Title Page
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Date of the audit Date de l'audit
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Auditor Auditeur
Plant / Usine
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- 0010 - 70 Rotterdam, Qué
- 0020 - 95 Rotterdam, Qué
- 0032 - Hawkesbury, ON
- 0036 - Cornwall, ON
- 0100 - Montgomery, PA
- 0200 - Kingsport, TN(1)
- 0220 - Kingsport, TN(2)
- 0300 - Phoenix, AZ
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Name of the employee being audited Nom de l'employé audité
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Line and Department Ligne et/ou Poste de travail
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Equipment name and number the audit is being performed on Nom et numéro de l'équipement sur lequel l'audit est effectué
Instruction
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QUARTERLY EMPLOYEE LOCKOUT TAGOUT AUDIT
There are two ways this audit can be conducted;
1) The PREFERABLE way; The employee actually performed Lockout Tagout on the equipment
2) The ACCEPTABLE way; The employee demonstrates exactly how he/she would perform Lockout Tagout on the equipment with his/her personal padlock and Lockout Tagout device(s) (if required) in hand; The employee follows the proper shutdown sequence (printed at the back of the procedure) and physically identify each energy sources to isolate and demonstrate how he/she would lockout each of them, not to forget step #7 (Attempt restart)
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AUDIT DE CADENASSAGE TRIMESTRIEL DES EMPLOYÉS
Cet audit peut être effectué de deux façons.
1) Façon PRÉFÉRABLE; L'employé exécute réellement le cadenassage de l'équipement.
2) Façon ACCEPTABLE; L'employé démontre exactement comment il / elle effectuerait le cadenassage de l'équipement avec son cadenas personnel et son (ses) dispositif (s) de cadenassage (si nécessaire) en main; L'employé suit la séquence d'arrêt appropriée (imprimée à l'arrière de la procédure) et identifie physiquement chaque source d'énergie à isoler et démontrer comment il cadenasserait chacune d'elles, sans oublier l'étape 7 (tentative de redémarrage).
Type of audit / Type d'audit
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Actual equipment Lockout Tagout Cadenassage réelle de l'équipemnent
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Demonstration of equipment Lockout Tagout Demonstration du cadenassage de l'équipment
Lockout Tagout Procedure / Fiche de cadenassage
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Does the worker know how to find the lockout tagout procedure that corresponds to the equipment to be locked out?<br><br>Le travailleur sait comment trouver la fiche de cadenassage qui correspond à l’équipement à cadenasser ?
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The worker understands the lockout procedure. He/she can he explain the contents of the procedure? <br><br>Le travailleur comprend bien la fiche de cadenassage. Il est capable d’expliquer le contenu de la fiche ?
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The worker knows the difference between the types of lockout procedures (White-Green-Blue)? <br><br>Le travailleur connait la différence entre les types de fiches de cadenassage (Blanches-Vertes-Bleues) ?
Lockout Tagout process / Opérations de cadenassage
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The worker received the authorized LOTO training? <br><br>Le travailleur a été formé travailleur autorisé (Formation de cadenassage complète) ?
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The worker shuts down the equipment and safely insolate every energy sources idendified on the procedure <br><br>Le travailleur arrête complétement l’équipement et installe les cadenas sur les bonnes sources d’énergie identifiées sur la fiche de cadenassage et ce, de façon sécuritaire
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The worker ensures that the residual energy is dessipated? <br><br>Le travailleur s’assure que l’énergie résiduelle est enlevée?
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The worker attempted to restart the equipment? <br><br>Le travailleur effectue un test de redémarrage?
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The worker uses his/her own personal padlock? <br><br>Le travailleur utilise son cadenas personnel pour se cadenasser?
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The identification of the worker is on his/her personal padlock and is legible? <br><br>L'identification du travailleur est sur son cadenas personnel et est lisible?
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The worker keeps the key on him/her during the execution of the works? <br>Le travailleur conserve la clé sur lui durant l’exécution des travaux
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Employee Audit Result - Résultat de l'audit de l'employé(e)
- Result > 85% - Retraining is NOT required - The employee understand the process (he/she is in control) Résultat de > 85% - Re-formation NON requise - L'employé(e) comprend le processus (il/elle est en contrôle)
- Result between 75% and 85% - On the spot explanation - The employee needed further explanation on certain question(s). The explanation was done during the audit. Résultat entre 75% et 85% - Re-Formation terrain durant l'audit - L'employé a besoin d'explications supplémentaires sur certains aspects. L'explication doit être faite durant l'audit.
- Result < 75% - LOTO Retraining IS required Résultat de < 75% - Re-Formation cadenassage est REQUISE
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Audited employee's signature Signature de l'employé audité
Lockout Tagout management / Gestion du cadenassage
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Every energy sources are well identified on the machine? <br><br>Toutes les sources d’énergies sont bien identifiées sur la machine ?
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Every energy sources on the machine are undamaged and functional?<br> <br>Toutes les sources d’énergie de la machine sont intactes et fonctionnelles?
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The necessary Lockout Tagout devices are available at the lockout Tagout station?<br><br>Le matériel de cadenassage nécessaire est disponible dans les stations de cadenassage ?
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Does the Lockout Tagout procedure match what is on the equipment?<br><br>La fiche de cadenassage correspond-elle a ce qui se trouve sur le terrain ?
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The energy sources have the same identifications as the lockout procedure?<br><br>Les sources d'énergies possèdent les même identifications que la fiche de cadenassage?
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Auditor's signature Signature de l'auditeur
