Audit

Informatie algemeen

Locatie:

Afdeling:

Specialisme:

Unitmanager:

Teamleiders:

Inleiding audit

Inleiding
Infectiepreventie is bij de behandeling, verpleging en verzorging van patiënten belangrijk. De inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) stelt steeds hogere eisen aan de veiligheid met betrekking tot Infectiepreventie. Voor de realisatie, naleving en handhaving van deze eisen wordt gebruik gemaakt van richtlijnen die worden opgesteld door het Rijksinstituut voor Gezondheid en Milieu (RIVM).

Check Infectiepreventie (CHIP)
Het doel van deze CHIP is het beoordelen van de praktijk aan de hand van de wettelijke eisen en/ of landelijke richtlijnen. Om dit te beoordelen wordt de praktijksituatie aan de hand van een standaard checklijst beoordeeld.

Het invullen van de CHIP
Per aandachtspunt worden de normen beschreven en dient ingevuld te worden of de praktijksituatie hier aan voldoet. Dit wordt beoordeeld met een score:
- Voldoet; handhaven en borgen
- Voldoet niet; is verbeterpunt dat moet worden verholpen

Terugkoppeling van de uitkomsten
De check wordt altijd uitgevoerd onder eindverantwoordelijkheid van het management
De Deskundige Infectiepreventie rapporteert de uitkomsten en voorziet elk item dat beoordeeld wordt met een score “voldoet niet” van een onderbouwing. Verbeteractie en verbeterplan worden opgesteld en uitgevoerd door de beoordeelde afdeling.

Actiepuntenlijst a.d.h.v. Verbeterplan.
Een deskundige Infectiepreventie van de afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie (MMI), kan indien gewenst, ondersteuning bieden aan het verantwoordelijke management met het ontwikkelen van een verbeterplan. De afspraken worden vastgelegd in de actiepuntenlijst. Het doel van de actiepuntenlijst is het verkrijgen van een situatie waarin de overdracht van micro-organismen zo klein mogelijk is. De definitieve actiepuntenlijst wordt ingevuld door het management van de geauditeerde afdeling/ gezondheidszorginstelling. Het management voldoet hiermee aan het kwaliteitssysteem van Zuyderland en heeft de mogelijkheid Infectiepreventie direct te integreren binnen het kwaliteitsplan.

Deel 1: Algemene voorzorgsmaatregelen, basisregels

1.1 Handhygiëne: handreiniging en handdesinfectie

De Zuyderland procedure “ Handreiniging en desinfectie” is bekend bij alle geobserveerde of bevraagde medewerkers met direct of indirect patiënten contact en wordt correct nageleefd

Medewerkers desinfecteren de handen altijd bij betreden en verlaten van de afdeling

Medewerkers desinfecteren de handen altijd bij het betreden en verlaten van de kamer waar 1 of meerdere patiënten verblijven, onderzocht of behandeld worden

Medewerkers desinfecteren de handen altijd tussen het contact van 2 of meerdere patiënten

Bij ieder bed, brancard of behandelstoel is een goed functionerende handalcoholdispenser aanwezig met gevulde flacon handalcohol. Deze flacon is afdoende afgeschermd en heeft de houdbaarheidsdatum niet overschreden

Bij iedere wasbak is een kraan aanwezig, bij voorkeur met elleboogbediening

Bij iedere wasbak is een functionerende en gevulde zeepdispenser aanwezig, bij voorkeur met elleboogbediening

Bij iedere wasbak is een functionerende en gevulde alcoholdispenser aanwezig, bij voorkeur met elleboogbediening

Bij iedere wasbak is een gevulde dispenser met disposable droogdoekjes aanwezig

Bij iedere wasbak is een gesloten prullenbak aanwezig, bij voorkeur met voet- of kniebediening

Medewerkers zijn op de hoogte dat het wassen van de handen met water en zeep beperkt moet zijn tot visueel bevuilde handen en/ of indien er sprake is van diarree door Clostridium of Norovirus

Momenten van gebruik van handalcohol per verpleegdag is aantoonbaar gemeten > 30 keer per 24 uur

