Page de titre
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Effectué le
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Préparé par
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Nom
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Prénom
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Numéro de téléphone
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Date de naissance
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Prochaine séance
Cryolipolise
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Nombre de zones à traiter
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Zone
- Double menton
- Bas du ventre
- Haut du ventre
- Ventre complet
- Bras
- Dos
- Cuisses
- Poignées d’amour
- Culotte de cheval
- Plis sous fessier
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Nombre de séance
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
Questionnaire
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Êtes-vous enceinte ou essayez-vous de l’être ?
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Allaitez-vous ?
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Êtes-vous diabétiques ou souffrez-vous de pathologies cardio-vasculaires, pacemaker ?
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Êtes-vous porteur d’un matériel métallique piercing, agrafes, broches, contraceptif métallique tatouages ou maquillage permanent de moins de 6 mois sur la zone à traiter ?
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Avez-vous des antécédents de thrombose ou phlébites ?
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Avez-vous des lésions cutanées ou cicatrices de moins 1 an sur la zone à traiter ?
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Avez eu ou êtes-vous atteintes d’une tumeur ou un cancer de la peau ?
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Avez-vous des dérèglements hormonaux et êtes-vous sous traitement ?
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Avez-vous la maladie ou le syndrome de Raynaud ou allergiques au froid ?
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Avez-vous (eu) chimiothérapique, maladie rénale ou du foie ou hépatique, une HTA ?
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Avez-vous eu une intervention chirurgicale + anesthésie générale depuis moins de 1an ?
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Avez-vous déjà une hernie sur la zone à traiter ?
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Avez-vous un implant ou une prothèse métallique sur la zone à traiter ?
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Avez-vous une hémoglobinurie paroxystique (destruction rapide des globules rouges) ?
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Êtes-vous porteur du SCT (un seul gène de drépanocytose) (peut être héréditaire) ?
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Avez-vous une inflammation, blessures, dermatite, pb circulatoire sur la zone à traiter ?
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J’atteste avoir pris connaissance : pas de médicaments anticoagulants type aspirine 72h avant les séances.
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J’atteste avoir pris connaissance : si séance sur le ventre durant les menstruations risque d’avoir un flux menstruel abondant.
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J’atteste devoir signaler tout changement lié à ma santé à ma praticienne avant la séance.
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Lu et approuvé
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Signature
Mesures
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Sol au nombril
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Tour de ventre
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Sol aux cuisses
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Tour de cuisses gauche
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Tour de cuisses droit
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Sol aux poignées d’amour
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Tour de poignées d’amour
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Sol aux genoux
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Tour de genoux gauche
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Tour de genoux droit
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Sol à la culotte de cheval
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Tour de culotte gauche
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Tour de culotte droit
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Sol aux bras
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Tour de bras gauche
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Tour de bras droit
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Autre
Photos
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Première séance
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Deuxième séance
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Troisième séance
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Quatrième séance
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Cinquième séance
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Sixième séance
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Septième séance
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Huitième séance
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Neuvième séance
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Dixième séance
