Page de titre
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Nom et prénom du client
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Photo de la façade principale (façade sur rue)
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Adresse (avec ville et code postal)
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Lieu de l'inspection géolocalisé
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Effectué le
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Préparé par
Information client
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Statut du client
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Nombre d'habitant dans la maison
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Carte d'identité
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Justificatif de domicile (Facture de moins de 3 mois)
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Avis d'impôt (pour le calcul des aides)
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Factures d'énergie (électricité, fioul, gaz)
Descriptif maison
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Le client a-t-il les plans de la maison?
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Année de construction
- Avant 1948
- Entre 1948 et 74
- Entre 1975 et 1977
- Entre 1978 et 1982
- Entre 1989 et 2000
- Après 2001
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Orientation de la maison (façade principale)
- Nord
- Sud
- Est
- Ouest
- Nord-Est
- Nord-Ouest
- Sud-Est
- Sud-Ouest
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Forme du logement
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Hauteur moyenne (mesurer du sol au plafond, ex : 2.5m)
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Nombre de niveau chauffé
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
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Surface habitable du rez-de-chaussée (en m²)
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Surface habitable du rez-de-chaussée (en m²)
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Surface habitable du 1er étage (en m²)
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Surface habitable du rez-de-chaussée (en m²)
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Surface habitable du 1er étage (en m²)
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Surface habitable du 2e étage (en m²)
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Surface habitable du rez-de-chaussée (en m²)
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Surface habitable du 1er étage (en m²)
-
Surface habitable du 2e étage (en m²)
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Surface habitable du 3e étage (en m²)
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Surface habitable du rez-de-chaussée (en m²)
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Surface habitable du 1er étage (en m²)
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Surface habitable du 2e étage (en m²)
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Surface habitable du 3e étage (en m²)
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Surface habitable du 4e étage (en m²)
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Surface habitable totale
Systèmes
Système de chauffage
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Energie utilisée
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Générateur
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Année du générateur
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Photo de la chaudière
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Photo de la plaque signalétique
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Photo des tuyaux
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Photo autour de la chaudière
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Localisation de la chaudière
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La pièce est-elle chauffée?
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Mesurer en mètre la hauteur, la largeur, et la longueur de la pièce ou se trouve la chaudière (ex : L=6,2 ; l =8,6 ; H=2.5)
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Mesurer le passage de la porte (largeur et hauteur ex : L=0.9 ; H=1.9)
Système d'émission
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Type d'émetteur
- Radiateur fonte
- Radiateur alu/acier
- Plancher chauffant
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Nombre de radiateur
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Y a-t-il des vannes thermostatiques?
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Nombre de radiateur
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Y a-t-il des vannes thermostatiques?
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Localisation du plancher chauffant?
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Y a-t-il une chaudière?
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Année du générateur
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Photo de la chaudière
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Photo de la plaque signalétique
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Photo des tuyaux
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Photo autour de la chaudière
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Localisation de la chaudière
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La pièce est-elle chauffée?
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Mesurer en mètre la hauteur, la largeur, et la longueur de la pièce ou se trouve la chaudière (ex : L=6,2 ; l =8,6 ; H=2.5)
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Mesurer le passage de la porte (largeur et hauteur ex : L=0.9 ; H=1.9)
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Y a-t-il une PAC?
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Y a-t-il des radiateurs électriques?
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Combien y a-t-il de radiateur électrique dans la maison?
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Y a-t-il un sèche serviette?
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Y a-t-il une chaudière?
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Année du générateur
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Photo de la chaudière
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Photo de la plaque signalétique
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Photo des tuyaux
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Photo autour de la chaudière
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Localisation de la chaudière
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La pièce est-elle chauffée?
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Mesurer en mètre la hauteur, la largeur, et la longueur de la pièce ou se trouve la chaudière (ex : L=6,2 ; l =8,6 ; H=2.5)
-
Mesurer le passage de la porte (largeur et hauteur ex : L=0.9 ; H=1.9)
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Y a-t-il un poêle?
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Dans quelle(s) pièce(s)?
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Y a-t-il une cheminée ou un insère?
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Dans quelle(s) pièce(s)?
ECS
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Catégorie d'ECS
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Type d'ECS Electrique
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Capacité du ballon (en litre)
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Année du ballon
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Stockage
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Type d'ECS
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Capacité du ballon (en litre)
Système de refroidissement
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Y a-t-il un système de refroidissement?
VMC
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Type de ventilation
Compteur électrique
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Type de compteur
Panneaux photovoltaïques
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Y a-t-il des panneaux photovoltaïques?
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Utilisation
Plancher bas
Sous sol / Vide sanitaire
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Type de plancher bas
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Prendre 5 photos minimum
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Surface totale du sous sol
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Le sous sol est-il enterré?
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Nature du plancher (prendre en photo le plafond du sous sol)
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Présence d'isolation?
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Isolation à 1euro?
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Année de l'isolant
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Y a-t-il des pièces chauffé?
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Surface chauffée
Garage
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Y a-t-il un garage?
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Y a-t-il une pièce chauffée au dessus du garage?
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Prendre 5 photos du garage
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Surface totale du garage
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Nature du plancher (prendre en photo le plafond du garage)
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Présence d'isolation?
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Isolation à 1euro?
