Pendaftaran/Registrasi MCU

Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk)

Papan petunjuk meja/counter Registrasi terpasang dengan baik, jelas dan bersih

Mesin dan layar monitor antrian dalam keadaan bersih, tidak berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik

Meja dan kursi bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Tersedia alat tulis untuk pasien, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (botol minuman, handphone, makanan, dll.)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi

Nurse Station

Papan petunjuk meja/counter Nurse Station terpasang dengan baik, jelas dan bersih

Meja dan kursi perawat bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (botol minuman, handphone, makanan, dll)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Peralatan pemeriksaan pasien (timbangan dewasa/bayi, tensimeter, dll) dalam keadaan bersih dan berfungsi dengan baik.

Ruang Tunggu/Lounge

Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk)

Kursi tunggu bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air

Kaca film pada pintu/jendela/dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, free charging station, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi

Koran atau majalah tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu

Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah

Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat sampah atau debu

Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu

Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang tunggu, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll

Ruang Ganti & Loker

Terdapat papan petunjuk ruangan, terpasang dengan baik, jelas dan bersih

Pintu ruang ganti tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air

Gantungan pakaian dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah

Locker dan kunci locker dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang ganti, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll

Toilet/Rest Room

Kondisi Umum Toilet

Terdapat papan penunjuk arah toilet dan mudah terlihat

Papan penunjuk arah toilet terpasang dengan baik, jelas (pria, wanita, unisex) dan bersih

Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak rusak/sobek

Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, kerusakan atau retakan

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.

Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, tidak pengap atau panas

Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran atau coretan, tidak terkelupas atau rusak

Wastafel

Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor

Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah

Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik

Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel

Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun cuci tangan

Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan

Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta mudah digunakan

Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah

Ruangan Toilet

Toilet dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor

Toilet bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki

Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan

Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik

Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah

Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak berjamur, tidak kusam

Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta bersih

Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih

Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih

Ruang Konsultasi/Klinik 1

Papan petunjuk ruangan (nomor dan nama dokter) terpasang dengan baik, jelas dan bersih

Pintu ruang klinik tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik

Meja dan kursi pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di meja konsultasi (botol minuman, makanan, dll)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu

Meja/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik

Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air

Kaca film pada jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat. 100 Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor

Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah

Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik

Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel

Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun (tanpa tambahan air)

Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah

Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.

Ruang Konsultasi/Klinik 2

Papan petunjuk ruangan (nomor dan nama dokter) terpasang dengan baik, jelas dan bersih

Pintu ruang klinik tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik

Meja dan kursi pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di meja konsultasi (botol minuman, makanan, dll)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu

Meja/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik

Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air

Kaca film pada jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat. 100 Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor

Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah

Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik

Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel

Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun (tanpa tambahan air)

Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah

Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.

Ruang Konsultasi/Klinik 3

Papan petunjuk ruangan (nomor dan nama dokter) terpasang dengan baik, jelas dan bersih

Pintu ruang klinik tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik

Meja dan kursi pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di meja konsultasi (botol minuman, makanan, dll)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu

Meja/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik

Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air

Kaca film pada jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat. 100 Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor

Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah

Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik

Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel

Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun (tanpa tambahan air)

Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah

Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.

Ruang Sampling

Papan petunjuk ruangan terpasang dengan baik, jelas dan bersih

Pintu ruangan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik

Kursi pengambilan sample bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (dokumen, botol minuman, makanan, dll)

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air

Kaca film pada jendela/pintu kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah

Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.

Ruang Makan Pasien

Kursi dan meja makan bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Dispenser air minum dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak

Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, free charging station, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi

Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah

Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat sampah atau debu

Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu

Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang makan, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.

Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.