INSPECCIÓN DE SEGURIDAD A VEHÍCULOS DE TRANSPORTE

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• FECHA DE INSPECCIÓN:

  Date

• FRECUENCIA: SEMESTRAL

• NOMBRE DEL CONDUCTOR:

• UBICACION
  Address

GENERAL

• NOMBRE DEL CONDUCTOR:

• Número de cedula:

• Tipo de licencia: …….. Habilita al vehículo que conduce:

  Si

  No

• Fecha caducidad licencia:

  Date

• Afiliación IESS al día de conductor:

  Si

  No

• NOMBRE DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO:

• Número de cedula:

• Fecha caducidad licencia:

  Date

• El conductor tiene alguna enfermedad que requiera tomar medicación diaria

  No

  Si*

• Se encuentra en su botiquín esta medicación

  Si

  No

• NOMBRE DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE

• QUE TRANSPORTA?

• FECHA ULTIMO MANTENIMIENTO VEHICULAR:

  Date

• FECHA DE REVISIÓN ANUAL VEHICULAR (ANT)

  Date

• kilometraje del vehículo:

• TIPO VEHÍCULO

• ÁREA PARA LA QUE PRESTA SERVICIO:

• PLACA

• MARCA Y MODELO

• COLOR AÑO

• MODELO

• FECHA DE EMISIÓN DE MATRÍCULA

  Date

• FECHA DE CADUCIDAD DE MATRÍCULA

  Date

• FECHA DE EMISIÓN PESOS Y MEDIDAS

  Date

• FECHA DE CADUCIDAD PESOS Y MEDIDAS

  Date

• NOMBRE DEL GERENTE DE LA COMPAÑÍA DE TRANSPORTE

• PERMISO DE OPERACIONES DE LA COMPAÑÍA

• NÚMEROD DE DISCO O VEHÍCULO

• CAPACIDAD DE PASAJEROS:

• CAPACIDAD DE CARGA

• NÚMERO DE TELÉFONO DEL CONDUCTOR

LLANTAS

• EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• DE EMERGENCIA EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• TIENE JUEGO DE TUERCAS COMPLETAS EN LAS LLANTAS

  Si

  No

  N/A

LUCES

• ALTAS EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• BAJAS EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• MEDIAS EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• PARQUEO EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• RETRO EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• DIRECCIONALES EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• DE RUTA

  Si

  No

  N/A

• DE FRENOS EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

ALARMA

• PITO DE RETRO FUNCIONANDO

  Si

  No

  N/A

• PITO NORMAL FUNCIONANDO

  Si

  No

  N/A

CINTURÓN

• CHOFER EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• PASAJEROS EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

GENERALES

• EXTINTOR PQS (mínimo de 5 libras) CON MANTENIMIENTO ANUAL

  Si

  No

  N/A

• BOTIQUÍN CON INSUMOS NO CADUCADOS

  Si

  No

  N/A

• TIENE GATO HIDRÁULICO EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• TIENE AIRBAG

  Si

  No

  N/A

• TIENE CONOS/TRIÁNGULOS

  Si

  No

  N/A

• EL ESTADO DE LA CARROCERIA ESTA EN BUENAS CONDICIONES

  Si

  No

  N/A

• TIENE CASCO DE SEGURIDAD

  Si

  No

  N/A

• TIENE ESPEJOS RETROVISORES EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• TIENE GUANTES DE CUERO DE DE PUPOS

  Si

  No

  N/A

• TIENE JUEGO DE HERRAMIENTAS

  Si

  No

  N/A

• TIENE EQUIPO ANTIDERRAME

  Si

  No

  N/A

• TIENE CHALECO REFLECTIVO

  Si

  No

  N/A

• TIENE PARABRISAS EN BUEN ESTADO (Delantero y posterior)

  Si

  No

  N/A

• LIMPIA PARABRISAS EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• SISTEMA DE AGUA PARA LIMPIA PARABRISAS EN BUEN ESTADO Y CON AGUA

