Information
-
Document No.
-
Uitgifte formulier tbv projectnummer:
-
Opdrachtgever van T&M:
-
Opgesteld op (datum/tijd):
-
Opgesteld door:
-
Uitgifte locatie:
UITGIFTE MATERIEEL
-
Type materieel (motor):
- Transalp 650
- Deauville 700
- inhuur
-
Kenteken:
- MH-DG-38
- MD-LB-92
- MP-RH-25
- MP-RH-28
- inhuur
-
Kilometerstand:
-
Materieel afgetankt?
BRANDSTOFPAS (bij het gebruik altijd werkelijke kilometerslang invoeren bij afreken.
-
Brandstofpas
- Shell
- Texaco
- Multikaart
- geen tankpas
-
Kaartnummer
-
PINCODE
UITGIFTE ACCESSOIRES
-
Motorhelm
-
Damen motorjas (geel/verkeersregelaars uitvoering)
-
Motorbroek Macna
-
Motorhandschoenen Macna
-
Rammounting houder telefoon (X-grip incl otterbox - iPhone)
-
Rammounting houder Ipad mini (incl IP67 box)
-
Apple Ipad 4 mini (16GB - 4G - datakaart)
-
12v oplaadkabel IPad 4 mini
-
Intercom bleuthooth
- N-com Multi set (buitenmontage)
- N-com N103 (inbouw)
- N-com N104 B4 (inbouw)
- N.v.t.
-
Body/Helm camera ZCam (4G dongel / viewer / Gps module / push button)
-
Motoraanhanger >750kg incl.bevestigingsriemen.
STATUS VAN DE MOTOR (bij uitgifte)
-
Is de motor door berijder / gebruiker goed gecontroleerd.
-
Heeft het materieel zichtbare schade? Zo ja, benoem deze incl. Foto.
-
Heeft het materieel cosmetische schade (krassen ed.). Zo ja, benoem deze incl. Foto.
-
Heeft het materieel zichtbare technische schade? Zo ja, benoem deze incl. Mogelijke foto's.
-
Is er een vermoeden dat er technische schade is? Zo ja, benoem deze Incl. Foto's.
ONDERHOUD
-
Check rijverlichting
-
Check signalering
-
Kettingcontrole
-
Ketting ingevet
-
Maak foto huidige status. ( per zijde 1)
MET HET ONDERTEKEN VAN HET CONTROLE FORMULIER GEEFT BERIJDER/GEBRUIKER AAN DAT VANAF DIT MOMENT DE VERANTWOORDELIJKHEID VAN GEBRUIK VAN HET MATERIEEL INCL. OVERIGE BIJ BETREFFENDE PERSOON LIGT.
-
Datum en tijd van overdracht/uitgifte:
-
Voor akkoord ontvangst tekenen berijder/gebruiker (naam + bedrijf)
-
Copie rijbewijs (fotografeer voor en achterzijde)
-
Indien berijder/bestuurder geen rijbewijs kan overleggen met categorie A dan mag het materieel niet uitgegeven worden!!!
-
Uitgifte door (T&M):