Daftar Periksa Program Kerja (Work In Progress)

• Document No.

• Audit Title

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

I. Pertemuan Safety (Safety Meeting)

• Apakah kontraktor mengadakan safety meeting secara periodik?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah hasil safety meeting dicatat dan didokumentasikan?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah topik safety meeting sesuai dengan pekerjaan yang sedang dilaksanakan?

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

II. Inspeksi HSE (HSE Inspection)

• Apakah kontraktor mengadakan HSE inspection bersama dengan wakil perusahaan secara berkala?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah hasil HSE inspection (contoh checklist terlampir) dikumpulkan di suatu file dan mudah didapatkan?

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

III. Promosi HSE (HSE Promotion)

• Apakah komitmen pimpinan kontraktor tercermin melalui perilaku dan prestasi kerja yang aman untuk para pekerja?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah pimpinan kontraktor secara aktif menunjukan dukungannya kepada perbaikan di dalam hal HSE?

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

IV. Komunikasi HSE Supervisor/Employee (Supervisory/Employee HSE Communication)

• Apakah pekerja kontraktor dapat berkomunikasi dengan pimpinannya untuk masalah HSE?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah sarana komunikasi tersedia untuk urusan pekerjaan maupun luar pekerjaan?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah pekerja kontraktor melaksanakan observasi perilaku kerja?

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

V. Latihan Situasi Darurat (Emergency Drill and Exercise)

• Apakah pekerja kontraktor mengadakan, atau terlibat, pada latihan keadaan darurat?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah pekerja kontraktor memahami peran mereka pada keadaan darurat?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah pekerja kontraktor mengetahui kemana harus lapor pada keadaan darurat?

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

VI. Pelaporan Kecelakaan, Insiden, dan Investigasi Insiden

• Apakah penyebab semua kecelakaan atau kejadian diketahui dengan jelas untuk selanjutnya dilakukan tindakan koreksi?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah kecelakaan serius dan kejadian hampir celaka segera dilaporkan kepada perusahaan?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah kontraktor memiliki prosedur tertulis untuk investigasi kecelakaan?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada laporan lengkap untuk kecelakaan fatal?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada laporan lengkap untuk kecelakaan recordable menurut ANSI/OSHA

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada laporan lengkap untuk kecelakaan di kendaraan?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada laporan lengkap untuk peralatan yang rusak?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada laporan lengkap untuk minyak tumpah?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada laporan lengkap untuk kebakaran?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada laporan lengkap untuk kejadian hampir celaka?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada laporan lengkap untuk kecelakaan oleh kontraktor karena tindakan perusahaannya atau peralatannya?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah kontraktor terlibat di dalam tim investigasi keelakaan dan penanggulannya?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah kontraktor membuat statistik bulanan sehubungan dengan Prestasi HSE (contoh terlapir)?

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

Dan Lain-Lain

• Penilaian keseluruhan

• Saran

• Rekomendasi