Titelpagina

  • Uitgevoerd op

  • Voorbereid door

Informatie algemeen

  • Locatie:

  • Afdeling:

  • Specialisme:

  • Unitmanager:

  • Teamleiders:

Inleiding audit

  • Inleiding
    Infectiepreventie is bij de behandeling, verpleging en verzorging van patiënten belangrijk. De inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) stelt steeds hogere eisen aan de veiligheid met betrekking tot Infectiepreventie. Voor de realisatie, naleving en handhaving van deze eisen wordt gebruik gemaakt van richtlijnen die worden opgesteld door het Rijksinstituut voor Gezondheid en Milieu (RIVM).

    Check Infectiepreventie (CHIP)
    Het doel van deze CHIP is het beoordelen van de praktijk aan de hand van de wettelijke eisen en/ of landelijke richtlijnen. Om dit te beoordelen wordt de praktijksituatie aan de hand van een standaard checklijst beoordeeld.

    Het invullen van de CHIP
    Per aandachtspunt worden de normen beschreven en dient ingevuld te worden of de praktijksituatie hier aan voldoet. Dit wordt beoordeeld met een score:
    - Voldoet; handhaven en borgen
    - Voldoet niet; is verbeterpunt dat moet worden verholpen

    Terugkoppeling van de uitkomsten
    De check wordt altijd uitgevoerd onder eindverantwoordelijkheid van het management
    De Deskundige Infectiepreventie rapporteert de uitkomsten en voorziet elk item dat beoordeeld wordt met een score “voldoet niet” van een onderbouwing. Verbeteractie en verbeterplan worden opgesteld en uitgevoerd door de beoordeelde afdeling.

    Actiepuntenlijst a.d.h.v. Verbeterplan.
    Een deskundige Infectiepreventie van de afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie (MMI), kan indien gewenst, ondersteuning bieden aan het verantwoordelijke management met het ontwikkelen van een verbeterplan. De afspraken worden vastgelegd in de actiepuntenlijst. Het doel van de actiepuntenlijst is het verkrijgen van een situatie waarin de overdracht van micro-organismen zo klein mogelijk is. De definitieve actiepuntenlijst wordt ingevuld door het management van de geauditeerde afdeling/ gezondheidszorginstelling. Het management voldoet hiermee aan het kwaliteitssysteem van Zuyderland en heeft de mogelijkheid Infectiepreventie direct te integreren binnen het kwaliteitsplan.

Deel 1: Algemene voorzorgsmaatregelen, basisregels

1.1 Handhygiëne: handreiniging en handdesinfectie

  • De Zuyderland procedure “ Handreiniging en desinfectie” is bekend bij alle geobserveerde of bevraagde medewerkers met direct of indirect patiënten contact en wordt correct nageleefd

  • Medewerkers desinfecteren de handen altijd bij betreden en verlaten van de afdeling

  • Medewerkers desinfecteren de handen altijd bij het betreden en verlaten van de kamer waar 1 of meerdere patiënten verblijven, onderzocht of behandeld worden

  • Medewerkers desinfecteren de handen altijd tussen het contact van 2 of meerdere patiënten

  • Bij ieder bed, brancard of behandelstoel is een goed functionerende handalcoholdispenser aanwezig met gevulde flacon handalcohol. Deze flacon is afdoende afgeschermd en heeft de houdbaarheidsdatum niet overschreden

  • Bij iedere wasbak is een kraan aanwezig, bij voorkeur met elleboogbediening

  • Bij iedere wasbak is een functionerende en gevulde zeepdispenser aanwezig, bij voorkeur met elleboogbediening

  • Bij iedere wasbak is een functionerende en gevulde alcoholdispenser aanwezig, bij voorkeur met elleboogbediening

  • Bij iedere wasbak is een gevulde dispenser met disposable droogdoekjes aanwezig

  • Bij iedere wasbak is een gesloten prullenbak aanwezig, bij voorkeur met voet- of kniebediening

  • Medewerkers zijn op de hoogte dat het wassen van de handen met water en zeep beperkt moet zijn tot visueel bevuilde handen en/ of indien er sprake is van diarree door Clostridium of Norovirus

  • Momenten van gebruik van handalcohol per verpleegdag is aantoonbaar gemeten > 10 keer per 8 uur per patiënt

1.2 Persoonlijke hygiëne

  • Het Zuyderland beleid rondom hand- en polssieraden is bekend bij alle geobserveerde of bevraagde medewerkers en wordt correct nageleefd

  • Het Zuyderland beleid rondom nagels is bekend bij alle geobserveerde of bevraagde medewerkers en wordt correct nageleefd

