Information

  • Audit Title

  • Document No.

  • Client / Site

  • Conducted on

  • Inspectors :

  • Location
  • Personnel :

  • Prepared by Agus Suhatta

Ruang Kantor

  • Ruang Kantor rapi & bersih? Tidak ada sampah berserakan?

  • Kabel di setiap ruangan terpasang rapi, layak? sesuai Standar?

  • Jaringan kabel (computer dll) terikat rapi & aman ?

  • Semua alat elektronik (komputer, mesin fotokopi, dll) sudah di grounding?

  • Penerangan mencukupi semua ruangan?

  • Apakah Lampu Emergensi ditempatkan sudah sesuai dengan prosedur evakuasi?

  • Saklar/sekring/stop kontak terpasang dengan baik?

  • Rambu "NO SMOKING" dan Prosedur evakusasi kebakaran sudah terpasang di semua ruangan?

  • Apakah APAR dan Kartu Kontrol sudah ada dan sesuai dengan denah Prosedur Evakuasi?

  • AC tersedia cukup? Ada cechklist jadwal perawatan/pembersihan?

  • Lantai kantor bersih dan bebas dari bahaya?

  • Tersedia Tempat Sampah di setiap ruangan?

  • Apakah ada smoke detector setiap ruangan? ada jadwal inspeksi secara teratur?

  • Apakah sudah terpasang prosedur emergensi kebakaran?

  • Apakah ada denah kantor dan denah evakuasi kebakaran?

  • Catatan dan rekomendasi :

Ruang Rekreasi/Santai

  • Tersedia ruang untuk rekreasi yang layak?

  • Tempat rekreasi layak? bersih dan bebas sampah?

  • Dilengkapi dengan kasa anti nyamuk?

  • Penerangan dan ventilasi udara mencukupi?

  • Saklar listrik tersedia dan berfungsi dengan baik?

  • Bila ada AC/kipas angin berfungsi dengan baik dan filternya bersih? Ada jadwal perawatan?

  • Ada Rambu larangan merokok MEROKOK?

  • Apakah ada APAR dan kartu kontrol?

  • Apakah ada smoke detector?

  • Ada kotak P3K? Ada list obat-obatan dan jadwal pengecekan?

  • Ada sarana hiburan, seperti TV, Video, dll?

  • Prosedur evakuasi kebakara ada di ruangan?

  • Papan info HSE dipasang ditempat yang mudah terlihat?

  • Saran dan rekomendasi :

TOILET

  • Dinding, lantai, langit-langit bersih? Tidak berjamur dan ada jadwal pembersihan?

  • Permukaan WC mudah dibersihkan?

  • Tirai/pintu toilet/WC bersih dan ada jadwal pembersihan?

  • WC berbau busuk atau Apek? Dibersihkan dengan karbol/antiseptik?

  • Ada tempat sampah yang bersih dan tertutup? Sampah dibuang setiap hari?

  • Tersedia Tissue, gayung, ember secukupnya?

  • Ada keset dan dicuci setiap minggu?

  • Ada sabun antiseptik untuk cuci tangan?

  • Dudukan & Lubang Toilet/WC dibersihkan setiap hari?

  • Wadah air pembilas pada toilet duduk dibersihkan setiap hari?

  • Tersedia sikat penggosok & Kain pel khusus untuk membersihkan WC?

  • APD untuk petugas WC (sepatu karet, sarung tangan dan baju khusus)?

  • Lampu penerangan cukup? jaringan kabel, saklar dan stop kontak bagus dan sesuai standar?

  • Ada rambu "jagalah kebersihan, dilarang merokok, hemat air, Indikasi dehidrasi dan buang sampa pada tempatnya"?

  • Apakah ada Wastafel? Kondisi bagus dan bersih?

  • Saran dan Rekomendasi:

Kamar Mandi

  • Dinding, lantai, langit-langit bersih? Tidak berjamur?

  • Ada jadwal pembersihan?

  • Permukaan Lantai mudah dibersihkan?

  • Disediakan wastafel lengkap dgn krain air dan sabun antiseptik?

  • Ada Cermin dan lap handuk?

  • Tirai/pintu toilet/WC bersih dan ada jadwal pembersihan?

  • Kamar Mandi berbau busuk atau Apek? Dibersihkan dengan karbol/antiseptik?

  • Ada tempat sampah yang bersih dan tertutup? Sampah dibuang setiap hari?

  • Ada keset dan dicuci setiap minggu?

  • Ada shower?air panas? tersedia dari jam 04 pagi s/d jam 10 malam?

  • Tersedia sikat pengosokbkhusus KM (terpisah dari sikat Toilet)?

  • Tersedia kain pel khusus untuk membersihkan KM?

  • Lampu penerangan cukup? jaringan kabel, saklar dan stop kontak bagus dan sesuai standar?

  • Ada rambu "jagalah kebersihan, dilarang merokok, hemat air, Indikasi dehidrasi dan buang sampa pada tempatnya"?

  • Apakah ada bak kontrol saluran pembuangan air?

  • Saran dan Rekomendasi:

Emergency Respon Plan

  • Prosedur evakuasi kebakaran sudah terpasang di setiap ruangan?

  • Muster Point

  • Alarm kebakaran dan jadwal pemeriksaan

  • Alarm manual/kentongan? isyarat di pahami penghuni BC?

  • APAR dipasang memadai (jumlah dan kondisi)? Ada kartu kontrol?

  • Denah lokasi APAR tersedia?

