Analyse d'incident ou d'accident

• Site

• Société

• Analyse réalisée le

  Date

• Réalisé par

• Autres personnes présentes (CSSCT,témoins,etc)

• Présence du CSSCT?

  Oui

  Non
• Emplacement
  Address

Personnes impliquées

• Veuillez recenser toutes les personnes impliquées dans cet incident

Personne

Personne

• Nom complet

• Numéro de téléphone du contact

• Age

• Sexe

  Homme

  Femme

• Fonction

• Type de contrat

  Select CDI CDD Intérimaire Saisonniers Apprenti et stagiaire autres

  • CDI
  • CDD
  • Intérimaire
  • Saisonniers
  • Apprenti et stagiaire
  • autres

• Ancienneté dans l'entreprise en années

• Ancienneté dans le poste en années

• Horaire de travail le jour de l'accident

• Avant l'accident, date du dernier jour de repos

  Date

• Latéralité

  Select

• Quel est le lien de cette personne avec l'incident ? (sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent)

  Select Rapporteur de l'incident Personne blessée Témoin Personne principale impliquée Implication secondaire N+1 ou plus Enquêteur Autre

  • Rapporteur de l'incident
  • Personne blessée
  • Témoin
  • Personne principale impliquée
  • Implication secondaire
  • N+1 ou plus
  • Enquêteur
  • Autre

• Décrivez la relation de cette personne avec l'incident

• Veuillez décrire l'implication de cette personne dans l'incident, en incluant toutes les informations pertinentes

• Joignez toute photo pertinente concernant cette personne (permis, certificat d'assurance conducteur, etc)

  Media

• Voulez-vous enregistrer une déclaration pour cette personne ?

  Oui

  Non

  Sans objet

Déclaration

• Déclaration concernant l'incident

• Signature de la personne

  Sign

• Date et heure de la déclaration

  Date

• Cette personne a-t-elle été blessée ?

  Oui

  Non

Détails de la blessure

• Type de blessure ou de maladie ? (sélectionnez tout ce qui s'applique)

  Select Chocs, coups Entorse, foulure Coupure et plaie ouverte Fracture, fêlure Brûlure (thermique ou chimique) Chocs à la tête Malaise ou perte de connaissance Choc psychologique Intoxication et/ou asphyxie Blessure à l'œil Électrisation Dislocation Agression Muscle, nerfs et tendon Douleurs d'éffort sourde (dos, bras, genoux etc) Piqures ou morsures (insectes, nuisibles, animaux) Douleurs d'éffort aiguë (dos, bras, genoux etc) Amputation Autre Corps étranger (outils, couteaux, objets, etc)

  • Chocs, coups
  • Entorse, foulure
  • Coupure et plaie ouverte
  • Fracture, fêlure
  • Brûlure (thermique ou chimique)
  • Chocs à la tête
  • Malaise ou perte de connaissance
  • Choc psychologique
  • Intoxication et/ou asphyxie
  • Blessure à l'œil
  • Électrisation
  • Dislocation
  • Agression
  • Muscle, nerfs et tendon
  • Douleurs d'éffort sourde (dos, bras, genoux etc)
  • Piqures ou morsures (insectes, nuisibles, animaux)
  • Douleurs d'éffort aiguë (dos, bras, genoux etc)
  • Amputation
  • Autre
  • Corps étranger (outils, couteaux, objets, etc)

• Décrivez le type de blessure ou de maladie

• Parties du corps affectées ? (sélectionnez toutes les parties qui s'appliquent)