  Si

  No

  N/A

• EL FRENO DE MANO FUNCIONA CORRECTAMENTE Y DETIENE AL VEHÍCULO

  Si

  No

  N/A

• EL TANQUE DE COMBUSTIBLE ESTÁ LIBRE DE FUGAS

  Si

  No

  N/A

• TIENE SISTEMA DE AISLAMIENTO DE BATERÍA

  Si

  No

  N/A

• TIENE CALZADO DE SEGURIDAD

  Si

  No

  N/A

• TIENE CUÑAS

  Si

  No

  N/A

• LOS CABLES ELÉCTRICOS ESTÁN SEGUROS Y SIN DAÑOS

  Si

  No

  N/A

• TIENE LINTERNA FUNCIONANDO

  Si

  No

  N/A

• EN EL CASO DE TANQUEROS TIENE ARNES

  Si

  No

  N/A

• EN EL CASO DE TANQUEROS TIENE LINEA A ANCLAJE HORIZONTAL

  Si

  No

  N/A

• EN EL CASO DE TANQUEROS TIENE GRADAS QUE NO REPRESENTEN RIESGOS DE CAÍDA

  Si

  No

  N/A

TERMINACIÓN

• SUITABLE

  Si

  No

• DISPONE DE LOS NÚMEROS DE EMERGENCIA ECU 911

  Si

  No

• Firma jefe o supervisor SSO |Nombre |Cédula

  Sign

• Firma Conductor |Nombre |Cédula

  Sign

LLANTAS

• 1 DELANTERA EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 2 POSTERIOR EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 3 AROS EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

LUCES/SISTEMA ELÉCTRICO

• 4 ALTAS EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 5 BAJAS EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 6 STOP ENCIENDE AL ACCIONAR FRENO DELANTERO

  Si

  No

  N/A

• 7 STOP ENCIENDE AL ACCIONAR FRENO POSTERIOR

  Si

  No

  N/A

• 8 ARRANQUE ELÉCTRICO FUNCIONA CORRECTAMENTE

  Si

  No

  N/A

• 9 DIRECCIONALES EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 10 LUZ POSTERIOR ENCIENDE AL ENCEDER FARO DELANTERO

  Si

  No

  N/A

• 11 CONTACTO DE ENCENDIDO (Switch) FUNCIONA CORRECTAMENTE

  Si

  No

  N/A

• 12 TABLERO FUNCIONA COMPLETAMENTE

  Si

  No

  N/A

• 13 TIENE SISTEMA DE AISLAMIENTO DE BORNE DE BATERÍA

  Si

  No

  N/A

TRASMISIÓN DE POTENCIA

• 14 CADENA EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 15 CATALINA EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 16 PIÑÓN MOTRIZ EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

MOTOR

• 17 CAPUCHÓN DE BUJÍA EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 18 AUSENCIA DE HUMEDAD EXTERNA (ACEITE, FUGAS, ETC)

  Si

  No

  N/A

• 19 EMISIÓN DE HUMO VISUALMENTE ACEPTABLE

  Si

  No

  N/A

• 20 ESCAPE EN BUE ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 21 PATA DE ENCENDIDO EN BUEN ESTADO (caucho de pedal, conformación, etc.)

  Si

  No

  N/A

ESTRUCTURA

• 22 PATA DE SUJECIÓN EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 23 ASIENTO EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 24 CHASIS EN GENERAL EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

ACCESORIOS PRINCIPALES

• 25 CLAXON EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 26 CASCO EN BUEN ESTADO (CON CERTIFICACIÓN DOT)

  Si

  No

  N/A

• 27 TIENE ESPEJOS RETROVISORES EN BUEN ESTADO

  Si

  No

  N/A

• 28 JUEGO DE HERRAMIENTAS (Llave de bujía, desarmadores, alicate o playo, etc.)

  Si

  No

  N/A

• 29 EL CONDUCTOR USA CALZADO APROPIADO

  Si

  No

  N/A

• 30 GAFAS O CASCO CON VISOR

  Si

  No

  N/A

• 31 CHALECO REFLECTIVO

  Si

  No

  N/A

FRENOS

• 32 FRENO DELANTERO FUNCIONA CORRECTAMENTE

  Si

  No

  N/A

• 33 FRENO POSTERIOR DETIENE CORRECTAMENTE AL VEHÍCULO

  Si

  No

  N/A

COMBUSTIBLE

• 34 SISTEMA DE COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA SIN PERDIDAS

  Si

  No

  N/A

• 35 TAPA DE COMBUSTIBLE CORRECTA

  Si

  No

  N/A

• 36 TANQUE DE COMBUSTIBLE CORRECTAMENTE SUJETA AL CHASIS

  Si

  No

  N/A

TERMINACION

• APTO

  Si

  No

• Jefe o supervisor SSO

  Sign

• Firma Conductor o Propietario

  Sign