  • Het Zuyderland beleid rondom haren en hoofddoeken is bekend bij alle geobserveerde of bevraagde medewerkers en wordt correct nageleefd

1.3 Dienstkleding

  • Het Zuyderland beleid rondom dienstkleding is bekend bij alle geobserveerde of bevraagde medewerkers en wordt correct nageleefd

  • Dienstkleding is visueel schoon

  • Dienstkleding wordt gesloten gedragen

  • Dienstkleding laat de onderarmen onbedekt vanaf de elleboog

  • Dienstkleding bedekt de eigen kleding volledig van schouder tot kniehoogte

1.4 Persoonlijke Beschermende Middelen (PBM)

  • Aanwezig conform PVE Zuyderland en gebruik conform protocol van disposable beschermschort

  • Aanwezig conform PVE Zuyderland en gebruik conform protocol van disposable handschoenen

  • Aanwezig conform PVE Zuyderland en gebruik conform protocol van chirurgisch mond-neusmasker

  • Aanwezig en gebruik conform protocol van oogbescherming

1.5 Preventie van prik-, bijt- en snijletsel

  • Naaldencontainers worden uitsluitend gebruikt voor scherpe voorwerpen

  • Naaldencontainers worden gebruikt binnen handbereik

  • Naaldencontainers worden niet gevuld boven de maximale vullijn

  • Naaldencontainers worden gesloten afgevoerd in het vat voor specifiek ziekenhuisafval en worden niet geledigd en/of hergebruikt

  • Vaten voor specifiek ziekenhuisafval worden alleen gebruikt voor beoogde doeleinde en worden niet geledigd en/of hergebruikt

  • Waar mogelijk wordt gebruik gemaakt van veilige naalden

  • Het beleid “prik/ bijt/ snij/ spat accident, wat te doen?” Is bekend bij alle bevraagde medewerkers

Deel 2: Infuuszorg

2.1 Perifeer infuus algemeen

  • Indien er sprake is van een infuus inbrengset, dan wordt deze aantoonbaar structureel gereinigd en gecontroleerd en omvat maximaal een beschreven dagvoorraad

  • Veilige infuusnaalden, 22 gauge (blauw) zijn aanwezig en worden standaard gebruikt.<br>22G infuusnaalden hebben een flowrate van 47cc per minuut (2820cc per uur) en er mag ook bloed over toegediend worden

  • Schone semi-disposable of volledig disposable stuwband<br>Schoon is aantoonbaar met ATP meting

  • Naaldloos en desinfecteerbare bijspuitpunt

  • Desinfecterende afsluitdoppen T.b.v. intermitterend gebruikte desinfecteerbare bijspuitpunten

  • Intraveneuze medicatie wordt kant-en klaar aangeleverd, of conform landelijke richtlijn VMS, parenteralia bereid in goed uitgeruste medicijnkamer, bij voorkeur in een LAF- kast

2.2 Inbrengen perifeer infuus

  • Juiste indicatie infuus:
    - Toedienen vocht ter voorkomen/ behandelen van uitdrogen
    - Toedienen van bloedproducten
    - Toedienen van geneesmiddelen geschikt voor intraveneus gebruik

  • De indicatie voor het inbrengen van het perifeer infuus is juist op de dag van de Audit en is voldoende geregistreerd

  • Bij keuze plaatsing van de perifere infuuskatheter wordt de volgende voorkeurslocatie aangehouden: 1. Vene onderarm 2. Vene handrug of pols 3. Beenvene Afwijkingen van voorkeurslocatie worden benoemd in het EVD

  • Vooraf aan inbrengen infuusnaald vindt handdesinfectie plaats

  • De insteekplaats wordt wrijvend gedesinfecteerd met Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% en een droogtijd van minstens 30 seconden

  • Niet steriele handschoenen worden gedragen bij het prikken van het infuus als PBM van de prikker

  • Buiten het werkgebied wordt niets aangeraakt tijdens deze procedure

  • Bij iedere prikpoging wordt een nieuwe infuusnaald gebruikt

  • De insteekopening met infuusnaald wordt afgeplakt met een semipermeabele transparante folie conform PVE

  • De doorgankelijkheid van de infuuskatheter wordt aantoonbaar dagelijks getest middels gebruik van kant- en klare NaCl spuit (5cc en pulserend)

  • Vooraf aan ieder geobserveerd contact met infuusnaald, infuussysteem, infuusvloeistof, bijspuitpunten en infuuspomp vindt handdesinfectie plaats