  Select Affection générale Tête Oeil (droit) Oeil (gauche) Oreille (droite) Oreille (gauche) Nez Gorge Cou Dos (partie supérieure) Dos (partie inférieure) Épaule (droite) Épaule (gauche) Bras - supérieur (droit) Bras - supérieur (gauche) Bras - Coude (droit) Bras - Coude (gauche) Bras - Avant-bras (droit) Bras - Avant-bras (gauche) Poignet (Droit) Poignet (gauche) Main (Droite) Main (gauche) Doigts ou phalanges Poitrine Abdominal / Estomac Côtes ou partie haute du buste Aine /parties intimes Jambe - partie supérieure (droite) Jambe - partie supérieure (gauche) Jambe - Genou (droite) Jambe - Genou (gauche) Jambe - partie inférieure (droite) Jambe - partie inférieure (gauche) Cheville (droite) Cheville (gauche) Pied (droit) Pied (gauche) Orteils Autre

  • Affection générale
  • Tête
  • Oeil (droit)
  • Oeil (gauche)
  • Oreille (droite)
  • Oreille (gauche)
  • Nez
  • Gorge
  • Cou
  • Dos (partie supérieure)
  • Dos (partie inférieure)
  • Épaule (droite)
  • Épaule (gauche)
  • Bras - supérieur (droit)
  • Bras - supérieur (gauche)
  • Bras - Coude (droit)
  • Bras - Coude (gauche)
  • Bras - Avant-bras (droit)
  • Bras - Avant-bras (gauche)
  • Poignet (Droit)
  • Poignet (gauche)
  • Main (Droite)
  • Main (gauche)
  • Doigts ou phalanges
  • Poitrine
  • Abdominal / Estomac
  • Côtes ou partie haute du buste
  • Aine /parties intimes
  • Jambe - partie supérieure (droite)
  • Jambe - partie supérieure (gauche)
  • Jambe - Genou (droite)
  • Jambe - Genou (gauche)
  • Jambe - partie inférieure (droite)
  • Jambe - partie inférieure (gauche)
  • Cheville (droite)
  • Cheville (gauche)
  • Pied (droit)
  • Pied (gauche)
  • Orteils
  • Autre

• Veuillez décrire la zone de la blessure

• Décrivez cette blessure ou maladie

• Quelle était la cause de cette blessure ou de cette maladie ?

• Yes

  No

  N/A

Prise en charge de la victime

• Au moment de l'accident, la victime a été prise en charge

  Select Oui Non Sans objet

  • Oui
  • Non
  • Sans objet

• Nom de l'organisme de prise en charge (SST, SAMU, Pompier, Transport, hospitalisation...)

Quels sont les EPI portés au moment de l'accident

• Lister les EPI portés au moment de l'accident

  Select

Détails de l'incident

• Date et heure de l'incident

  Date

• Localisation de l'incident

• Accident enregistré sur le registre des accidents bénins?

  Oui

  Non

• Gravité de l'incident ou type d'accident

  Avec AT

  Sans AT

• Durée de l'AT en jours

• Accident de trajet

  Oui

  Non

• Site

• Type d'incident (sélectionnez tout ce qui est en rapport)

  Select Danger Quasi-accident Glissade et chute Accident Blessure Vol Incendie Dommages matériels Fatalité Maladie A déclarer / à notifier Perte de temps Autre

  • Danger
  • Quasi-accident
  • Glissade et chute
  • Accident
  • Blessure
  • Vol
  • Incendie
  • Dommages matériels
  • Fatalité
  • Maladie
  • A déclarer / à notifier
  • Perte de temps
  • Autre

• Veuillez décrire le type d'incident

• Nom du superviseur de service au moment de l'incident ?

• Des soins médicaux ont-ils été administrés ?

  Oui

  Non

• Quel type de soins médicaux a été administré ?

  Select Premier secours avec SST Premier secours sans SST Consultation médicale Hôspitalisation Pris en charge par les secours

  • Premier secours avec SST
  • Premier secours sans SST
  • Consultation médicale
  • Hôspitalisation
  • Pris en charge par les secours

• Veuillez détailler les soins médicaux

Descriptif de l'incident

• Décrivez ce qui s'est passé. Soyez détaillé mais n'énoncez que des faits.

