Title Page
-
Conducted on
-
Prepared by
-
Location
Pendaftaran/Registrasi IPD
-
Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk)
-
Papan petunjuk meja/counter Registrasi terpasang dengan baik, jelas dan bersih
-
Mesin dan layar monitor antrian dalam keadaan bersih, tidak berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik
-
Meja dan kursi bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Tersedia alat tulis untuk pasien, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (botol minuman, handphone, makanan, dll.)
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi
Nurse Station IPD
-
Papan petunjuk meja/counter Nurse Station terpasang dengan baik, jelas dan bersih
-
Meja dan kursi perawat bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (botol minuman, handphone, makanan, dll)
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Peralatan pemeriksaan pasien (timbangan dewasa/bayi, tensimeter, dll) dalam keadaan bersih dan berfungsi dengan baik
Kamar Perawatan 1
Kamar Perawatan
-
Papan petunjuk kamar perawatan terpasang dengan baik, jelas dan bersih
-
Pintu ruang perawatan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik
-
Terdapat peta jalur evakuasi (evacuation map) di balik pintu kamar perawatan, up to date, dapat terbaca dengan baik, tidak kusam atau rusak
-
Tersedia handrub di bagian luar ruang perawatan, dalam keadaan terisi, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air
-
Kaca film pada pintu/jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah
-
Meja dan kursi penunggu pasien, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Lemari pakaian pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Lemari penyimpanan (bedsite cabinet) dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Panel tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di ruang perawatan, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll
Toilet/Rest Room
-
Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak rusak/sobek
-
Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, kerusakan atau retakan
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Ruangan toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, tidak pengap atau panas
-
Kloset dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor
-
Kloset bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki
-
Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih
-
Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak berjamur, tidak kusam
-
Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta bersih
-
Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya
-
Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran atau coretan, tidak terkelupas atau rusak
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun cuci tangan
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan. 63 Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta mudah digunakan. 64 Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di ruangan toilet
Kamar Perawatan 2
Kamar Perawatan
-
Papan petunjuk kamar perawatan terpasang dengan baik, jelas dan bersih
-
Pintu ruang perawatan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik
-
Terdapat peta jalur evakuasi (evacuation map) di balik pintu kamar perawatan, up to date, dapat terbaca dengan baik, tidak kusam atau rusak
-
Tersedia handrub di bagian luar ruang perawatan, dalam keadaan terisi, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air
-
Kaca film pada pintu/jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah
-
Meja dan kursi penunggu pasien, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Lemari pakaian pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Lemari penyimpanan (bedsite cabinet) dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Panel tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di ruang perawatan, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll
Toilet/Rest Room
-
Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak rusak/sobek
-
Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, kerusakan atau retakan
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Ruangan toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, tidak pengap atau panas
-
Kloset dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor
-
Kloset bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki
-
Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih
-
Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak berjamur, tidak kusam
-
Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta bersih
-
Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya
-
Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran atau coretan, tidak terkelupas atau rusak
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun cuci tangan
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan. 63 Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta mudah digunakan. 64 Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di ruangan toilet
Kamar Perawatan 3
Kamar Perawatan
-
Papan petunjuk kamar perawatan terpasang dengan baik, jelas dan bersih
-
Pintu ruang perawatan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik
-
Terdapat peta jalur evakuasi (evacuation map) di balik pintu kamar perawatan, up to date, dapat terbaca dengan baik, tidak kusam atau rusak
-
Tersedia handrub di bagian luar ruang perawatan, dalam keadaan terisi, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air
-
Kaca film pada pintu/jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah
-
Meja dan kursi penunggu pasien, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Lemari pakaian pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Lemari penyimpanan (bedsite cabinet) dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Panel tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di ruang perawatan, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll
Toilet/Rest Room
-
Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak rusak/sobek
-
Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, kerusakan atau retakan
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak
-
Ruangan toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, tidak pengap atau panas
-
Kloset dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor
-
Kloset bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki
-
Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih
-
Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak berjamur, tidak kusam
-
Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta bersih
-
Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya
-
Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran atau coretan, tidak terkelupas atau rusak
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun cuci tangan
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan. 63 Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta mudah digunakan. 64 Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di ruangan toilet
