04vz - werkplekinspectie - Uitvoerder klein werk

• Project:

• Uitgevoerd door:

ALGEMEEN

• Zijn er afdoende schaft- was- en toiletvoorzieningen aanwezig?

  Ja

  Nee

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Zijn verband- en blusmiddelen aanwezig en gekeurd?

  Ja

  Nee

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Kunnen de werkzaamheden uitgevoerd worden zonder gevaar voor publiek, gebruikers of bewoners?

  Ja

  Nee

  Niet van toepassing

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Zijn maatregelen genomen ter voorkoming van overlast voor publiek, gebruikers of bewoners (stof, lawaai, vrije doorgang geblokkeerd, laden/lossen, hijsen, enz.)?

  Ja

  Nee

  Niet van toepassing

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Wordt gewerkt met gekeurd materieel, ook door onderaannemers (steekproeven)?

  Ja

  Nee

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Is het materieel voorzien van alle voorgeschreven beveiligingen, en worden die op de juiste manier gebruikt?

  Ja

  Nee

  Niet van toepassing

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

WERKZAAMHEDEN

• Zijn voldoende maatregelen genomen om valgevaar te voorkomen?

  Ja

  Nee

  Niet van toepassing

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Worden rolsteigers gebruikt?

  Ja

  Niet van toepassing

• Is (zijn) de rolsteiger(s) opgebouwd volgens de opbouwinstructie van de (bijgeleverde!) gebruiksaanwijzing?

  Ja

  Nee

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Zijn alle onderdelen van de rolsteiger gekeurd?

  Ja

  Nee

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Worden gevaarlijke stoffen gebruikt?

  Ja

  Niet van toepassing

• Is het Veiligheids Informatie Blad (VIB) van de stof(fen) aanwezig?

  Ja

  Nee

• Vraag het VIB van de stof op bij de KAM-coördinator.

• VIB opgevraagd d.d.:

  Date

• Zijn de risico's en maatregelen die van toepassing zijn besproken met de verwerker?

  Ja

  Nee

• Risico's en maatregelen besproken d.d.

  Date

• Besproken met:

  Sign

• Worden de gevaarlijke stoffen op de juiste manier opgeslagen en verwerkt, en wordt het afval gescheiden ingezameld en afgevoerd?

  Ja

  Nee

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Zijn gevaarlijke situaties waargenomen?

  Ja

  Niet van toepassing
Gevaarlijke situatie:

• Omschrijving:

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Zijn gevaarlijke handelingen waargenomen?

  Ja

  Niet van toepassing
Gevaarlijke handeling:

• Omschrijving:

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Is de werkplek opgeruimd, looproutes goed begaanbaar, en eventuele vluchtroutes vrij?

  Ja

  Nee

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling van de afwijking:

• Datum afhandeling:

  Date

• Overige waarnemingen of opmerkingen?

  Ja

  Niet van toepassing

• Omschrijving:

Opmerking of waarneming

• Geef aan welke maatregelen zijn genomen ter afhandeling:

• Datum afhandeling:

  Date

ONDERTEKENING

• Naam:

  Sign