Indienststellingsverslag afdeling preventiedienst

• Document Nr.

• Personeel

• Audit Titel

• Site

• Gebouw

• Dienst

• Uitgevoerd op

  Date

• Voorbereid door

• Locatie
  Address

Deelnemers aan de rondgang tot indienststelling

Deelnemer

• Add signature

  Sign

Basisvragen

• Keuringsverslagen aanwezig en nagekeken

  aanwezig

  niet aanwezig

• Conformiteitsverklaringen technieken aanwezig en nagekeken

  aanwezig

  niet aanwezig

• Opleveringsverslag aanwezig

  aanwezig

  niet aanwezig

• Attest conforme afwerking KB'79 aanwezig

  aanwezig

  niet aanwezig

• Rf-attesten aanwezig

  aanwezig

  niet aanwezig

• Veiligheidspictogrammen aanwezig

  aanwezig

  niet aanwezig

• Evacuatieplannen aanwezig

  aanwezig

  niet aanwezig

• Blusmiddelen aanwezig

  aanwezig

  niet aanwezig

• Noodprocedure/instructies aanwezig

  aanwezig

  niet aanwezig

• Opleiding voor gebruikers en techniekers is voorzien

  aanwezig

  niet aanwezig

Extra opmerkingen

Opmerking

• Opmerking

  aanwezig

  niet aanwezig

Preventiedienst

• Besluit preventiedienst

  vertoont geen aantoonbare risico's

  vertoont aantoonbare risico's die zo vlug mogelijk moeten verholpen worden

  vertoont ernstige risico's

• Advies preventiedienst

  mag indienst gesteld worden

  mag indienst gesteld worden mits gevolg gegeven wordt aan de openstaande risico's

  mag niet indienst worden gesteld

• Handtekening Preventieadviseur belast met het onderzoek

  Sign

• Handtekening Preventieadviseur diensthoofd

  Sign

Beslissing werkgever

• Indienststelling toegelaten

• Indienststelling geweigerd

• Handtekening werkgever of gemandateerde (gedateerd)

  Sign