  • Na uittrekken handschoenen vindt handdesinfectie plaats

Deel 3: katheterzorg

3.1 Blaaskatheters algemeen

  • Juiste indicatie blaaskatheters:
    - chronisch urineresidu objectief en herhaaldelijk vastgesteld met bladderscan en > 600cc
    - monitoren urineproductie onder niet operatieve omstandigheden
    - operatief gebruik bij buikchirurgie gedurende 24 uur of conform actueel en relevant protocol
    - neurogene overloopblaas
    - toedienen van medicatie in de blaas
    - blaasspoelen bij bloeding
    - incontinentie in aanwezigheid peri- anale of sacrale wond
    - verzorgen terminale patiënt
    - andere terechte indicatie

  • De indicatie van alle aanwezige katheters is bekend en voldoende geregistreerd in het EVD

  • Er worden in principe geen blaaskatheters ingebracht op DV en NOA

  • Blaaskatheters hebben standaard een Charière maat 14. <br>Afwijkende maten aantoonbaar in overleg met of in opdracht van uroloog

  • Urine opvangzak hangt ten alle tijden vrij van de grond en er is een onbelemmerd afvloei van urine gegarandeerd

  • Medewerkers zijn ermee bekend dat kweekafname van katheterurine moet plaatsvinden middels gebruik van het naaldloos afnamepunt dat voor gebruik wordt gedesinfecteerd

  • Bij het legen en verwisselen van urinezakken worden handschoenen gedragen als PBM en na het uittrekken van handschoenen vindt altijd handdesinfectie plaats

Deel 4: Wondzorg

4.1 Wondzorg

  • Gelijktijdig met wondverzorging vinden geen schoonmaakactiviteiten plaats of andere handelingen waarbij partikels stof of vuil verspreid kunnen worden (bedden, linnengoed)

  • De directe omgeving van het wondgebied wordt beschermd met een schone, waterdichte en vochtabsorberende beschermdoek

  • Er wordt gewerkt met een steriel werkveld (wondverzorgingsset) welke op een van te voren gedesinfecteerde ondergrond wordt geplaatst

  • Tijdens wondzorg wordt een disposable schort gedragen om dienstkleding te beschermen

  • Bij kans op spatten en spuiten of aërosolvorming wordt een beschermbril en mondneusmasker gedragen

  • Vooraf aan wondzorg worden de handen gedesinfecteerd

  • Tijdens verwijderen van verbandmateriaal worden schone disposable handschoenen gedragen

  • Verwijderde wondbedekking komt niet in contact met schone omgeving en wordt direct verpakt in een afvalzak

  • Handschoenen worden aansluitend gewisseld, waarbij tussendoor handdesinfectie plaats vindt

  • Steriele gazen mogen alleen geknipt worden met een steriele (bij voorkeur disposable) schaar

  • Steriele gazen worden niet met de vingers aangeraakt (no touch met behulp van pincet)

  • Alle instrumenten, vloeistoffen en verbandmateriaal welke direct met de wond in aanraking komen zijn steriel

  • Alle instrumenten die bij de wondzorg worden ingezet zijn bij voorkeur disposable. Indien reusable worden ze na gebruik gesteriliseerd

  • Vloeistoffen en zalven worden na openen gedateerd, zijn patiënt gebonden en worden respectievelijk maximaal 24 uur of gedurende de opnameduur gebruikt. Zalven aanbrengen met disposable spatel. Eenmalige verpakkingen hebben de voorkeur

  • Werkblad wordt na opruimen materialen opnieuw gereinigd en gedesinfecteerd

Deel 5: Bouwtechnische/ facilitaire aspecten en opslag op afdeling

5.1 Algemeen

  • (Dienst)telefoons worden niet met handschoenen of vuile handen aangeraakt en minimaal na iedere shift gereinigd/ gedesinfecteerd met een geschikt middel

  • Toetsenborden, bedieningspanelen, bedieningsknoppen en touchscreens worden niet met handschoenen of vuile handen aangeraakt en minimaal na iedere shift gereinigd/ gedesinfecteerd met een geschikt middel

  • Vochtige doekjes T.b.v. reiniging/ desinfectie van hulpmiddelen, materialen, tast- en werkoppervlakken zijn binnen handbereik aanwezig

  • Reiniging en desinfectie (met dergelijke doekjes) altijd met disposable handschoenen aan

  • Nachtkastjes, werkbladen en tilliften worden na ieder gebruik of minimaal dagelijks gereinigd

  • Deuren, deurposten, relingen, muren en plafonds zijn onbeschadigd en visueel schoon

  • Vloeren zijn onbeschadigd en visueel schoon

  • Luchtafvoerroosters zijn onbeschadigd en visueel schoon

  • Hoogstof wordt niet aangetroffen in schone ruimtes en patiënten- en behandelkamers

  • In onderkasten van wasbakken/ kasten met sifon vindt geen schone of steriele opslag plaats

