verboden is voor onbevoegden?

  • (MR art. 2.10 lid 1)Wordt tijdens de ontbranding de veilgheidszone uitsluitend betreden door toezichthouders, toepasser, de afsteker en assistenten en de artiesten die deelnemen aan het vuurwerk evenement?

6. CONTROLE afbreken/afvoer

  • Bij overtreding geef dan de waarde met reden in het tekstveld onder iedere vraag aan de waarden zijn:
    correctie, omkeerbaar en onomkeerbaar

  • (MR art. 2.10 lid 3)Is na afloop van vuurwerkevenement een terreincontrole gedaan (weigeraars, doelmatige afvoer blindgangers)?

  • (MR art. 2.10 lid 3) Is de afstand tot het publiek en afzetting tijdens afbreken voldoende?

  • (MR art. 2.9 lid 3) Is het afsteekterrein schoon opgeleverd?

  • (MR art. 5.2 lid 1) Wordt nagloeiend vuurwerk met doelmatige middelen gedoofd?

  • (MR art. 5.2 lid 2) Wordt een aangetroffen weigeraar of blindganger met doelmatige middelen onschadelijk gemaakt?

  • (MR art. 5.3 lid 1) Wordt er bij vermoeden van blindganger naar blindganger gezocht?

  • Wordt het overgebleven vuurwerk weer verpakt en ge√ętiketteerd (vervoersdocument ingevuld)?

  • Gegevens overgebleven vuurwerk invullen met reden

7. CONTROLE vuurwerkevenement in een binnenruimte ( indien van toepassing: vul rest van dit blok in)

  • Bij overtreding geef dan de waarde met reden in het tekstveld onder iedere vraag aan de waarden zijn:
    correctie, omkeerbaar en onomkeerbaar

  • (MR art. 4.2) Wordt uitsluitend gebruik gemaakt van theatervuurwerk en/of consumentenvuurwerk dat in de betreffende binnenruimte veilig kan worden gebruikt?

  • (MR 4.3 lid 1) Is boven de afsteekplaats een vrije ruimte aanwezig van ten minste anderhalf maal de maximale hoogte van het effect (zie gebruiksaanwijzing en/of veiligheidsinformatieblad)?

  • (MR art. 4.3 lid 2) Is de opstelling en ondergrond ter plaatse van de afsteekplaats bestand tegen de gevolgen en eventuele voortplanting van warmtestraling en druk die kunnen vrijkomen door het tot ontbranding brengen van vuurwerk?

  • (MR art. 4.3 lid 2) Zijn de boven de afsteekplaats aanwezige installaties, voorzieningen en voorwerpen bestand tegen de gevolgen en eventuele voortplanting van warmtestraling en druk die kunnen vrijkomen door het tot ontbranding brengen van het vuurwerk?

  • (MR art. 4.4) Zijn de veiligheidsafstanden ten minste gelijk aan de afstanden, vermeld in de gebruiksaanwijzing en/of veiligheidinformatieblad

8. VOORSCHRIFTEN BEHORENDE BIJ DE OT BESCHIKKING

  • Bij overtreding geef dan de waarde met reden in het tekstveld onder iedere vraag aan de waarden zijn:
    correctie, omkeerbaar en onomkeerbaar

  • Wordt voldaan aan de voorschriften uit de OT beschikking (indien nee: noem nummer vs met korte omschrijving)

9. t.b.v. REGISTRATIE in FLiTS

  • Was gecertificeerde afsteker aanwezig

  • Voldeed de locatie aan de voorwaarden van het afsteekterrein

  • Was het afsteekterrein voldoende afgezet

  • Werd voldaan aan de criteria van de weersomstandigheden

  • Werden de veiligheidsafstanden in acht genomen

  • Werd het terrein na afloop gecontroleerd

  • Heeft zich een bijzonder voorval voorgedaan?<br>(indien ja: onderdeel 'ongewoon voorval / incident ' volledig invullen)

  • Voldeed vuurwerk aan de veiligheidseisen

  • ALGEMEEN OORDEEL gang van zaken tijdens evenement acceptabel

10. ONGEWONE VOORVALLEN / INCIDENTEN

  • Hebben zich bij de opbouw/ ontbranding/ afbreken ongewone voorvallen of incidenten voorgedaan (indien JA vul de rest van blok in)

Beoordeling situatie

  • (MR art. 5.1 lid 1) Heeft het vuurwerk tijdens de ontbranding afwijkend gedrag vertoond en gevaar opgeleverd voor de omgeving

  • Is het resterende vuurwerk met hetzelfde artikelnummer niet meer tot ontbranding gebracht?

  • Is een weigeraar ten minste 15 min. onaangeroerd en niet opnieuw afgestoken

  • Waren er omstandigheden in de omgeving (bv brandbare objecten) waarmee bij verlenen van de toestemming onvoldoende rekening is gehouden (zo ja, welke & toelichten)

  • Het vuurwerk werd afgestoken op een wijze die gevaar oplevert voor mens of milieu

  • Is er brand ontstaan<br>

  • Brand geblust door toepasser

  • Brand geblust door brandweer

  • Werden vluchtwegen bedreigd

  • Kwam er restmateriaal van vuurwerk in het publiek (indien ja: welke en toelichten)

  • Waren er gewonden of doden (indien ja: toelichten)

  • Was er schade in de omgeving aan gebouwen / kleding / auto's /.......

  • Is er sprake van andere schade of onvoorziene hinder ( indien ja: toelichten)

Gegevens MELDEN BIJZONDER VOORVAL binnen 48 uur (MR art 5.1 lid 3 en 5.4)

  • Plaats en datum vuurwerkevenement

  • Artikelnummer

  • Batchnummer

  • Soort vuurwerk: consumenten / professioneel / theater

  • Type vuurwerk

  • ADR klasse: 1.1G / 1.2G / 1.3G / 1.4G / 1.4S

  • Importeur / producent / leverancier

  • Omschrijving van het voorval

  • Omschrijving van de maatregel

11. Bestuurs-/ strafrechtelijke handhaving

  • Is doordrukformulier of digitaalformulier doorgestuurd of afgegeven aan beziger

  • Is een exemplaar van doordrukformulier of digitaalformulier doorgestuurd verstuurd naar I&M <br>e-mail vuurwerk-ienm@dcmr.nl

  • Bestaat er aanleiding voor bestuurlijke en/of strafrechtelijke actie? <br>

  • Is de ontbranding (tijdelijk) stilgelegd (indien ja: reden, hoelang en door wie)

  • Heb je gebruik gemaakt van het 'MANDAAT'

  • Wordt aanschrijvingsbrief gestuurd

  • Wordt zienswijze brief gestuurd

  • Dwangsom beschikking

  • Wordt bsbm toegepast

  • Is / wordt er proces-verbaal opgemaakt

  • Heeft een andere instantie PV opgemaakt ( zo ja: welke en voor wat)

ONDERTEKENING

  • Toezichthouder

  • Toepasser / Beziger voor akkoord

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.