Titelpagina

  • Document Nr.

  • Naam audit

  • Klant / Site

  • Uitgevoerd op

  • Voorbereid door

  • Locatie

1 PBM

  • a) Niet gedragen?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Niet volgens instructie (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Niet bepaald (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • d) Niet gecommuniceerd (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

2 Machinebeveiliging en afscherming - mechanische delen

  • a) Niet op de juiste plaats, niet terug gezet, beschadigd(gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Niet effectief (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Bestaand risico niet afgeschermd (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

3 Machinebeveiliging en afscherming - elektrische delen

  • a) Beschadigd (schakelaar afgebroken, lichtgordijn niet functioneel, ...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Overbrugd (sensor losgekoppeld, ...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Bestaand risico niet afgeschermd (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

4 Machinebeveiliging - geluid

  • a) geluidsniveau niet bekend (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Onvoldoende (hoog geluidsniveau) (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Niet in gebruik (deur oven open) (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

5 Werkpost

  • a) Vuil of rommel op de machine en werkpost (gewicht 3 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Orde en netheid niet goed (kabels op de vloer, obstakels, risico op struikelen, ...) (gewicht 3 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Afvalcontainer overladen (glas, ...) (gewicht 3 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • d) Glas op de vloer (gewicht 3 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • e) Doorgangen niet vrij / slechte toegang (gewicht 3 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • f) Geen LOTO bij reiniging of bijstelling (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

6 Elektrische delen

  • a) Open deuren (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Losse kabels, zonder bescherming of beschadiging (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Kabelsleuven open of beschadigd (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

7 Brandbestrijding - brandblussers

  • a) Niet aanwezig (gewicht 3 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Niet bereikbaar (gewicht 3 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Niet vastgemaakt (gewicht 3 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • d) Niet gecontroleerd (periodieke controle) (gewicht 3 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

8 Toestand van het gebouw

  • a) Lekken in het dak, gladde vloer, ... (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Vloer beschadigd (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Niet aangeduide obstakels (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • d) Gebouw beschadigd (deuren, pijlers, muren, ramen, ...) (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • e) Slechte werkomgeving (onvoldoende licht, stof, hoog geluidsniveau, ...) (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • f) Toegang/werk op hoogte niet veilig (afscherming niet aanwezig, trappen,...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

9 Gereedschap

  • a) Kabel beschadigd (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Geen correct gebruik of niet aangepast (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Slechte toestand (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • d) Collectieve bescherming niet aanwezig (afschermkap, veiligheidsschakelaar, ...) (gewicht 2 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

10 Gevaarlijke producten voor mens en milieu

  • a) Geen etiket (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Geen veiligheidsinformatieblad (SDS - saferty data sheet) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Open verpakking, te grote hoeveelheden (dagelijkse stock, ...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • d) Gevaarlijk afval gemengd met niet gevaarlijk afval (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

11 Veiligheids- en mileiuvoorschriften / instructies

  • a) Niet bekend (evacuatie, waarschuwingsalarm, ...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Ontbrekende eerste hulp (oogdouche, absorberende korrels, handschoenen, ...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Nooduitgang of vluchtweg afgesloten of geblokkeerd (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • d) onveilig gedrag (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

12 Gevaar pictogrammen

  • a) Ontbrekend (gevaar niet aangeduid) (gewicht 1 punt)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Onleesbaar, vuil (gewicht 1 punt)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Slechte locatie (gewicht 1 punt)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

13 Manuele manipulatie / ergonomie

  • a) Contact met handen aan glas (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Slechte werkhouding (positie handen, gebogen rug, ...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Zware lasten tillen, zware inspanning (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • d) Geen gebruik van beschikbare hulpmiddelen (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • e) Slechte opstelling of niet aangepast hulpmiddel (hoogte) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • f) Bestaand risico zonder maatregel (hulpmiddel, procedure, ..) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

14 Opleiding & communicatie

  • a) Nieuwe medewerker niet opgeleid/gei├»nformeerd (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Geen opfrissing van opleiding voor de werkpost (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Geen bevoegdheid voor de activiteit (vorkheftruck, rolbrug, lassen, ...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • d) Geen veiligheidcommunicatie (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

15 Interne circulatie: voetgangers, vorkheftrucks & andere voertuigen

  • a) Overtreding van de interne transportregels (vorkheftruck, voetganger) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Doorgang geblokkeerd (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Overtreding van de snelheidslimiet (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • d) Overtreding van de interne regels (gebruik van telefoon/oortjes, geluidssignaal, ...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

16 Hijsmiddelen / glastransport / opslag

  • a) Personen onder last (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • b) Geen controle van vacu├╝m alvorens hijsen (dagelijkse controle, manometer, ...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • c) Probleem maximum capaciteit (niet bekend, niet gerespecteerd, niet aangegeven, ...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • d) Overtreding van regels inzage gebroken glas (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • e) Glas niet vastgemaakt voor intern transport (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • f) Geen correct gebruik van bok / kar (niet trekken maar duwen) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • g) Scherp glas over de rand niet gesignaleerd (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • h) Uitstekend glas, overladen of instabiele kar of bok (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • i) Kar of bok in slechte staat (beschadigde structuur, wielen beschadigd/geblo) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

  • j) Overtreding veiligheidsregels grief (veilige zone, gebruik telefoon, gebruik afstandbediening in gevaarlijke zone, ...) (gewicht 5 punten)?

  • Afwijking 2

  • Afwijking 3

  • Afwijking 4

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.