1.2 Persoonlijke hygiëne

Het Zuyderland beleid rondom hand- en polssieraden is bekend bij alle geobserveerde of bevraagde medewerkers en wordt correct nageleefd

Het Zuyderland beleid rondom nagels is bekend bij alle geobserveerde of bevraagde medewerkers en wordt correct nageleefd

Het Zuyderland beleid rondom haren en hoofddoeken is bekend bij alle geobserveerde of bevraagde medewerkers en wordt correct nageleefd

1.3 Dienstkleding

Het Zuyderland beleid rondom dienstkleding is bekend bij alle geobserveerde of bevraagde medewerkers en wordt correct nageleefd

Dienstkleding is visueel schoon

Dienstkleding wordt gesloten gedragen

Dienstkleding laat de onderarmen onbedekt vanaf de elleboog

Dienstkleding bedekt de eigen kleding volledig van schouder tot kniehoogte

Schoeisel is visueel schoon en reinigbaar

1.3 Persoonlijke Beschermende Middelen (PBM)

Aanwezig conform PVE Zuyderland en gebruik conform protocol van disposable beschermschort

Aanwezig conform PVE Zuyderland en gebruik conform protocol van disposable handschoenen

Aanwezig conform PVE Zuyderland en gebruik conform protocol van chirurgisch mond-neusmasker

Aanwezig en gebruik conform protocol van oogbescherming

Aanwezig en gebruik conform protocol van haarbedekking

Aanwezig conform PVE Zuyderland en gebruik conform protocol van filtermasker FFP-1 bij druppelisolatie

Aanwezig conform PVE Zuyderland op geselecteerde afdelingen IC, longafdeling, spreekuurcentrum longgeneeskunde en behandelafdelingen longgeneeskunde van filtermasker FFP-2 bij aërogene isolatie

Gebruik conform protocol van filtermasker FFP-2 bij aërogene isolatie is bekend

Preventie van prik-, bijt- en snijletsel

Naaldencontainers worden uitsluitend gebruikt voor scherpe voorwerpen

Naaldencontainers worden gebruikt binnen handbereik

Naaldencontainers worden niet gevuld boven de maximale vullijn

Naaldencontainers worden gesloten afgevoerd in het vat voor specifiek ziekenhuisafval en worden niet geledigd en/of hergebruikt

Vaten voor specifiek ziekenhuisafval worden alleen gebruikt voor beoogde doeleinde en worden niet geledigd en/of hergebruikt

Het beleid “prik/ bijt/ snij/ spat accident, wat te doen?” Is bekend bij alle bevraagde medewerkers

Deel 2: ADL zorg (Algemene Dagelijkse Lichaamszorg)

2.1 ADL van de patiënt

Een pakket disposable wasdoekjes wordt patiënt gebonden gebruikt, slecht eenmaal verwarmd en binnen maximaal 24 uur opgemaakt

Handschoenen worden eenmalig en uitsluitend patiënt gebonden gedragen bij ADL-zorg

Handschoenen komen tijdens gebruik niet in aanraking met schone oppervlakken en materialen, en/ of met de eigen onbeschermde huid, haren, gezicht of mond-neusmasker

Mond-en gebitszorg wordt minimaal 2 x daags uitgevoerd of hier wordt op toegezien

Gebitsprothese wordt na reiniging droog bewaard bij voorkeur in een disposable bekkentje

Bij de mondzorg worden alleen patiëntgebonden materialen gebruikt. Deze materialen na gebruik schoon en droog bewaren

Materialen die gebruikt worden voor de verzorging van haren, snor, baard en nagels van de patiënt zijn strikt patiëntgebonden

Toiletartikelen en mondzorg materialen zijn patiëntgebonden en worden na ontslag meegenomen door de patiënt of weggegooid

