AIR FRESH

• Nombre de la Empresa o cliente.

• Realizada el

  Date

• Preparada por

• Ubicación
  Address

Solicitud y Descripción de Trabajo:

Información del cliente

• Nombre de la Empresa:

• Área Evaluada:

  Select UCIN-(Unidad de cuidados Intensivos Neonatal) UCNP-(unidad de cuidados no neonatal Pediátrico) UCIA- (Unidad de Terapia Intensiva Adulta) UCC-(Unidad de Cuidados Cuneros)

  • UCIN-(Unidad de cuidados Intensivos Neonatal)
  • UCNP-(unidad de cuidados no neonatal Pediátrico)
  • UCIA- (Unidad de Terapia Intensiva Adulta)
  • UCC-(Unidad de Cuidados Cuneros)

• Fecha y hora del levantamiento

  Date

• Se cuenta con Equipo de Protección Personal( requerido para el levantamiento)

  Select Guantes latex Cubre boca KN95 Lentes Otro- indique cuál.

  • Guantes latex
  • Cubre boca KN95
  • Lentes
  • Otro- indique cuál.

1.-Área de Trabajo:UCIN(unidad de cuidados intensivos neonatal) UCNP(unidad de cuidados no neonatal Pediátrico)

• Indique si se realiza lavantamiento a UCIN o UCNP.

  Select Si se revisó-se observan oportunidades Si se reviso -no se observan oportunidades Quedó pendiente de revizar Quedó pendiente de revizar ,no se pudo tenér acceso No tiene está area- no aplica

  • Si se revisó-se observan oportunidades
  • Si se reviso -no se observan oportunidades
  • Quedó pendiente de revizar
  • Quedó pendiente de revizar ,no se pudo tenér acceso
  • No tiene está area- no aplica

• Cuál es la capacidad de refrigeración del aire acondicionado

  Select 20 toneladas 30 toneladas 40 toneladas 50 toneladas Sin equipo de aire acondicionado Equipo de aire acondicionado dañado No aplica

  • 20 toneladas
  • 30 toneladas
  • 40 toneladas
  • 50 toneladas
  • Sin equipo de aire acondicionado
  • Equipo de aire acondicionado dañado
  • No aplica

• Las rejillas del aire acondicionado <br> presentan oportunidades sanitarias.

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Los difusores del aire acondicionado presentan oportunidades sanitarios la

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

Revisión de Equipo Medicos

• Las incubadoras presentan oportunidades sanitarios.

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Termo Cunas presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Tomas de Oxígeno y Aire presentan oportunidades Sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

Cuarto de observación de aislamiento de Incubadora o Termo Cuna

• Las Tomas de Oxígeno y Aire presentan oportunidades Sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Tomas de aguas potable presentan oportunidades de las tarjas presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Tomas de Drenaje presentan oportunidades sanitarias.

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Se toman muestras de estudio de ATP por bioluminiscencia , indique las Necesidades Detectadas..

  Select Se realiza prueba APT, sin necesidades encontradas Se realiza prueba ATP, se encontró necesidades que requieren atención No sé realizó prueba ATP Queda pendiente la prueba ATP

  • Se realiza prueba APT, sin necesidades encontradas
  • Se realiza prueba ATP, se encontró necesidades que requieren atención
  • No sé realizó prueba ATP
  • Queda pendiente la prueba ATP

2.-Área de Trabajo: UCPI(unidad de cuidados Intensivos Pediatríco)

• Indique si se realiza lavantamiento a UCPI

  Select Si se revisó-se observan oportunidades Si se reviso -no se observan oportunidades Quedó pendiente de revizar Quedó pendiente de revizar ,no se pudo tenér acceso No tiene está area- no aplica

  • Si se revisó-se observan oportunidades
  • Si se reviso -no se observan oportunidades
  • Quedó pendiente de revizar
  • Quedó pendiente de revizar ,no se pudo tenér acceso
  • No tiene está area- no aplica

• Cuál es la capacidad de refrigeración del aire acondicionado

  Select 20 toneladas 30 toneladas 40 toneladas 50 toneladas Sin equipo de aire acondicionado Equipo de aire acondicionado dañado No aplica

  • 20 toneladas
  • 30 toneladas
  • 40 toneladas
  • 50 toneladas
  • Sin equipo de aire acondicionado
  • Equipo de aire acondicionado dañado
  • No aplica

• Las rejillas del aire acondicionado <br> presentan oportunidades sanitarias.

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

Revisión de Equipos Medicos

• Las camas de pacientes pediátricos presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las cunas de pacientes presentan oportunidades sanitarias.

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Tomas de oxígeno y aire presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Tomas de aguas potable presentan oportunidades de las tarjas presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Tomas de Drenaje presentan oportunidades sanitarias.

