e-assesment Pasca Bencana

• Assesment Dilakukan Pada

  Date

• Assesment Dilakukan Oleh

• Lokasi
  Address

e-ASSESMENT PASCA BENCANA

A. LOKASI KEJADIAN

• Jenis Bencana: Kebakaran

• Alamat
  Address

B. KRONOLOGIS KEJADIAN

• 1. Penyebab

  Select Arus Pendek Tabung Gas Lain-lain

  • Arus Pendek
  • Tabung Gas
  • Lain-lain

• Keterangan

• 2. Kronologis

C. JUMLAH TERDAMPAK

• 1. Luas Wilayah (m2)

• 2. Jumlah Rumah

• 3. Korban

• Meninggal Dunia (jiwa)

• Luka Berat (jiwa)

• Luka Sedang (jiwa)

• Luka Ringan (jiwa)

• 4. Pengungsi

• Lokasi Pengungsian
  Address

• Jumlah pengungsi (KK)

• Jumlah Pengungsi (jiwa)

• Dewasa (jiwa)

• Anak-anak <12 Tahun (jiwa)

• Anak-anak 12-17 Tahun (jiwa)

• Keterangan

• 5. Kebutuhan Pasca Bencana

• Kebutuhan yang Diperlukan Pengungsi

• Sarung

• Seimut

• Matras Gulung

• Tenda Gulung/Terpal

• Family Kit

• Peralatan Dapur Keluarga

• Tikar

• Kidware

• Paket Sandang

• Pampers Dewasa

• Pampers Anak

• Makanan Kaleng

• Lainnya

• Pakaian Sekolah

• SD (Jumlah Kebutuhan Pakaian)

• Laki-laki Ukuran S

• Laki-laki Ukuran M

• Laki-laki Ukuran L

• Laki-laki Ukuran XL

• Perempuan Ukuran S

• Perempuan Ukuran M

• Perempuan Ukuran L

• Perempuan Ukuran XL

• SMP (Jumlah Kebutuhan Pakaian)

• Laki-laki Ukuran S

• Laki-laki Ukuran M

• Laki-laki Ukuran L

• Laki-laki Ukuran XL

• Perempuan Ukuran S

• Perempuan Ukuran M

• Perempuan Ukuran L

• Perempuan Ukuran XL

• SMA (Jumlah Kebutuhan Pakaian)

• Laki-laki Ukuran S

• Laki-laki Ukuran M

• Laki-laki Ukuran L

• Laki-laki Ukuran XL

• Perempuan Ukuran S

• Perempuan Ukuran M

• Perempuan Ukuran L

• Perempuan Ukuran XL

• Kebutuhan Untuk Kerja Bakti Pasca Bencana

• Gerobak Celeng

• Karung

• Cangkrang

• Sekop

• Cangkul

• Linggis

• Sapu

• Pengki

• Lainnya

• 6. Jenis bangunan

• a. Permanen

  Select Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan

  • Rusak Berat
  • Rusak Sedang
  • Rusak Ringan

• b. Semi Permanen

  Select Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan

  • Rusak Berat
  • Rusak Sedang
  • Rusak Ringan

• c. Darurat

  Select Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan

  • Rusak Berat
  • Rusak Sedang
  • Rusak Ringan

• 7. Status Tanah

  Select a. Milik Pribadi b. Pemerintah c. Swasta d. Lain-lain

  • a. Milik Pribadi
  • b. Pemerintah
  • c. Swasta
  • d. Lain-lain

• Keterangan

• 8. Harta Bergerak

• a. Kendaraan Roda 4 (unit)

• b. Kendaraan Roda 2 (unit)

D. DATA PENDUDUK

• 1. Asal

  Select Jakarta Luar Jakarta

  • Jakarta
  • Luar Jakarta

• 2. Status Pekerjaan

  Select a. Pegawai Pemerintah b. Pegawai Swasta c. Wirausaha d. Lain-lain

  • a. Pegawai Pemerintah
  • b. Pegawai Swasta
  • c. Wirausaha
  • d. Lain-lain

• Jenis Wirausaha

  1. Usaha Besar

  2. Usaha Sedang

  3. Usaha Kecil

• Keterangan Usaha

• Keterangan

E. DATA DOKUMEN PENTING (Rincian Terlampir)

• Foto-foto di Lokasi

  Media

• Dokumen Penting

  Media

F. SARANA DAN PRASARANA TERDAMPAK

• Sarana dan Prasarana

  Select 1. Tempat Ibadah 2. Jalan 3. Sekolah 4. Faskes 5. Fasum 6. lain-lain

  • 1. Tempat Ibadah
  • 2. Jalan
  • 3. Sekolah
  • 4. Faskes
  • 5. Fasum
  • 6. lain-lain

• Foto Sarana dan Prasarana

  Media

G. SARAN / REKOMENDASI

• Saran/Rekomendasi

• Jakarta

  Date

• Petugas

  Sign

• Petugas

  Sign

• Petugas

  Sign

• Mengetahui Lurah

  Sign