  • Rambu Alarm Terpasang

  • Fire team ada dan sudah di training/drill,

  • Apakah peralatan dan perlengkapan pemadam kebakaran sudah terpasang dengan baik? Seperti Fire pump, firehose, nozzle dll? Sesuai standard dan memadai untuk area BC?

  • Smoke Detector dan ada jadwal pemeriksaannys?

  • Pintu darurat (emergency exit) tersedia dikantor?

  • Ada drum pasir di Area BC dekat tempat genset dan gudang BBM?

  • Saran dan Rekomendasi:

RUANG RADIO

  • Ruang radio bersih dan rapi? bebas sampah & rokok?

  • Radio selalu standby 24 jam? menjangkau seluruh area survey?

  • Radio BC bisa memantau pergerakan kru dan kendaraan?

  • Jumlah operator memadai dan layak standby 24 jam?

  • Kabel diruang radio terpasang rapi dan sesuai standard?

  • Lampu penerangan cukup? jaringan kabel, saklar dan stop kontak bagus dan sesuai standar?

  • Barang tersudun rapi dalam lemari atau tempat khusus dan aman?

  • Rambu larangan merokok "MEROKOK" dan Prosedur evakuasi kebakaran terpasang?

  • Ada prosedur MEDEVAC dan operator sudah memahami?

  • Ada form emergency log dan operator sudah memahami?

  • Ada form PTW dan operator sudah memahami?

  • Batere/aki disimpan secara aman dan sesuai prosedur?

  • Ada APAR dan kartu kontrol?

  • Tersedia buku catatan komunikasi radio (daily activity/opration log book)?

  • Ada papan journey management dan dilaksanakan dengan baik?

  • Bila ada AC/kipas angin berfungsi dengan baik dan filternya bersih? Ada jadwal perawatan?

  • Petugas operator radio :

  • Saran dan Rekomendasi:

Area Luar Ruangan dan Parkir

  • Tempat parkir memadai dan aman? mobil parkir mundur?

  • Ada Pos Jaga dan Portal di pintu gerbang utams?

  • Ada petugas jaga berseragam? ada buku catatan tamu?

  • Ada kartu kontrol keluar masuk personil BC "T-CARD"?

  • Lampu sorot memadai dan cukup menyoroti ke sekeliling BC?

  • Ada pagar di sekeliling BC?

  • Septick tank sesuai standar? saluran peresapan selalu di kontrol? Ada jadwal kontrol?

  • Saluran grey water diberi bak kontrol dan saringan? dan ada jadwal kontrol?

  • Ada penangkal petir dan digrounding dengan benar?

Apakah ada tempat khusus smoking Area? ada sign dan apar di dekat smoking area? tempat sampah?

  • Petugas/satpam :

  • Saran dan Rekomendasi:

Kepedulian HSE

  • Papan info HSE dipasang ditempat yang mudah terlihat?

  • Apakah personil rutin membaca informasi yang ada di Papan infi HSE?

  • Papan performa jam kerja terpapar HSE (man hours) terpasang jelas?

  • Ada rambu-rambu, kebijakan HSE dan HSE Client?

  • Apakah semua personil mengetahui kebijakan HSE?

  • Apakah semua personil rutin membuat STOP CARD

  • Apakah semua personil membuang sampah pada tempatnya? Dan mengerti arti warna setiap tempat/tong sampah?

  • Saran dan Rekomendasi:

Ruang klinik

  • Ruang klinik bersih dan rapi? bebas sampah & rokok?

  • Lampu penerangan cukup? jaringan kabel, saklar dan stop kontak bagus dan sesuai standar?

  • Ada lampu emergency?

  • Lantai bersih dan bebas dari bahaya?

  • Rambu larangan merokok "MEROKOK" dan Prosedur evakuasi kebakaran terpasang?

  • Ada tempat khusus obat-obatan? tersusun dengan rapi?

  • Ada list stock obat-obatan dan ada jadwal pengecekan obat-obatan (expired date/masa berlaku)

  • Ada buku daftar berobat?

  • Bila ada AC/kipas angin berfungsi dengan baik dan filternya bersih? Ada jadwal perawatan?

  • Apakah ada smoke detector setiap ruangan? ada jadwal inspeksi secara teratur?

  • Ada APAR dan kartu kontrol?

  • Suhu tempat penyimpanan obat

  • Tabung oxigen di tempatkan di tempat yg aman? ada jadwal pengecekan dan kartu kontrol?

  • Perlengkapan klinik apa sudah sesuai standard? Seperti Emergency respon bag, alat tensi, timbangan badan dan lain-lain

  • ERP ada di ruangan klinik? dan petugas mengerti prosedur ERP? Dan tahu no tlp emergency di sekitar area survey?

  • Petugas diklinik mengerti job desc-nya?

  • Petugas/perawat/dokter :

  • Saran dan Rekomendasi:

Ruang Tidur/Akomodasi

  • Tempat tidur bersih dan rapi?

  • Bila ada AC/kipas angin berfungsi dengan baik dan filternya bersih? Ada jadwal perawatan?

  • Ruang tidur cukup lapang (min 3m2/orang)?

  • Ranjang, kasur, bantal lengkap dan layak

  • Lemari pakaian dan tempat penyimpanan barang?

  • Sprei terpasang dan bersih (selalu di cuci)?

  • Dibersihkan setiap hari dengan baik?

  • Apakah ada smoke detector setiap ruangan? ada jadwal inspeksi secara teratur?

  • Rambu larangan merokok "MEROKOK" dan Prosedur evakuasi kebakaran terpasang?

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.