Information

  • Document No.

  • Uitgifte formulier tbv projectnummer:

  • Opdrachtgever van T&M:

  • Opgesteld op (datum/tijd):

  • Opgesteld door:

  • Uitgifte locatie:

UITGIFTE MATERIEEL

  • Type materieel (motor):

  • Kenteken:

  • Kilometerstand:

  • Materieel afgetankt?

BRANDSTOFPAS (bij het gebruik altijd werkelijke kilometerslang invoeren bij afreken.

  • Brandstofpas

  • Kaartnummer

  • PINCODE

UITGIFTE ACCESSOIRES

  • Motorhelm

  • Damen motorjas (geel/verkeersregelaars uitvoering)

  • Motorbroek Macna

  • Motorhandschoenen Macna

  • Rammounting houder telefoon (X-grip incl otterbox - iPhone)

  • Rammounting houder Ipad mini (incl IP67 box)

  • Apple Ipad 4 mini (16GB - 4G - datakaart)

  • 12v oplaadkabel IPad 4 mini

  • Intercom bleuthooth

  • Body/Helm camera ZCam (4G dongel / viewer / Gps module / push button)

  • Motoraanhanger >750kg incl.bevestigingsriemen.

STATUS VAN DE MOTOR (bij uitgifte)

  • Is de motor door berijder / gebruiker goed gecontroleerd.

  • Heeft het materieel zichtbare schade? Zo ja, benoem deze incl. Foto.

  • Heeft het materieel cosmetische schade (krassen ed.). Zo ja, benoem deze incl. Foto.

  • Heeft het materieel zichtbare technische schade? Zo ja, benoem deze incl. Mogelijke foto's.

  • Is er een vermoeden dat er technische schade is? Zo ja, benoem deze Incl. Foto's.

ONDERHOUD

  • Check rijverlichting

  • Check signalering

  • Kettingcontrole

  • Ketting ingevet

  • Maak foto huidige status. ( per zijde 1)

MET HET ONDERTEKEN VAN HET CONTROLE FORMULIER GEEFT BERIJDER/GEBRUIKER AAN DAT VANAF DIT MOMENT DE VERANTWOORDELIJKHEID VAN GEBRUIK VAN HET MATERIEEL INCL. OVERIGE BIJ BETREFFENDE PERSOON LIGT.

  • Datum en tijd van overdracht/uitgifte:

  • Voor akkoord ontvangst tekenen berijder/gebruiker (naam + bedrijf)

  • Copie rijbewijs (fotografeer voor en achterzijde)

  • Indien berijder/bestuurder geen rijbewijs kan overleggen met categorie A dan mag het materieel niet uitgegeven worden!!!

  • Uitgifte door (T&M):

FORMULIER MAILEN AAN PLANNING@TRAFFICANDMORE.NL EN EEN COPIE MEEGEVEN AAN BERIJDER/BESTUURDER. VERZOEK AAN BERIJDER/BESTUURDER OM BIJ RETOUR DIT FORMULIER MEE TE NEMEN. RETOURNEREN ALTIJD AFGETANKT. NIET AFTANKEN KOST 45 EURO.

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.