FORM INSPEKSI 3D SEISMIK

• Audit Title

• Document No.

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Inspectors :

• Location
  Address

• Personnel :

• Prepared by Agus Suhatta

Ruang Kantor

• Ruang Kantor rapi & bersih? Tidak ada sampah berserakan?

  Yes

  No

  N/A

• Kabel di setiap ruangan terpasang rapi, layak? sesuai Standar?

  Yes

  No

  N/A

• Jaringan kabel (computer dll) terikat rapi & aman ?

  Yes

  No

  N/A

• Semua alat elektronik (komputer, mesin fotokopi, dll) sudah di grounding?

  Yes

  No

  N/A

• Penerangan mencukupi semua ruangan?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah Lampu Emergensi ditempatkan sudah sesuai dengan prosedur evakuasi?

  Yes

  No

  N/A

• Saklar/sekring/stop kontak terpasang dengan baik?

  Yes

  No

  N/A

• Rambu "NO SMOKING" dan Prosedur evakusasi kebakaran sudah terpasang di semua ruangan?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah APAR dan Kartu Kontrol sudah ada dan sesuai dengan denah Prosedur Evakuasi?

  Yes

  No

  N/A

• AC tersedia cukup? Ada cechklist jadwal perawatan/pembersihan?

  Yes

  No

  N/A

• Lantai kantor bersih dan bebas dari bahaya?

  Yes

  No

  N/A

• Tersedia Tempat Sampah di setiap ruangan?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada smoke detector setiap ruangan? ada jadwal inspeksi secara teratur?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah sudah terpasang prosedur emergensi kebakaran?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada denah kantor dan denah evakuasi kebakaran?

  Yes

  No

  N/A

• Catatan dan rekomendasi :

Ruang Rekreasi/Santai

• Tersedia ruang untuk rekreasi yang layak?

  Yes

  No

  N/A

• Tempat rekreasi layak? bersih dan bebas sampah?

  Yes

  No

  N/A

• Dilengkapi dengan kasa anti nyamuk?

  Yes

  No

  N/A

• Penerangan dan ventilasi udara mencukupi?

  Yes

  No

  N/A

• Saklar listrik tersedia dan berfungsi dengan baik?

  Yes

  No

  N/A

• Bila ada AC/kipas angin berfungsi dengan baik dan filternya bersih? Ada jadwal perawatan?

  Yes

  No

  N/A

• Ada Rambu larangan merokok MEROKOK?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada APAR dan kartu kontrol?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada smoke detector?

  Yes

  No

  N/A

• Ada kotak P3K? Ada list obat-obatan dan jadwal pengecekan?

  Yes

  No

  N/A

• Ada sarana hiburan, seperti TV, Video, dll?

  Yes

  No

  N/A

• Prosedur evakuasi kebakara ada di ruangan?

  Yes

  No

  N/A

• Papan info HSE dipasang ditempat yang mudah terlihat?

  Yes

  No

  N/A

• Saran dan rekomendasi :

TOILET

• Dinding, lantai, langit-langit bersih? Tidak berjamur dan ada jadwal pembersihan?

  Yes

  No

  N/A

• Permukaan WC mudah dibersihkan?

  Yes

  No

  N/A

• Tirai/pintu toilet/WC bersih dan ada jadwal pembersihan?

  Yes

  No

  N/A

• WC berbau busuk atau Apek? Dibersihkan dengan karbol/antiseptik?

  Yes

  No

  N/A

• Ada tempat sampah yang bersih dan tertutup? Sampah dibuang setiap hari?

  Yes

  No

  N/A

• Tersedia Tissue, gayung, ember secukupnya?

  Yes

  No

  N/A

• Ada keset dan dicuci setiap minggu?

  Yes

  No

  N/A

• Ada sabun antiseptik untuk cuci tangan?

  Yes

  No

  N/A

• Dudukan & Lubang Toilet/WC dibersihkan setiap hari?

  Yes

  No

  N/A

• Wadah air pembilas pada toilet duduk dibersihkan setiap hari?

  Yes

  No

  N/A

• Tersedia sikat penggosok & Kain pel khusus untuk membersihkan WC?

  Yes

  No

  N/A

• APD untuk petugas WC (sepatu karet, sarung tangan dan baju khusus)?

  Yes

  No

  N/A

• Lampu penerangan cukup? jaringan kabel, saklar dan stop kontak bagus dan sesuai standar?

  Yes

  No

  N/A

• Ada rambu "jagalah kebersihan, dilarang merokok, hemat air, Indikasi dehidrasi dan buang sampa pada tempatnya"?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada Wastafel? Kondisi bagus dan bersih?

  Yes

  No

  N/A

• Saran dan Rekomendasi:

Kamar Mandi

• Dinding, lantai, langit-langit bersih? Tidak berjamur?