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Se toman muestras de estudio de ATP por bioluminiscencia , indique las Necesidades Detectadas..

  Select Se realiza prueba APT, sin necesidades encontradas Se realiza prueba ATP, se encontró necesidades que requieren atención No sé realizó prueba ATP Queda pendiente la prueba ATP

  • Se realiza prueba APT, sin necesidades encontradas
  • Se realiza prueba ATP, se encontró necesidades que requieren atención
  • No sé realizó prueba ATP
  • Queda pendiente la prueba ATP

3.-Area de Trabajo:UCIA-(unidad de cuidados Intensivos)

• Indique si se realiza lavantamiento a UCIA

  Select Si se revisó-se observan oportunidades Si se reviso -no se observan oportunidades Quedó pendiente de revizar Quedó pendiente de revizar ,no se pudo tenér acceso No tiene está area- no aplica

  • Si se revisó-se observan oportunidades
  • Si se reviso -no se observan oportunidades
  • Quedó pendiente de revizar
  • Quedó pendiente de revizar ,no se pudo tenér acceso
  • No tiene está area- no aplica

• Cuál es la capacidad de refrigeración del aire acondicionado

  Select 20 toneladas 30 toneladas 40 toneladas 50 toneladas Sin equipo de aire acondicionado Equipo de aire acondicionado dañado No aplica

  • 20 toneladas
  • 30 toneladas
  • 40 toneladas
  • 50 toneladas
  • Sin equipo de aire acondicionado
  • Equipo de aire acondicionado dañado
  • No aplica

• Las rejillas del aire acondicionado <br> presentan oportunidades sanitarias.

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

Revisión de Equipos Medicos

• Las camas de pacientes presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las tarjas de procedimientos de acero inoxidable presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Tomas de oxígeno y aire presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

Cuarto de observaciones de Pacientes

• Las Tomas de aguas potable presentan oportunidades de las tarjas presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Tomas de Drenaje presentan oportunidades sanitarias.

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Se toman muestras de estudio de ATP por bioluminiscencia , indique las Necesidades Detectadas..

  Select Se realiza prueba APT, sin necesidades encontradas Se realiza prueba ATP, se encontró necesidades que requieren atención No sé realizó prueba ATP Queda pendiente la prueba ATP

  • Se realiza prueba APT, sin necesidades encontradas
  • Se realiza prueba ATP, se encontró necesidades que requieren atención
  • No sé realizó prueba ATP
  • Queda pendiente la prueba ATP

4.-Area de Trabajo:UCC-(unidad de cuidados Cuneros)

• Indique si se realiza lavantamiento a UCC

  Select Si se revisó-se observan oportunidades Si se reviso -no se observan oportunidades Quedó pendiente de revizar Quedó pendiente de revizar ,no se pudo tenér acceso No tiene está area- no aplica

  • Si se revisó-se observan oportunidades
  • Si se reviso -no se observan oportunidades
  • Quedó pendiente de revizar
  • Quedó pendiente de revizar ,no se pudo tenér acceso
  • No tiene está area- no aplica

• Cuál es la capacidad de refrigeración del aire acondicionado

  Select 20 toneladas 30 toneladas 40 toneladas 50 toneladas Sin equipo de aire acondicionado Equipo de aire acondicionado dañado No aplica

  • 20 toneladas
  • 30 toneladas
  • 40 toneladas
  • 50 toneladas
  • Sin equipo de aire acondicionado
  • Equipo de aire acondicionado dañado
  • No aplica

• Las rejillas del aire acondicionado <br> presentan oportunidades sanitarias.

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

Revisión de Equipos Medicos

• Las camas de pacientes pediátricos presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las cunas de pacientes presentan oportunidades sanitarias.

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Tomas de oxígeno y aire presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Tomas de aguas potable presentan oportunidades de las tarjas presentan oportunidades sanitarias

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Las Tomas de Drenaje presentan oportunidades sanitarias.

  Sí

  No

  N/A

  No sé reviso

• Se toman muestras de estudio de ATP por bioluminiscencia , indique las Necesidades Detectadas..

  Select Se realiza prueba APT, sin necesidades encontradas Se realiza prueba ATP, se encontró necesidades que requieren atención No sé realizó prueba ATP Queda pendiente la prueba ATP

  • Se realiza prueba APT, sin necesidades encontradas
  • Se realiza prueba ATP, se encontró necesidades que requieren atención
  • No sé realizó prueba ATP
  • Queda pendiente la prueba ATP

Verificación Final

• Observaciónes Generales:

• Nombre y firma del técnico encargado de levantar inspección nosocomial.

  Sign

• Nombre y firma del cliente o encargado

  Sign

Revisión 1-código FS-02-01- versión 1

Sistema de Gestión de calidad