Page de titre
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Nom du client
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Prénom du client
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ADRESSE
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numero téléphone
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CAMPAGNE
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Date de prévisite
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STATUT DU CLIENT
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NUMERO DU PROPRIETAIRE
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Nombre d'habitant dans la maison
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Revenu Fiscal annuel
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PHOTO DE LA FACADE PRINCIPALE
Informations maison
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Le client a t'il des plans de la maison?
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Dessiner le plan et l'insérer
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Photos des plans
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Année de construction
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Nombre de niveau chauffés
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VOLUME (m²) habitable RDC
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SURFACE (m2) habitable RDC
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VOLUME (m2) habitable Etage 1
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VOLUME (m2) habitable RDC
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VOLUME (m2) habitable Etage 1
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VOLUME (m2) habitable Etage 2
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VOLUME (m2) habitable RDC
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VOLUME (m2) habitable Etage 1
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VOLUME (m2) habitable Etage 2
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VOLUME (m2) habitable Etage 3
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VOLUME (m2) habitable RDC
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VOLUME (m2) habitable Etage 1
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VOLUME (m2) habitable Etage 2
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VOLUME (m2) habitable Etage 3
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VOLUME (m2) habitable Etage 4
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Orientation entrée principale
- Nord
- Nord-EST
- Nord -ouest
- Ouest
- EST
- Sud
- Sud-EST
- Sud-ouest
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Y'a-t-il des murs mitoyens
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Combien de murs mitoyens
- 1
- 2
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Orientation de la mitoyenneté
- Nord
- Nord-EST
- Nord -ouest
- Ouest
- EST
- Sud
- Sud-EST
- Sud-ouest
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Orientation de la mitoyenneté
- Nord
- Nord-EST
- Nord -ouest
- Ouest
- EST
- Sud
- Sud-EST
- Sud-ouest
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Forme du logement
Caractéristiques des plafonds
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Type De Comble
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Surface combles en m2
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Hauteur des combles
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Combles accesibles
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2 photos de l'acces
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Type d'accès
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Dimensions accès
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les combles sont-ils isolés
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5 photos intérieures comble
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quel âge à l'isolant
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Y'a t'il des combles perdus au dessus
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Combien de m2 au sol
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2 photos Accès
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5 photos intérieur combles
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Y'a t'il des radiateurs ou des prises Elec dans les combles aménagés
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Photos des radiateurs ou des prises
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Photos accès comble aménagé
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5 photos des comble aménagé
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les comble sont elle isolé
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Isolation a 1 euro
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quel âge à l'isolant
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Nombre de m2 au sol
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Nombre de m2 Rampant
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HAUTEUR MAXIMUM DES RAMPANT
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2 photos min de l'accès au comble
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5 photos des combles aménageables
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Les comble sont-ils isolé
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quel âge à l'isolant
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EPAISSEUR DE L'ISOLANT
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Y a t'il un radiateur dans les comble aménageable
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Fonctionne t'il
Caractéristique Plafond (combles)
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Type de plafond
- Inconnu
- Dalle Béton
- Plancher lourd, entrevous, poutrelles béton
- Plancher bac collaborant
- Voutant brique/pierre
- Plancher solives bois
- Plancher bois sur solives bois
- Plancher bois sur solives métalliques
Caractéristiques des planchers
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Caractéristiques de plancher bas
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Hauteur sous plafond
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Surface sous en m2
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5 Photos minimum
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Est il chauffé
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Sur la totalité?
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Combien de m2 Chauffé
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Le plancher bas est-il isolé?
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Résistance en m².K/W
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Epaisseur en cm
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Année travaux d'isolation
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Est-il accessible?
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Surface en m²
Composition plancher bas
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Quel est le type de plancher
- Inconnu
- Dalle béton
- Plancher lourd entrevous/poutrelles béton
- Plancher bac Collaborant
- Voutant Brique/pierre
- Plancher sur solives bois
- Plancher sur solives métalliques
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Y a t'il un garage
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Y'a t'il un pièce chauffé au dessus du garage?
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Hauteur sous plafond
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Surface en m2
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3 Photos Minimum
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Le plaffond du garage est il isolé
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Résistance en m².K/W
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Epaisseur en cm
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Année travaux d'isolation.
Caractéristiques des murs extérieurs
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Composition des parois.
