Title Page

  • Nomor SPK / PK

  • Pekerjaan

  • Rayon

  • Conducted on

  • Yang melakukan pemeriksaan

  • Lokasi Pekerjaan
  • Vendor Pekerjaan

  • Apakah tersedia copy SPK / PK ?

  • Apakah tersedia surat penunjukan MA?

  • Apakah tersedia prosedur/instruksi kerja terkait?

  • Apakah tersedia surat penugasan pengawas dan pelaksana dari vendor?

  • Apakah tersedia izin kerja (working permit) oleh vendor?

  • Apakah sudah dibuat Job Safety Analysis (JSA)?

  • Apakah sudah dibuat izin padamnya?

  • Apakah tersedia single line diagram area padam?

  • Apakah tersedia daftar kesiapan personil?

  • Apakah tersedia daftar alat kerja?

  • Apakah tersedia daftar Alat Pelindung Diri (APD)?

  • Apakah tersedia daftar Lock Out dan Tag Out (LOTO)

  • Apakah tersedia Berita Acara Administrasi dan Teknis Pekerjaan?

  • Apakah tersedia daftar briefing pada saat pekerjaan?

  • Apakah tersedia daftar pelaksanaan manuver dan bebas tegangan?

  • Apakah tersedia pernyataan pekerjaan selesai dan pemberian tegangan?

  • Apakah Alat Pelindung Diri digunakan dengan benar dan sesuai?

  • Apakah peralatan kerja yang diperlukan, tersedia dalam kondisi baik?

  • Apakah ada pengawas pekerjaan vendor yang menggunakan rompi kerja?

  • Apakah ada pengawas pekerjaan pln yang menggunakan rompi?

  • Apakah dilakukan briefing sebelum/sesudah pekerjaan?

  • Sampaikan poin penting dalam briefing: 1. Selalu berdoa sebelum bekerja; 2. Gunakan selalu APD; 3. Dilarang bekerja sendirian pada pekerjaan berisiko tinggi; 4. Pastikan jaringan sudah bebas tegangan (gunakan voltage detector) pastikan 2-3 rumah sudah padam; 5. Grounding kedua sisi dengan sempurna; 6. Pasang LOTO (gembok, bendera, penanda lain yang terlihat) bebas tegangan

  • Apakah rambu rambu pekerjaan tersedia di area pekerjaan?

  • Apakah ada Surat Izin Operator (SIO) crane yang dapat ditunjukan?

  • Apakah ada uji riksa crane yang dapat ditunjukan?

  • Silahkan upload dokumentasi lainnya selama pekerjaan

  • Tanda tangan pengawas pekerjaan Vendor

  • Tanda tangan pengawas pekerjaan PLN

  • Apakah ground cluster sudah dipasang?

  • Jam pasang ground cluster

  • Jam lepas ground cluster

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.