Hand-en nagelzorg van de patiënt wordt dagelijks op toegezien

Vuil wasgoed wordt binnen handbereik en direct verpakt op de kamer

Vuil wasgoed wordt dagelijks verwijderd van de kamer en van de afdeling

Deel 3: Infuuszorg

3.1 Perifeer infuus algemeen

Indien er sprake is van een infuus inbrengset, dan wordt deze aantoonbaar structureel gereinigd en gecontroleerd en omvat maximaal een beschreven dagvoorraad

Huiddesinfectans Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% is aanwezig

Gaasjes T.b.v. Huiddesinfectie zijn aanwezig

Veilige infuusnaalden, 22 gauge (blauw) zijn aanwezig en worden standaard gebruikt

Steriel infuussysteem dedicated T.b.v. Infuuspomp locatie Heerlen

Steriel infuussysteem non- dedicated T.b.v. Infuuspomp locatie SG en T.b.v. Zwaartekracht infuus beide locaties

Tegaderm transparante infuuspleister

Schone semi-disposable of volledig disposable stuwband

Naaldloos en desinfecteerbare bijspuitpunt/ afsluitdop

Desinfecterende afsluitdoppen T.b.v. intermitterend gebruikte desinfecteerbare bijspuitpunten

Intraveneuze medicatie wordt kant-en klaar aangeleverd, of conform landelijke richtlijn VMS, parenteralia bereid in de medicijnkamer, bij voorkeur in een LAF- kast

3.2 Inbrengen perifeer infuus

Juiste indicatie infuus:
- Toedienen vocht ter voorkomen/ behandelen van uitdrogen
- Toedienen van bloedproducten
- Toedienen van geneesmiddelen geschikt voor intraveneus gebruik

De indicatie voor het inbrengen van het perifeer infuus was juist bij het inbrengen en is voldoende geregistreerd

De indicatie voor het inbrengen van het perifeer infuus is juist op de dag van de Audit en is voldoende geregistreerd

Bij keuze plaatsing van de perifere infuuskatheter wordt de volgende voorkeurslocatie aangehouden: 1. Vene onderarm 2. Vene handrug of pols 3. Beenvene Afwijkingen van voorkeurslocatie worden benoemd in het EVD

Vooraf aan inbrengen infuusnaald vindt handdesinfectie plaats

De insteekplaats wordt wrijvend gedesinfecteerd met Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% en een droogtijd van minstens 30 seconden

Niet steriele handschoenen worden gedragen bij het prikken van het infuus als PBM van de prikker

Buiten het werkgebied wordt niets aangeraakt tijdens deze procedure

Bij iedere prikpoging wordt een nieuwe infuusnaald gebruikt

De insteekopening met infuusnaald wordt afgeplakt met een semipermeabele transparante folie conform PVE

De doorgankelijkheid van de infuuskatheter wordt aantoonbaar dagelijks getest middels gebruik van kant- en klare NaCl spuit (5cc en pulserend)

Na uittrekken handschoenen vindt handdesinfectie plaats

3.3 nazorg en dagelijkse controle/ evaluatie perifeer infuus

Vooraf aan ieder geobserveerd contact met infuusnaald, infuussysteem, infuusvloeistof, bijspuitpunten en infuuspomp vindt handdesinfectie plaats

Desinfectie vooraf aan gebruik van bijspuitpunten vindt plaats met Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% of middels gebruik van desinfectie dopjes

Het volledige infuussysteem wordt iedere 96 uur vervangen of eerder wanneer zichtbaar verontreinigd of beschadigd

Na ieder (intermitterend) gebruik van de infuusnaald wordt de doorgankelijkheid geborgd middels gebruik van kant- en klare NaCl spuit (5cc en pulserend)

Loslatende, vuile of vochtige afplakfolie wordt direct vervangen

De infuuskatheter wordt i.o.m. Behandelend (zaal)arts direct verwijderd wanneer de indicatie vervalt

Flebitis is te benoemen in meerdere gradaties en omvat de volgende symptomen:
Graad 1. Roodheid
Graad 2. Pijnlijke insteekopening, roodheid, warmte en oedeem
Graad 3. Symptomen als graad 2 en voelbare ader tot 7,5cm
Graad 4. Symptomen als graad 3 en voelbare ader > 7,5cm

