Titolo della pagina
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Ispezione n.
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Preparato da
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Data e ora di esecuzione ispezione
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Posizione
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I presenti
- nome cognome matr. xxx
- nome cognome matr. xxx
- nome cognome matr. xxx
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alla presenza del signor
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quale
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se altro specificare
Specifiche dell'occupazione
si è accertato quanto segue
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Tipo occupazione
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Tipo lavori
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Ente proprietario della strada
Titolo autorizzatorio
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Inserire tipo titolo
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Pg
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Rilasciato da
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In data
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Valido dal
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Al
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Mq concessi
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Titolare del titolo autorizzatorio
Ordinanza provvedimenti di circolazione
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P.g.n.
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Rilasciata da
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In data
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Valido dal
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Al
Impresa esecutrice dei lavori
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Denominazione
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Responsabile cantiere
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Nato a
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Il
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Residente
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Generalizzato con
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Eventuale foto del documento
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Telefono
controllo e descrizione
Controllo e descrizione:
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Esibizione titolo autorizzatorio
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Cartello di cantiere
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Segnalamento temporaneo di cantiere
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Segnalamento e delimitazione del cantiere
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Visibilità notturna
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Visibilità addetti lavoro
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Sicurezza pedoni
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Segnalamento veicoli operativi
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Segnalamento strettoia
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Larghezza sezione carreggiata rimanente
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In quanto inferiore a metri 5.60 è stato adottato un senso unico alternato
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Se con semaforo autorizzato con ordinanza P.G.n.
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Segnalamento deviazione itinerario
ottemperanze
Ottemperanze e descrizioni
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Ottemperanza prescrizioni Titolo Autorizzatorio
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Ottemperanza prescrizioni Ordinanza provvedimenti circolazione
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Ottemperanza al Regolamento OSP
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Ottemperanza Regolamento Lavori Sottosuolo
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Ottemperanza al Regolamento Verde
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Danni sede stradale
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Eventuali foto
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Eseguiti rilievi fotografici
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Inserire foto
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Eseguiti rilievi planimetrici
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Inserire disegno
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Ulteriore descrizione e osservazione occupazione
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Violazioni segnalate
verbalizzanti
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I verbalizzanti (agenti Polizia Stradale)
- nome cognome matr. xxx
- nome cognome matr. xxx
- nome cognome matr. xxx
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Firma
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Firma
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Firma
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Visto dal Responsabile dell'U.O. Nucleo Operativo Interventi