- Inconnu
- Pans de bois
- Brique
- Beton
- Pierre
- Bois
- Brique creuse
- Mono mur
- Parpaing
- Brique pleine
- Bloc béton plein
- Béton céllulaire
- Cloison de plâtre
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Présence d'isolation
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Préciser
- ITI
- ITE
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Résistance en m².K/W
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Epaisseur en cm
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Année travaux d'isolation
Façades
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Dimensions façade principale
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Photos de la façade
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Y a-t-il un pignon?
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Dimensions pignon
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Photos du pignon
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Dimensions façade arrière
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Photos de la façade
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Y a-t-il un pignon?
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Dimensions pignon
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Photos pignon
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Dimensions façade à droite (face façade principale)
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Photos de l façade
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Y a-t-il un pignon?
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Dimensions pignon
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Photos pignons
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Dimensions façade à gauche (face façade principale)
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Photos de la façade
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Y'a-t-il un pignon?
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Dimensions pignon
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Photos pignons
Menuiseries
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Fenêtres Type1
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Vitrage
- Simple
- Double
- Triple
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Type de volets
- Volets roulants
- Volets battants
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Nombre de fenêtres
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Dimensions l x L en cm
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Fenêtres Type2
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Vitrage
- Simple
- Double
- Triple
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Type de volets
- Volets roulants
- Volets battants
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Nombre de fenêtres
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Dimensions l x L en cm
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Porte Fenêtre
- PVC
- Bois
- Métal
- Aluminium
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Vitrage
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Type de volets
- Volets roulants
- Volets battants
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Nombre porte fenêtres
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Dimensions l x L en cm
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Baie vitrée coulissantes
- PVC
- Bois
- Métal
- Aluminium
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Vitrage
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Type de volets
- Volets roulants
- Volets battants
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Nombre de baies vitrées coulissantes
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Dimensions l x L x h
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Porte
- PVC
- Bois
- Métal
- Aluminium
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Nombre de portes
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Dimensions l x L en cm
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Velux
- PVC
- Bois
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Nombre de Velux
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Dimensions l x L x h
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Dimensions Velux
Equipements
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Energie chauffage
- Electrique
- Bois
- Gaz
- PAC
- Fioul
- Réseau de chaleur
- Autre
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Préciser
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Emetteurs
- Convecteur
- Panneau rayonnants
- Ventilo convecteurs
- Air soufflé
- Radiateurs
- Plancher chauffant
- Poêle
- Appareil à bûches
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Type de radiateur
- Acier
- Aluminium
- Fonte
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Vannes thermostatiques
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Coût de dépense énergétique mensuel
- Gaz
- Fioul
- Electricité
- Bois
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Montant mensuel Gaz en €
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Montant mensuel électricité en €
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Montant mensuel fioul en €
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PRESENCE DE LA PLAQUE SIGNALITIQUE
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COMMENTAIRE
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PHOTO OBLIGATOIRE
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Photo chaudière et emplacement
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Pièce du Générateur
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Emplacement de la Chaudière
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Préciser
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Hauteur de la pièce du générateur
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Largeur de la pièce du générateur
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Longueur de la pièce du générateur
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dimension de la porte
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DISJONCTEUR, COMPTEUR ELECTRIQUE, PHOTO NET ET PROCHE
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Quel est la puissance indiquer sur le Linki
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Quel est l'Ampérage indiqué
- 15
- 30
- 45
- 60
- 75
- 90
- +100
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Quel est la puissance indiquer sur le Linki
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Quel est l'Ampérage indiquer sur le TETRA
- 15
- 30
- 45
- 60
- 75
- 90
- +100
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Y'a-t-il un ballon d'eau chaude?
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PHOTOS DU BALLON
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CAPACITE DU BALLON
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Capacité/volume
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Type de pose
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Surface de la pièce en m²
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Hauteur de la pièce
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Type de ballon d'eau chaude
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Préciser
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Comment est produite l'eau chaude?
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Type de Vmc
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PHOTOS DU TYPE DE VMC
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Type
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Présence d'un échangeur
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Y'a-t-il des bouches de VMC existantes
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Préciser la localisation
Signature
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SIGNATURE TECHNICIEN AVEC NOM+PRENOM
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Signature CLIENT
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Geolocalisation
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Taxe foncière ou acte de propriété
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Carte identité
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Facture Energie
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AVIS impôt 2022
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Travaux à réaliser
- PAC AIR/AIR
- PAC AIR/EAU
- Système solaire
- Ballon thermodynamique
- VMC double Flux
- VMC simple flux hygro
- Poële à granule
- ITE
- ITI
- Isolation combles laine soufflée
- Isolation des combles laine à dérouler
- Isolation des rampants
- Isolation plancher bas
- Remplacement des menuiseries extérieures
- Autres