De insteekopening wordt iedere shift geïnspecteerd op symptomen van flebitis tot 4 dagen na verwijdering infuusnaald

De infusie wordt gestaakt en infuuskatheter wordt direct verwijderd bij symptomen vanaf graad 1 van Flebitis

Reden van verwijderen infuusnaald wordt geregistreerd en duidelijk omschreven in het EVD

Na het vroegtijdig verwijderen van infuusnaald wordt geëvalueerd of continuering infuus wenselijk/ noodzakelijk is

Deel 4: katheterzorg

4.1 Blaaskatheters algemeen

Juiste indicatie blaaskatheters:
- chronisch urineresidu objectief en herhaaldelijk vastgesteld met bladderscan en > 600cc
- monitoren urineproductie onder niet operatieve omstandigheden
- operatief gebruik bij buikchirurgie gedurende 24 uur of conform actueel en relevant protocol
- neurogene overloopblaas
- toedienen van medicatie in de blaas
- blaasspoelen bij bloeding
- incontinentie in aanwezigheid peri- anale of sacrale wond
- verzorgen terminale patiënt
- andere terechte indicatie

De indicatie van alle aanwezige katheters is bekend en voldoende geregistreerd in het EVD

De indicatie van alle aanwezige blaaskatheters is terecht op dag van inbrengen

De indicatie van alle aanwezige blaaskatheters is terecht op dag van Audit

De indicatie van alle aanwezige blaaskatheters wordt dagelijks geëvalueerd en geregistreerd in het EVD

Blaaskatheters hebben standaard een Charière maat 14. Afwijkende maten aantoonbaar in overleg met of in opdracht van uroloog

4.2 Blaaskatheter inbrengen

Voor aanvang van de werkzaamheden worden de handen gedesinfecteerd

Rondom urethra opening wordt gereinigd met wattenbollen en hibicet of steriel water of met behulp van wassen zonder water. Tijdens deze handeling worden onsteriele handschoenen gedragen als PBM

Er wordt bij het inbrengen gebruik gemaakt van een steriele katheter inbrengset en er wordt een steriel werkveld gecreëerd

Er worden steriele handschoenen gedragen bij het inbrengen, nadat de handen opnieuw zijn gedesinfecteerd

De katheter(tip) komt niet in aanraking met de omgeving vooraf aan inbrengen in de urethra

De katheterballon wordt volledig gevuld

De katheter wordt gefixeerd op het bovenbeen met een geschikte fixatiepleister

Na het uittrekken van de handschoenen worden de handen gedesinfecteerd

4.2 Blaaskatheter nazorg

Indicatie katheter wordt dagelijks geëvalueerd en geregistreerd en katheter wordt z.s.m. Verwijderd als indicatie vervalt

Vooraf aan alle katheterzorg worden de handen gedesinfecteerd

Het drainage systeem is zo goed als continue gesloten en er vinden geen onnodige manipulaties plaats

Bij gebruik van beenzakken worden deze s’avonds doorgekoppeld

Medewerkers zijn ermee bekend dat kweekafname van katheterurine moet plaatsvinden middels gebruik van het naaldloos afnamepunt dat voor gebruik wordt gedesinfecteerd

Urine opvangzak hangt ten alle tijden vrij van de grond en er is een onbelemmerd afvloei van urine gegarandeerd

Bij het legen en verwisselen van urinezakken worden handschoenen gedragen als PBM en na het uittrekken van handschoenen vindt altijd handdesinfectie plaats

Bij het legen van de urinezak wordt een schone maatbeker gebruikt welke na gebruik wordt geleegd, gereinigd en gedesinfecteerd in een automatische bedpanspoeler

Een afgekoppelde katheterzak wordt geleegd in de bedpanspoeler en vervolgens afgevoerd als gewoon afval

Deel 5: Wondzorg

5.1 Wondzorg

Gelijktijdig met wondverzorging vinden geen schoonmaakactiviteiten plaats of andere handelingen waarbij partikels stof of vuil verspreid kunnen worden (bedden, linnengoed)