Chronologie de l'incident

• Construisez une chronologie des événements clés de l'incident ci-dessous

• Evénement

Evènement avant l'accident: description du travail

• Date / Heure de l'événement

  Date

• Description de l'événement

Événement pendant l'accident

• Date / Heure de l'événement

  Date

• Description de l'événement

Evènement après l'accident: ce qui a été fait (premiers secours, coupure des énergies etc)

• Date / Heure de l'événement

  Date

• Description de l'événement

• Quelles étaient les conditions météorologiques / environnementales au moment de l'incident ?

  Select Clair Nuageux Pluie Neige Vent Canicule Brume Autre

  • Clair
  • Nuageux
  • Pluie
  • Neige
  • Vent
  • Canicule
  • Brume
  • Autre

• Décrivez les conditions météorologiques et environnementales au moment de l'incident

• Caractérisation de l'incident/accident

  Select

• Décrire la situation

Preuve et pièces jointes

• Lesquels des éléments suivants devez-vous joindre à ce rapport pour documenter avec précision cet incident ?

  Select Preuves Détails de l'équipement Détails du véhicule Dommages Autres éléments

  • Preuves
  • Détails de l'équipement
  • Détails du véhicule
  • Dommages
  • Autres éléments

Journal de bord des preuves

• Veuillez consigner toutes les preuves pertinentes ci-dessous

• Preuves

Evidence

• Description de la preuve

• Numéro d'identification de la preuve (le cas échéant)

• Type de preuve

  Document

  Photos

  Autre

• Photos de la preuve (le cas échéant)

  Media

• Veuillez détailler toute autre information concernant cette preuve (le cas échéant)

Journal de bord du véhicule

• Veuillez inscrire tous les détails pertinents du véhicule ci-dessous

• Véhicule

Vehicle

• Marque du véhicule

• Modèle du véhicule

• Immatriculation du véhicule

• Conducteur (le cas échéant)

• Photos des équipements (le cas échéant)

  Media

• Veuillez détailler toute autre information concernant ce véhicule (le cas échéant)

Journal de bord des dégâts

• Veuillez enregistrer ci-dessous tous les détails pertinents des dégâts

• Dégâts

Damage

• Description des dégâts

• Numéro d'identification (le cas échéant)

• Photos des dégâts (le cas échéant)

  Media

• Veuillez détailler toute autre information concernant ces dégâts (le cas échéant)

Journal de bord des autres articles

• Veuillez enregistrer ci-dessous tous les détails pertinents des autres articles

• Article

Item

• Description de l'article

• Numéro d'identification (le cas échéant)

• Photos de l'article (le cas échéant)

  Media

• Veuillez détailler toute autre information concernant cet article (le cas échéant)

Journal de bord de l'équipement

• Veuillez enregistrer ci-dessous tous les détails pertinents de l'équipement

• Équipement

Equipment

• Marque de l'équipement

• Modèle de l'équipement

• Numéro d'identification de l'équipement (le cas échéant)

• Photos de l'équipements (le cas échéant)

  Media

• Veuillez détailler toute autre information concernant cet équipement (le cas échéant)

Actions correctives

• Des mesures correctives/supplémentaires sont-elles nécessaires en ce qui concerne cet incident ?

  Oui

  Non

• Veuillez ajouter toute action corrective aux questions appropriées ci-dessus avant de compléter cette enquête sur l'incident

• Toutes les actions correctives requises ont-elles été ajoutées comme actions à cette inspection ?

  Oui

  Non

  Sans objet

Analyse des causes profondes / Facteurs contributifs

• Quels sont les facteurs qui ont contribué à la survenue de cet incident ? (sélectionnez tous les facteurs qui s'appliquent)

  Select Défaut de l'équipement Utilisation non autorisée de l'équipement Utilisation inadéquate de l'équipement Absence de dispositifs de protection de sécurité Employé travaillant à une vitesse inappropriée Équipement utilisé en dehors de sa capacité nominale Absence d'EPI EPI inapproprié Conditions désordonnées (mauvais entretien ménager) Procédures de sécurité non respectées Ventilation inadéquate Drogues ou alcool

  • Défaut de l'équipement
  • Utilisation non autorisée de l'équipement
  • Utilisation inadéquate de l'équipement
  • Absence de dispositifs de protection de sécurité
  • Employé travaillant à une vitesse inappropriée
  • Équipement utilisé en dehors de sa capacité nominale
  • Absence d'EPI
  • EPI inapproprié
  • Conditions désordonnées (mauvais entretien ménager)
  • Procédures de sécurité non respectées
  • Ventilation inadéquate
  • Drogues ou alcool

• Une analyse des causes profondes (RCA) est le processus qui consiste à déterminer la cause d'un incident. Elle nécessite de prendre en compte tous les facteurs qui ont pu contribuer à la survenue de cet incident et de comprendre en profondeur la cause sous-jacente. Une tactique pour la déterminer consiste à poser cinq fois la question "Pourquoi ?", afin de découvrir le cœur du problème.

• A-t-on pu identifier la cause profonde de cette observation ?

  Oui

  Non

  Sans objet

• Pourquoi la cause profonde de cette observation ne peut-elle pas être identifiée pour le moment ?

• Quelle est la probabilité que cet incident se reproduise à l'avenir ?

  Select Certain Très probable Probable Peu probable Très peu probable Jamais Incertain / non déterminable

  • Certain
  • Très probable
  • Probable
  • Peu probable
  • Très peu probable
  • Jamais
  • Incertain / non déterminable

• Quelle est la cause profonde de cet incident ? Veuillez considérer et inclure tous les facteurs contributifs

• La cause profonde de cette observation a-t-elle été rectifiée ou éliminée ?

  Oui

  Non

• Comment la cause première a-t-elle été rectifiée ou éliminée ?

• Veuillez joindre toute photo ou média pertinent

  Media

• Veuillez fournir tout autre détail pertinent

• Quelle est la probabilité que cet incident se reproduise à l'avenir ?

  Select Certain Très probable Probable Peu probable Très peu probable Jamais Incertain / non déterminable

  • Certain
  • Très probable
  • Probable
  • Peu probable
  • Très peu probable
  • Jamais
  • Incertain / non déterminable

Déconnexion

• D'autres actions/suivi/enquêtes sont nécessaires ?

  Oui

  Non

• Nom de la ou des personnes devant assurer un suivi

• Nom et signature de l'enquêteur

  Sign

• 1:

• 2:

• 3:

• 4:

• 5:

• L'accident est-il lié à la main d'œuvre? (Toutes personnes impliquées dans l'incident)

  Oui

  Non

  NA

• Le personnel est-il suffisamment formé?

  Oui

  Non

  Sans objet

• Y a t-il assez de personnel?

  Oui

  Non

  Sans objet

• L'accident est-il lié à la matière? (ou composante indispensable au produit ou service)

  Oui

  Non

  NA

• Quel type de matière?

• L'accident est-il lié au matériel? (Outils, machines et équipements nécessaire, maintenance)

  Oui

  Non

  NA

• Quel matériel est en cause?

• L'accident est-il lié aux méthodes? (Procédures, organisations, processus, techniques, modes opératoires)

  Oui

  Non

  NA

• Quel type de méthodes? (Instruction, organisations...)

• L'accident est-il lié au milieu? (L'environnement pouvant impacter l'incident

  Oui

  Non

  NA

• l'environnement (poussières), les conditions de travail, le climat (T°)...?

  Oui

  Non

  Sans objet

• Action n°1

  Oui

  Non

  NA

• Y a t'il une autre action à mettre en place?

  Oui

  Non

  NA

• Action n°2

  Oui

  Non

  NA

• Action n°3

  Oui

  Non

  NA