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Année de l'isolant
Plancher haut
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Appuyez sur + pour ajouter un comble. Vous pouvez en ajouter plusieurs pour faciliter la saisie.
Comble
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Type de comble
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Le comble est-il accessible?
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Photo de l'accès au comble
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Photo des combles (minimum 5 photos)
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Nature du plancher (prendre une photo sur plancher)
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Surface totale du comble (en m²)
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Surface totale du rampant (en m²)
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Présence d'isolation?
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Isolation à 1euro?
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Année de l'isolant
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Type d'isolant
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Photo des combles (minimum 5 photos)
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Nature du plancher (prendre une photo sur plancher)
-
Surface totale du comble (en m²)
-
Surface totale du rampant (en m²)
-
Présence d'isolation?
-
Isolation à 1euro?
-
Année de l'isolant
-
Type d'isolant
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Présence de velux
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Nombre de velux
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Photo des combles (minimum 5 photos)
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Nature du plancher (prendre une photo sur plancher)
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Surface totale du comble (en m²)
-
Surface totale du rampant (en m²)
-
Présence d'isolation?
-
Isolation à 1euro?
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Année de l'isolant
-
Type d'isolant
-
Présence de velux
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Nombre de velux
Murs extérieurs
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Epaisseur des murs (en mm)
FACADE NORD
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Photo prise de loin
Mur
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Mur mitoyen
-
Longueur du mur mitoyen
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Mitoyen avec une maison ou local chauffé
-
Composition du mur
- Pierre
- Brique creuse
- Brique pleine
- Béton
- Béton cellulaire
- Bois
-
Isolation
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L'isolation est-elle identifiable (visible, ou sur facture)?
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Type d'isolant
-
Epaisseur de l'isolant (en mm)
-
Année de l'isolant
-
Photo de l'isolation
Ouverture
-
Appuyer sur + pour ajouter une fenêtre.
Fenêtre
-
Type de fenêtre
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la fenêtre
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
-
Appuyer sur + pour ajouter une porte fenêtre.
Porte-Fenêtre
-
Type de porte fenêtre
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la porte fenêtre
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
-
Appuyer sur + pour ajouter une baie vitrée.
Baie vitrée
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Type de baie
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la baie
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
-
Appuyer sur + pour ajouter une porte.
Porte
-
Type de porte
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la porte
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
FACADE SUD
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Photo prise de loin
Mur
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Mur mitoyen
-
Longueur du mur mitoyen
-
Mitoyen avec une maison ou local chauffé
-
Composition du mur
- Pierre
- Brique creuse
- Brique pleine
- Béton
- Béton cellulaire
- Bois
-
Isolation
-
L'isolation est-elle identifiable (visible, ou sur facture)?
-
Type d'isolant
-
Epaisseur de l'isolant (en mm)
-
Année de l'isolant
-
Photo de l'isolation
Ouverture
-
Fenêtre
-
Type de fenêtre
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la fenêtre
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
Porte-Fenêtre
-
Type de porte fenêtre
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la porte fenêtre
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
Baie vitrée
-
Type de baie
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la baie
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
Porte
-
Type de porte
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la porte
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
FACADE OUEST
-
Photo prise de loin
Mur
-
Mur mitoyen
-
Longueur du mur mitoyen
-
Mitoyen avec une maison ou local chauffé
-
Composition du mur
- Pierre
- Brique creuse
- Brique pleine
- Béton
- Béton cellulaire
- Bois
-
Isolation
-
L'isolation est-elle identifiable (visible, ou sur facture)?
-
Type d'isolant
-
Epaisseur de l'isolant (en mm)
-
Année de l'isolant
-
Photo de l'isolation
Ouverture
-
Fenêtre
-
Type de fenêtre
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la fenêtre
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
Porte-Fenêtre
-
Type de porte fenêtre
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la porte fenêtre
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
Baie vitrée
-
Type de baie
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la baie
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
Porte
-
Type de porte
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la porte
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
FACADE EST
-
Photo prise de loin
Mur
-
Mur mitoyen
-
Longueur du mur mitoyen
-
Mitoyen avec une maison ou local chauffé
-
Composition du mur
- Pierre
- Brique creuse
- Brique pleine
- Béton
- Béton cellulaire
- Bois
-
Isolation
-
L'isolation est-elle identifiable (visible, ou sur facture)?
-
Type d'isolant
-
Epaisseur de l'isolant (en mm)
-
Année de l'isolant
-
Photo de l'isolation
Ouverture
-
Fenêtre
-
Type de fenêtre
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la fenêtre
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
Porte-Fenêtre
-
Type de porte fenêtre
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la porte fenêtre
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
Baie vitrée
-
Type de baie
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la baie
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
Porte
-
Type de porte
-
Type de vitrage
-
Remplissage
-
Surface de l'ouverture (en m²)
-
Photo de la porte
-
Type de fermeture
- Sans fermeture
- Volet battant bois
- Volet battant PVC
- Volet roulant PVC
- Volet roulant alu
- Autre
Commentaire/Pathologie
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Commentaire du client (analyse des besoins, remarques...)
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Commentaire du technicien (difficultés, pathologies relevés, informations manquantes, RAS..)
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Croquis de la maison (croquis de chaque étage)
Signature
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Signature du client
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