De directe omgeving van het wondgebied wordt beschermd met een schone, waterdichte en vochtabsorberende beschermdoek

Er wordt gewerkt met een steriel werkveld (wondverzorgingsset) welke op een van te voren gedesinfecteerde ondergrond wordt geplaatst

Tijdens wondzorg wordt een disposable schort gedragen om dienstkleding te beschermen

Bij kans op spatten en spuiten of aërosolvorming wordt een beschermbril en mondneusmasker gedragen

Vooraf aan wondzorg worden de handen gedesinfecteerd

Tijdens verwijderen van verbandmateriaal worden schone disposable handschoenen gedragen

Verwijderde wondbedekking komt niet in contact met schone omgeving en wordt direct verpakt in een afvalzak

Handschoenen worden aansluitend gewisseld, waarbij tussendoor handdesinfectie plaats vindt

Steriele gazen mogen alleen geknipt worden met een steriele (bij voorkeur disposable) schaar

Steriele gazen worden niet met de vingers aangeraakt (no touch met behulp van pincet)

Alle instrumenten, vloeistoffen en verbandmateriaal welke direct met de wond in aanraking komen zijn steriel

Alle instrumenten die bij de wondzorg worden ingezet zijn bij voorkeur disposable. Indien reusable worden ze na gebruik gesteriliseerd

Vloeistoffen en zalven worden na openen gedateerd, zijn patiënt gebonden en worden respectievelijk maximaal 24 uur of gedurende de opnameduur gebruikt. Zalven aanbrengen met disposable spatel. Eenmalige verpakkingen hebben de voorkeur

Gebruikt scherp en besmet materiaal wordt direct na gebruik in een naaldencontainer gedeponeerd

Deel 6: Bouwtechnische/ facilitaire aspecten en opslag op afdeling

6.1 Algemeen

(Dienst)telefoons worden niet met handschoenen of vuile handen aangeraakt en minimaal na iedere shift gereinigd/ gedesinfecteerd met een geschikt middel

Toetsenborden, bedieningspanelen, bedieningsknoppen en touchscreens worden niet met handschoenen of vuile handen aangeraakt en minimaal na iedere shift gereinigd/ gedesinfecteerd met een geschikt middel

Vochtige doekjes T.b.v. reiniging/ desinfectie van hulpmiddelen, materialen, tast- en werkoppervlakken zijn binnen handbereik aanwezig

Reiniging en desinfectie (met dergelijke doekjes) altijd met disposable handschoenen aan

Nachtkastjes, werkbladen en tilliften worden na ieder gebruik of minimaal dagelijks gereinigd

Deuren, deurposten, relingen, muren en plafonds zijn onbeschadigd en visueel schoon

Vloeren zijn onbeschadigd en visueel schoon

Luchtafvoerroosters zijn onbeschadigd en visueel schoon

Hoogstof wordt niet aangetroffen in schone ruimtes en patiënten- en behandelkamers

In onderkasten van wasbakken/ kasten met sifon vindt geen schone of steriele opslag plaats

Schone en vuile opslag vindt gescheiden plaats

Lampen in schone ruimtes en patiënten- en behandelkamers zijn voorzien van dichte armaturen

Bedgordijnen, bedschermen, lamellen en andere gordijnen zijn visueel schoon

6.2 Sanitair voorzieningen en toiletruimtes

Sanitair voorzieningen en toiletruimtes zijn onbeschadigd en schoon

Sanitair voorzieningen en toiletruimtes worden niet gebruikt als opslagruimte

6.3 Desinfectieruimte

Is schoon, opgeruimd en onbeschadigd

Ruimte wordt niet gebruikt voor opslag schone materialen niet gerelateerd aan reiniging en desinfectie

Er is een duidelijke splitsing tussen en routing van vuil naar schoon

Er is een wasbak aanwezig uitgerust conform vragen gesteld in sectie 2 (handhygiëne)

Excreta worden z.s.m. afgevoerd naar gevalideerde en gecontroleerde bedpanspoeler of shredder, worden niet in toilet gedeponeerd of op nachtkastjes en vloeren gestald