  Yes

  No

  N/A

• Ada jadwal pembersihan?

  Yes

  No

  N/A

• Permukaan Lantai mudah dibersihkan?

  Yes

  No

  N/A

• Disediakan wastafel lengkap dgn krain air dan sabun antiseptik?

  Yes

  No

  N/A

• Ada Cermin dan lap handuk?

  Yes

  No

  N/A

• Tirai/pintu toilet/WC bersih dan ada jadwal pembersihan?

  Yes

  No

  N/A

• Kamar Mandi berbau busuk atau Apek? Dibersihkan dengan karbol/antiseptik?

  Yes

  No

  N/A

• Ada tempat sampah yang bersih dan tertutup? Sampah dibuang setiap hari?

  Yes

  No

  N/A

• Ada keset dan dicuci setiap minggu?

  Yes

  No

  N/A

• Ada shower?air panas? tersedia dari jam 04 pagi s/d jam 10 malam?

  Yes

  No

  N/A

• Tersedia sikat pengosokbkhusus KM (terpisah dari sikat Toilet)?

  Yes

  No

  N/A

• Tersedia kain pel khusus untuk membersihkan KM?

  Yes

  No

  N/A

• Lampu penerangan cukup? jaringan kabel, saklar dan stop kontak bagus dan sesuai standar?

  Yes

  No

  N/A

• Ada rambu "jagalah kebersihan, dilarang merokok, hemat air, Indikasi dehidrasi dan buang sampa pada tempatnya"?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada bak kontrol saluran pembuangan air?

  Yes

  No

  N/A

• Saran dan Rekomendasi:

Emergency Respon Plan

• Prosedur evakuasi kebakaran sudah terpasang di setiap ruangan?

  Yes

  No

  N/A

• Muster Point

  Yes

  No

  N/A

• Alarm kebakaran dan jadwal pemeriksaan

  Yes

  No

  N/A

• Alarm manual/kentongan? isyarat di pahami penghuni BC?

  Yes

  No

  N/A

• APAR dipasang memadai (jumlah dan kondisi)? Ada kartu kontrol?

  Yes

  No

  N/A

• Denah lokasi APAR tersedia?

  Yes

  No

  N/A

• Rambu Alarm Terpasang

  Yes

  No

  N/A

• Fire team ada dan sudah di training/drill,

  Yes

  No

  N/A

• Apakah peralatan dan perlengkapan pemadam kebakaran sudah terpasang dengan baik? Seperti Fire pump, firehose, nozzle dll? Sesuai standard dan memadai untuk area BC?

  Yes

  No

  N/A

• Smoke Detector dan ada jadwal pemeriksaannys?

  Yes

  No

  N/A

• Pintu darurat (emergency exit) tersedia dikantor?

  Yes

  No

  N/A

• Ada drum pasir di Area BC dekat tempat genset dan gudang BBM?

  Yes

  No

  N/A

• Saran dan Rekomendasi:

RUANG RADIO

• Ruang radio bersih dan rapi? bebas sampah & rokok?

  Yes

  No

  N/A

• Radio selalu standby 24 jam? menjangkau seluruh area survey?

  Yes

  No

  N/A

• Radio BC bisa memantau pergerakan kru dan kendaraan?

  Yes

  No

  N/A

• Jumlah operator memadai dan layak standby 24 jam?

  Yes

  No

  N/A

• Kabel diruang radio terpasang rapi dan sesuai standard?

  Yes

  No

  N/A

• Lampu penerangan cukup? jaringan kabel, saklar dan stop kontak bagus dan sesuai standar?

  Yes

  No

  N/A

• Barang tersudun rapi dalam lemari atau tempat khusus dan aman?

  Yes

  No

  N/A

• Rambu larangan merokok "MEROKOK" dan Prosedur evakuasi kebakaran terpasang?

  Yes

  No

  N/A

• Ada prosedur MEDEVAC dan operator sudah memahami?

  Yes

  No

  N/A

• Ada form emergency log dan operator sudah memahami?

  Yes

  No

  N/A

• Ada form PTW dan operator sudah memahami?

  Yes

  No

  N/A

• Batere/aki disimpan secara aman dan sesuai prosedur?

  Yes

  No

  N/A

• Ada APAR dan kartu kontrol?

  Yes

  No

  N/A

• Tersedia buku catatan komunikasi radio (daily activity/opration log book)?

  Yes

  No

  N/A

• Ada papan journey management dan dilaksanakan dengan baik?

  Yes

  No

  N/A

• Bila ada AC/kipas angin berfungsi dengan baik dan filternya bersih? Ada jadwal perawatan?

