Title Page

  • uitvoerdatum

  • uitgevoerd door

Gegevens besteller

  • Firma

  • Adres

  • Aankoop van:

  • Leverancier:

  • Bestelbonnr.:

Gegevens arbeidsmiddel

  • merk:

  • type:

  • bouwjaar

  • serienrs.:

  • bedrijfsnrs.:

  • nominale last

  • beoogd gebruik

  • Foto

Administratieve conformiteit

  • Bijlage aan bestelbon

  • Attest van naleving

  • CE-markering

  • EG-verklaring

  • (Nederlandstalige) handleiding

  • Kenplaat aanwezig

  • Lastentabel /-diagram aanwezig

  • Keuring door EDTC cfr. ARAB art.280

  • Keuring door EDTC als havenvoertuig

  • Opmerkingen

Werkomstandigheden

  • opstelling

  • aansluiting energie / hulpstoffen

  • beveiliging brand / explosie

  • schadelijke stoffen

  • lawaai

  • trillingen

  • klimaat

  • verlichting

  • ergonomie

  • orde/netheid

  • collectieve beschermingsmiddelen

  • individuele beschermingsmiddelen

  • instructies (Nederlands)

  • RIE uitgevoerd

  • gebruikt waarvoor bedoeld

  • opmerkingen

Algemene voorschriften

  • arbeidsmiddel staat stabiel

  • duidelijke alarmsignalen

  • waarschuwings- en signaliseringstekens aangebracht

  • misbruik is bijna onmogelijk

  • duidelijke mogelijkheid voor afkoppelen energievoorziening

  • risico van ontploffing voorkomen

  • deugdelijke afscherming van bewegende delen

  • bescherming tegen vallende of wegschietende voorwerpen

  • beveiliging tegen uiteenspringen of breken van machineonderdelen

  • bescherming tegen brand of verhitting

  • afscherming van delen met een zeer hoge of lage temperatuur

Bediening

  • bedieningselementen duidelijk zichtbaar, herkenbaar en gepast gemarkeerd

  • buiten gevaarlijke zone geplaatst

  • controle van gevaarlijke zone mogelijk vanuit hoofd-bedieningspost

  • Starten enkel door een bewuste handeling

  • Stopinrichting heeft voorrang op startsignaal

  • bij storing/beschadiging geen gevaarlijke situatie

  • bij uitvallen drijfkracht stoppen alle bewegingen

  • (opnieuw) in werking stellen alleen door opzettelijke handeling

  • geen gevaar door onopzettelijke handelingen

  • functionele noodstop

  • hendels keren automatisch in rustpositie

  • (Nederlandstalige) verduidelijking van bediening

  • waarschuwings- en alarmsignalen duidelijk herkenbaar

  • Bediening ergonomisch te gebruiken

  • Opmerkingen

Interactie met omgeving

  • Bescherming tegen gas, vloeistof, stof of dampen

  • Bescherming tegen brand en ontploffing

  • Lawaai voor omgeving (Lp<80dB(A))

  • afscherming bewegende delen

  • bescherming tegen (in)direct contact met elektriciteit

  • afscherming van motoronderdelen

  • opmerkingen

Onderhoud en herstellingen

  • onderhoud bij uitgeschakelde machine mogelijk

  • toestel tegen herinschakelen vergrendelbaar (LOTO)

  • afstel- en onderhoudspunten veilig bereikbaar

  • planning onderhoud

  • planning periodieke nazichten / keuringen

  • opmerkingen

Organisatie

  • sleutelbeheer

  • verkeersplanning aanwezig

  • opmerkingen

Mobiele arbeidsmiddelen: bedieningspost

Toegang

  • Toegang gemakkelijk en veilig

  • Adequate antislip

  • Voldoende handgrepen en leuningen

  • kooiladders

  • Opmerkingen

Cabine

Waarschuwingstekens aangebracht

  • verbod heffen personen

  • verbod onder last staan

  • verbod meerijden aan buitenkant

  • verplichting gordeldracht

  • noodzakelijke PBM's

  • waarschuwing knelling

  • andere

  • Volledig gesloten

  • bescherming tegen lawaai, weersinvloeden, schadelijke (uitlaat-)gassen en stoffen

  • Overdruksysteem

  • Degelijk klimatisatiesysteem

  • Bescherming tegen vallende voorwerpen (FOPS)

  • Bescherming tegen omkantelen (ROPS)

  • Loopglas correct gemarkeerd

  • Brandblustoestel aanwezig

  • Claxon aanwezig

  • Opmerkingen

Zitplaats

  • 100cm tussen dak en zitreferentiepunt

  • (instelbare) geveerde zetel met ergonomische zitting

  • Extra zitje voor elke meerijdende persoon

  • Veiligheidsgordel op elke zitplaats

  • Opmerkingen

Gezichtsveld (minimale uitrusting)

  • min. 1 achteruitkijkspiegel

  • Voldoende ruitenwissers

  • Bescherming tegen zonlicht en reflecties

  • Personendetectiesysteem

  • Opmerkingen

heftruck <=7t

  • wit achteruitrijlicht

  • achteruitrijsignaal

  • bluespot achteraan+vooraan

heftruck>7t <=12t

  • wit achteruitrijlicht

  • achteruitrijsignaal

  • achteruitkijkspiegels buiten cabine

heftruck >12t

  • zwaailicht

  • wit achteruitrijlicht

  • achteruitrijsignaal

  • achteruitkijkspiegels buiten cabine

  • camera vooraan

  • camera achteraan EN camera of spiegels zijkant achterwielen OF 270° camera

reach truck

  • wit achteruitrijlicht

  • blue spot achteraan+vooraan

Empty container handler + reach stacker + wiellader

  • zwaailicht

  • wit achteruitrijlicht

  • achteruitrijsignaal

  • achteruitkijkspiegels buiten cabine

  • camera achteraan EN camera of spiegels zijkant achterwielen OF 270° camera

straddle carrier

  • auditief vertreksignaal in beide richtingen

  • signalisatielichten op buffers en topframe

  • knipperlichten op 4 hoeken

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.