Titelpagina
-
Document Nr.
-
Dienst
-
Uitgevoerd op
-
Voorbereid door
-
Contactperso(o)n(en)
Identificatie arbeidsmiddel
-
Dienst / Werkpost :
-
Benaming :
-
Inventarisnummer :
-
Bouwjaar :
-
Serienummer / Type :
-
Toepassingsgebied :
-
Neem een foto van het arbeidsmiddel
Administratieve controle
-
Aankoopprocedure
-
Voorkomingsbeleid integreren in aankoopbeleid
-
Attest leverancier
-
CE markering
-
EG verklaring van overeenstemming
-
Gebruiksaanwijzing
-
Onderhoudsplan / controleplan
-
Onderhevig aan keuring
-
SDS gevaarlijke producten aanwezig
-
Veiligheidsinstructiekaart / SOP aanwezig
-
Opleiding gebruikers (wordt) gegeven
Werkomgeving
-
Opstelling : doorgangen / stabiliteit / werkoppervlak - ruimte
-
Bediening(sorganen) (zijn) is duidelijk
-
Aansluiting nutsleidingen
-
Aansluiting aanvoer / afvoer van (gevaarlijke) producten
-
Brand of explosiegevaar
-
Gevaarlijke producten zijn beveiligd
-
Lawaaihinder toestel of omgeving
-
Trillingen aanwezig
-
Stralingen aanwezig (laser, uv, ioniserende, electromagnetisch, infrarood)
-
Arbeidsklimaat (temperatuur, vochtigheid, ventilatie)
-
Verlichting voldoende
-
Ergonomie (werkhoogtes, werkhoudingen, duwen, trekken, heffen, ...)
-
Orde en netheid
-
Collectieve bescherming
-
Persoonlijke beschermingsmiddelen van toepassing
-
Andere opmerkingen
BESLUIT Preventieadviseur :
-
Dit arbeidsmiddel vertoont geen aantoonbare risico's : toestel is in orde
-
Dit arbeidsmiddel vertoont aantoonbare risico's die zo vlug mogelijk moeten worden weggewerkt. Data opvolging terugbezorgen aan de Preventiedienst.
-
Dit arbeidsmiddel vertoont ernstige risico's : slechts verder te gebruiken na aanpassing, bevestigd door een nieuwe controle
-
Handtekening