Urinalen en bedpannen zijn visueel schoon, droog en onbeschadigd indien opgeslagen vooraf aan gebruik

Postoelen zijn schoon, onbeschadigd en worden na ieder gebruik gereinigd en gedesinfecteerd

6.4 Opslag schone was, steriele medische hulpmiddelen en medicatie

Schoon linnen wordt afzonderlijk van vuil linnen opgeslagen in een speciale daarvoor bedoelde gesloten kar, kast of opslagruimte

Genoemde opslagruimtes zijn schoon, opgeruimd en stofvrij

In genoemde ruimtes bevinden zich geen transportverpakkingen en er staan geen voorraden of andere materialen op de kasten en op de vloer

Ruimtes zijn uitgerust met geschikte en onbeschadigde kasten die goed te reinigen zijn, visueel schoon zijn en niet gevoelig voor vocht, ongedierte en schimmel

6.5 Afdelingskeuken en pantry

Functionerende en gevulde alcoholdispenser is aanwezig

De afdelingskeuken wordt aantoonbaar en controleerbaar gereinigd volgens vastgesteld schema

Keuken, karren en werkoppervlakken zijn zichtbaar schoon

Schoonmaakmiddelen staan in een aparte kast

Werkdoekjes gaan dagelijks in de was en sponsjes worden dagelijks weggegooid

Er is een pedaalemmer met deksel aanwezig met voet- of kniebediening

De koelkast is visueel schoon, rubbers zijn onbeschadigd en koelkast wordt aantoonbaar gecontroleerd op juiste temperatuur

Er staan geen producten in de koelkast waarvan de T.h.t. datum is overschreden

Geopende zuivelproducten en versproducten zijn allemaal voorzien van een sticker met: “Geopend op .... en weg op .....”

6.6 Garderobe

Garderobe is zichtbaar schoon en opgeruimd

Er is een aparte personeelstoilet (op de afdeling)

Er staan geen tassen op de vloer

Er is een wasbak aanwezig uitgerust conform vragen gesteld in sectie 2 (handhygiëne)

6.7 ATP metingen

ATP meting van toetsenbord medicijnkar laat een vervuilingsgraad zien van <1000 R.L.U. (Relative light units)

ATP meting van diensttelefoon laat een vervuilingsgraad zien van <1000 R.L.U. (Relative light units)

ATP meting van handvatten van tillift laat een vervuilingsgraad zien van <1000 R.L.U. (Relative light units)

ATP meting van nachtkastje patiënten kamer laat een vervuilingsgraad zien van <1000 R.L.U. (Relative light units)

ATP meting van beugel/ steun sanitair/ toilet laat een vervuilingsgraad zien van <1000 R.L.U. (Relative light units)

Deel 7: Isolatie

7.1 Registratie en isolatie algemeen

De RINV is ingevuld

Patiënten liggen in een 1 persoonskamer

De isolatiekamer is voorzien van een isolatiekaart

Medewerkers zijn bekend met de isolatieprotocollen en de registratie van isolatie in EPD

7.2 PBM

PBM zijn binnen handbereik aanwezig in een dagvoorraad

Medewerkers zijn bekend met de juiste volgorde van uittrekken PBM, te weten: Handschoenen- schort- handdesinfectie- mondneusmasker/ hoofdbedekking- handdesinfectie

7.3 Isolatiekamer

Bij strikte en aërogene isolatie ligt de patiënt op een éénpersoonskamer voorzien van sluis en luchtbehandeling

Er is een visueel aantoonbare onderdruk aanwezig in de kamer T.o.v. De sluis of T.o.v de gang

Er is een visueel aantoonbare onderdruk aanwezig in de sluis T.o.v de gang

Deuren van de sluis kunnen niet gelijktijdig geopend worden

Medewerkers zijn bekend met het instellen en controleren van de isolatiefunctie en de drukfunctie

Deel 8: Conclusie, samenvatting en actieplan

Conclusie:

Samenvatting:

Actieplan:

Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.