  Yes

  No

  N/A

• Petugas operator radio :

• Saran dan Rekomendasi:

Area Luar Ruangan dan Parkir

• Tempat parkir memadai dan aman? mobil parkir mundur?

  Yes

  No

  N/A

• Ada Pos Jaga dan Portal di pintu gerbang utams?

  Yes

  No

  N/A

• Ada petugas jaga berseragam? ada buku catatan tamu?

  Yes

  No

  N/A

• Ada kartu kontrol keluar masuk personil BC "T-CARD"?

  Yes

  No

  N/A

• Lampu sorot memadai dan cukup menyoroti ke sekeliling BC?

  Yes

  No

  N/A

• Ada pagar di sekeliling BC?

  Yes

  No

  N/A

• Septick tank sesuai standar? saluran peresapan selalu di kontrol? Ada jadwal kontrol?

  Yes

  No

  N/A

• Saluran grey water diberi bak kontrol dan saringan? dan ada jadwal kontrol?

  Yes

  No

  N/A

• Ada penangkal petir dan digrounding dengan benar?

  Yes

  No

  N/A

Apakah ada tempat khusus smoking Area? ada sign dan apar di dekat smoking area? tempat sampah?

• Petugas/satpam :

• Saran dan Rekomendasi:

Kepedulian HSE

• Papan info HSE dipasang ditempat yang mudah terlihat?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah personil rutin membaca informasi yang ada di Papan infi HSE?

  Yes

  No

  N/A

• Papan performa jam kerja terpapar HSE (man hours) terpasang jelas?

  Yes

  No

  N/A

• Ada rambu-rambu, kebijakan HSE dan HSE Client?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah semua personil mengetahui kebijakan HSE?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah semua personil rutin membuat STOP CARD

  Yes

  No

  N/A

• Apakah semua personil membuang sampah pada tempatnya? Dan mengerti arti warna setiap tempat/tong sampah?

  Yes

  No

  N/A

• Saran dan Rekomendasi:

Ruang klinik

• Ruang klinik bersih dan rapi? bebas sampah & rokok?

  Yes

  No

  N/A

• Lampu penerangan cukup? jaringan kabel, saklar dan stop kontak bagus dan sesuai standar?

  Yes

  No

  N/A

• Ada lampu emergency?

  Yes

  No

  N/A

• Lantai bersih dan bebas dari bahaya?

  Yes

  No

  N/A

• Rambu larangan merokok "MEROKOK" dan Prosedur evakuasi kebakaran terpasang?

  Yes

  No

  N/A

• Ada tempat khusus obat-obatan? tersusun dengan rapi?

  Yes

  No

  N/A

• Ada list stock obat-obatan dan ada jadwal pengecekan obat-obatan (expired date/masa berlaku)

  Yes

  No

  N/A

• Ada buku daftar berobat?

  Yes

  No

  N/A

• Bila ada AC/kipas angin berfungsi dengan baik dan filternya bersih? Ada jadwal perawatan?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada smoke detector setiap ruangan? ada jadwal inspeksi secara teratur?

  Yes

  No

  N/A

• Ada APAR dan kartu kontrol?

  Yes

  No

  N/A

• Suhu tempat penyimpanan obat

  Yes

  No

  N/A

• Tabung oxigen di tempatkan di tempat yg aman? ada jadwal pengecekan dan kartu kontrol?

  Yes

  No

  N/A

• Perlengkapan klinik apa sudah sesuai standard? Seperti Emergency respon bag, alat tensi, timbangan badan dan lain-lain

  Yes

  No

  N/A

• ERP ada di ruangan klinik? dan petugas mengerti prosedur ERP? Dan tahu no tlp emergency di sekitar area survey?

  Yes

  No

  N/A

• Petugas diklinik mengerti job desc-nya?

  Yes

  No

  N/A

• Petugas/perawat/dokter :

• Saran dan Rekomendasi:

Ruang Tidur/Akomodasi

• Tempat tidur bersih dan rapi?

  Yes

  No

  N/A

• Bila ada AC/kipas angin berfungsi dengan baik dan filternya bersih? Ada jadwal perawatan?

  Yes

  No

  N/A

• Ruang tidur cukup lapang (min 3m2/orang)?

  Yes

  No

  N/A

• Ranjang, kasur, bantal lengkap dan layak

  Yes

  No

  N/A

• Lemari pakaian dan tempat penyimpanan barang?

  Yes

  No

  N/A

• Sprei terpasang dan bersih (selalu di cuci)?

  Yes

  No

  N/A

• Dibersihkan setiap hari dengan baik?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada smoke detector setiap ruangan? ada jadwal inspeksi secara teratur?

  Yes

  No

  N/A

• Rambu larangan merokok "MEROKOK" dan Prosedur evakuasi kebakaran terpasang?

  Yes

  No

  N/A