Aditech Registratie Ongevallen / Gevaarlijke Situaties

Aditech: (Bijna)Ongevallen/Gevaarlijke situaties registratie formulier

• Document gemaakt op

  Date

• Op welke datum en tijdstip heeft zich de situatie zich voorgedaan?

  Date
• Locatie waar situatie plaatsgevonden heeft
  Address

• Klantnaam

• Projectnaam

• Installatie/Locatie op project

• Naam Leidinggevende

Gegevens Slachtoffer

• Naam en achternaam

• Vul hier je volledige adres in

• Vul hier je telefoonnummer in

• In welke functie ben je werkzaam?

• Vul hier je Geboorteplaats in

• Vul hier je Geboortedatum in

Getuigen

• Waren er Getuigen

  Yes

  No

  N/A

• Namen Getuigen (aangevuld met zo veel mogelijk informatie: tel nummer/emailadres etc.)

• Vink hieronder aan welke situatie van toepassing is

• Persoonlijk letsel

• Gevaarlijke gebeurtenis

• Calamiteit

• Brand/Explosie/Lekkage

• Explosie

• Brand

• Lekkage

• Met of zonder verzuim?

• Met verzuim

• Zonder verzuim

Ongeval

• Omschrijf hier uitgebreid het (bijna-)ongeval

• Zijn er meer slachtoffers?

  Yes

  No

  N/A

• Vul hier de naam, functie telefoonnummer in van mede-slachtoffer

• Eerste Hulp

• Waar behandeld? (plaats, naam, afdeling)

• Contactpersoon en telefoonnummer door wie behandeld?

• Indien van toepassing hier het wijze van vervoer noteren.

• Arts

• Waar behandeld? (plaats, naam, afdeling)

• Contactpersoon en telefoonnummer door wie behandeld?

• Indien van toepassing hier het wijze van vervoer noteren.

• Bedrijfs Gezondheidsdienst (BHV)

• Waar behandeld? (plaats, naam, afdeling)

• Contactpersoon en telefoonnummer door wie behandeld?

• Indien van toepassing hier het wijze van vervoer noteren.

• Ziekenhuis

• Waar behandeld? (plaats, naam, afdeling)

• Contactpersoon en telefoonnummer door wie behandeld?

• Indien van toepassing hier het wijze van vervoer noteren.

• Vink hieronder aan wat de verwachte duur is van het verzuim

• 0-dagen

• 1-7 dagen

• 8-42 dagen

• 43-365 dagen

• Blijvend letsel

• Dodelijke afloop

• Indien gewenst hier ruimte voor aanvullende informatie

• Betrokkene/Slachtoffer, schrijf hier in eigen woorden op wat naar jouw mening de aanleiding/oorzaak van het ongeval was en hoe dit in de toekomst volgens jou voorkomen kan worden:

• Geef hieronder de plaats en aard van het letsel aan. (meerdere opties aanvinken is mogelijk)

• Wond

  Select Snijwond Schaafwond Steekwond Stootwond Doordringende wond

  • Snijwond
  • Schaafwond
  • Steekwond
  • Stootwond
  • Doordringende wond

• Brandwond

  Select Eerste graads Tweede graads Derde graads

  • Eerste graads
  • Tweede graads
  • Derde graads

• Botbreuk

  Gesloten breuk

  Open botbreuk

• Storing van vitale functies

  Select Verminderd bewustzijn Bewusteloos Diep bewusteloos Ademhaling gestopt Hartritme stoornissen Shock toestand

  • Verminderd bewustzijn
  • Bewusteloos
  • Diep bewusteloos
  • Ademhaling gestopt
  • Hartritme stoornissen
  • Shock toestand

• Overige

  Select Verstuiking / verrekking Kneuzing Ontwrichting Chemische verbranding Contact met chemicaliën Bedwelming Elektrische schok Onderkoeld Verstikking Oogletsel chemisch Oogletsel anders Vergiftiging

  • Verstuiking / verrekking
  • Kneuzing
  • Ontwrichting
  • Chemische verbranding
  • Contact met chemicaliën
  • Bedwelming
  • Elektrische schok
  • Onderkoeld
  • Verstikking
  • Oogletsel chemisch
  • Oogletsel anders
  • Vergiftiging

Omschrijving Letsel

• Geef hier een ruime omschrijving van het letsel (waar/ links of rechts/ledemaat etc)

• Welke omstandigheden waren van toepassing op situatie? Vink aan welke van toepassing. (meerdere opties mogelijk)

  Select Binnen Buiten Droog Regen Sneeuw Ijzel Daglicht Kunstlicht Overmatig lawaai Begane grond Werken op hoogte Besloten ruimte

  • Binnen
  • Buiten
  • Droog
  • Regen
  • Sneeuw
  • Ijzel
  • Daglicht
  • Kunstlicht
  • Overmatig lawaai
  • Begane grond
  • Werken op hoogte
  • Besloten ruimte

• Indien gewenst hier ruimte voor aanvullingen.

• Welke PBM's werden gebruikt in de situatie? (meerdere opties mogelijk)

  Select Veiligheidsschoeisel Veiligheidsbril (zijklepjes) Veiligheidshelm Werkhandschoenen Werkkleding (standaard) Werkkleding (specifiek) Overzet / Zuurbril Gehoorbescherming Stofmasker Gasmasker / Perslucht Lasscherm / Lasbril Valbescherming

  • Veiligheidsschoeisel
  • Veiligheidsbril (zijklepjes)
  • Veiligheidshelm
  • Werkhandschoenen
  • Werkkleding (standaard)
  • Werkkleding (specifiek)
  • Overzet / Zuurbril
  • Gehoorbescherming
  • Stofmasker
  • Gasmasker / Perslucht
  • Lasscherm / Lasbril
  • Valbescherming

• Indien gewenst hier ruimte voor aanvullingen.

Ondertekenen

• Onderteken hier uw formulier

  Sign

In te vullen door Vg Manager van Aditech

• Datum ontvangen door VG Manager + paraaf (in te vullen door Aditech medewerker)

• Opvolging / corrigerende en preventieve maatregelen Ja/Nee? Graag omschrijving toevoegen.

• Opvolging / corrigerende en preventieve maatregelen Ja/Nee? Graag omschrijving

Mail rapportage naar je Aditech contactpersoon

• Kies hieronder voor 'Markeren als Voltooid' en kies 'exporteren' en tip daarna op 'versturen' (kies voorbeeld als je overzicht wil hebben)