  • Schone en vuile opslag vindt gescheiden plaats

  • Lampen in schone ruimtes en patiënten- en behandelkamers zijn voorzien van dichte armaturen

  • Bedgordijnen, bedschermen, lamellen en andere gordijnen zijn visueel schoon

6.2 Sanitair voorzieningen en toiletruimtes

  • Sanitair voorzieningen en toiletruimtes zijn onbeschadigd en schoon

  • Sanitair voorzieningen en toiletruimtes worden niet gebruikt als opslagruimte

  • Trekkers voor het drogen van de vloer zijn vrij van de vloer opgehangen aan geschikte haken

6.3 Desinfectieruimte

  • Is schoon, opgeruimd en onbeschadigd

  • Ruimte wordt niet gebruikt voor opslag schone materialen niet gerelateerd aan reiniging en desinfectie

  • Er is een duidelijke splitsing tussen en routing van vuil naar schoon

  • Er is een wasbak aanwezig uitgerust conform vragen gesteld in sectie 2 (handhygiëne)

  • Excreta worden z.s.m. afgevoerd naar gevalideerde en gecontroleerde bedpanspoeler of shredder, worden niet in toilet gedeponeerd of op nachtkastjes en vloeren gestald<br>Alternatief is geschikt volledig disposable systeem

  • Urinalen en bedpannen zijn visueel schoon, droog en onbeschadigd indien opgeslagen vooraf aan gebruik

  • Postoelen zijn schoon, onbeschadigd en worden na ieder gebruik gereinigd en gedesinfecteerd

6.4 Opslag schone was, steriele medische hulpmiddelen en medicatie

  • Schoon linnen wordt afzonderlijk van vuil linnen opgeslagen in een speciale daarvoor bedoelde gesloten kar, kast of opslagruimte

  • Genoemde opslagruimtes zijn schoon, opgeruimd en stofvrij

  • In genoemde ruimtes bevinden zich geen transportverpakkingen en er staan geen voorraden of andere materialen op de kasten en op de vloer

  • Ruimtes zijn uitgerust met geschikte en onbeschadigde kasten die goed te reinigen zijn, visueel schoon zijn en niet gevoelig voor vocht, ongedierte en schimmel

6.5 Afdelingskeuken en pantry

  • Functionerende en gevulde alcoholdispenser is aanwezig

  • De afdelingskeuken wordt aantoonbaar en controleerbaar gereinigd volgens vastgesteld schema

  • Keuken, karren en werkoppervlakken zijn zichtbaar schoon

  • Schoonmaakmiddelen staan in een aparte kast

  • Werkdoekjes gaan dagelijks in de was of zijn disposable en sponsjes worden dagelijks weggegooid

  • Er is een pedaalemmer met deksel aanwezig met voet- of kniebediening

  • Alle koelkasten zijn visueel schoon, rubbers zijn onbeschadigd en worden aantoonbaar gecontroleerd op juiste temperatuur

  • Er staan geen producten in de koelkast waarvan de T.h.t. datum is overschreden

  • Geopende zuivelproducten en versproducten zijn allemaal voorzien van een sticker met: “Geopend op .... en weg op .....”

6.6 Garderobe

  • Garderobe is zichtbaar schoon en opgeruimd

  • Er is een aparte personeelstoilet (op de afdeling)

  • Er staan geen tassen op de vloer

  • Er is een wasbak aanwezig uitgerust conform vragen gesteld in sectie 2 (handhygiëne)

6.7 ATP metingen

  • ATP meting van stuwband laat een vervuilingsgraad zien van <250 R.L.U. (Relative light units)

  • ATP meting van toetsenbord medicijnkar laat een vervuilingsgraad zien van <250 R.L.U. (Relative light units)

  • ATP meting van diensttelefoon laat een vervuilingsgraad zien van <250 R.L.U. (Relative light units)

  • ATP meting van handvatten van infuuspomp of infuuspaal laat een vervuilingsgraad zien van <250 R.L.U. (Relative light units)

  • ATP meting van nachtkastje patiënten kamer laat een vervuilingsgraad zien van <250 R.L.U. (Relative light units)

  • ATP meting van beugel/ steun sanitair/ toilet laat een vervuilingsgraad zien van <250 R.L.U. (Relative light units)

  • ATP meting van een postoel laat een vervuilingsgraad zien van <250 R.L.U. (Relative light units)

Deel 6: Isolatie

7.1 Registratie en isolatie algemeen

  • De RINV is ingevuld

  • Op deze afdelingen liggen in principe geen isolatiepatienten<br>Deze worden direct opgenomen op de klinische afdeling in een passende en geschikte isolatievorm

Deel 7: Conclusie, samenvatting en actieplan

  • Conclusie:

  • Samenvatting:

  • Actieplan:

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.