Information
-
Document No.
-
Audit Title
-
Client / Site
-
Conducted on
-
Prepared by
-
Location
-
Personnel
-
Avtale om arbeid nær ved høyspent luftledning
-
Tiltakets eier (frima, etat eller person):
-
Telefonnummer:
-
Adresse:
-
Kommune:
-
Gnr/Bnr:
-
I forbindelse med arbeid nær ved Statnetts ledninger, innenfor 30 meter i en horisontal avstand fra ledningens ytterfaser skal det befares og gjøres avtaler med Statnett.
-
Test
-
Tiltak som avtalen gjelder for:
-
Gyldig f.o.m:
-
Gyldig t.o.m:
-
Statnetts ledningsanlegg(spenning, linje og mast nr):
-
Statnetts ref / AO:
-
Maskiner og utstyr må kun benyttes i avtalte områder som beskrevet her (tekst):
-
Maskiner og utstyr må kun benyttes i avtalte områder som beskrevet her (skisse):
Maskiner og utstyr må kun benyttes i avtalte områder som beskrevet her (foto):
-
Foto:
-
Beskrivelse:
-
Maks. rekkevidde (m) for maskiner, utstyr og materiell:
-
Etter arbeidsdagens slutt skal det påses at anleggsmaskiner parkeres og låses i en min. avstand (m) fra nærmeste ledning:
Instruerte personer
-
Statnetts representant:
-
Mobiltelefonnummer til Statnetts representant:
Jeg bekrefter at fått en innføring i Statnetts instrukser og farene som kan oppstå ved arbeid nær ved høyspent luftledninger. Arbeid ut over det som er avtalt i denne avtale må avtales med en av Statnetts representanter. Statnetts representant har gitt følgende personer overnevnte innføring:
-
Add signature
-
Firma:
-
Mobiltelefon:
