Information
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N°
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Fecha y Hora Inicio
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Operador Logístico
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N° Placa Camión
- P1J-874
- P1J-875
- P3M-819
- P3O-812
- P3M-816
- P1K-941
- P3Y-805
- P3O-833
- P30-851
- Otro
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Detallar
Verificación de Documentación de la unidad y conductor
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La documentación de revisa en físico, el conductor baja de la unidad con sus documentos
Documentación unidad
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Tarjeta de Propiedad tracto / camión
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Tarjeta de propiedad remolque / semirremolque
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SOAT Vigente
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Ficha de registro Osinergmin Conforme
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Revisión técnica vehicular tracto / camión - Remolque / semirremolque, sin observaciones (vigencia 6 meses)
- Si
- Sin Observaciones
- No
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Detallar
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Póliza Seguro de Responsabilidad Civil Vigente
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Plan de Contingencia
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Detallar incumplimiento
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MSDS GLP Vigente
Documentación de conductor
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N° Licencia de conducir normal y especial
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Indicar numero
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Carnet de capacitación vigente
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SCTR (Salud y Pensión) vigente
Verificación de equipos de protección personal
Verificación de equipo de protección personal
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Ropa de trabajo (Camisa manga larga, pantalón, ambos 100% algodón)
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Detallar incumplimiento
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Chaleco de algodón con cintas reflectivas
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Detallar incumplimiento
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Zapatos de seguridad (puntera de acero) Nota: Protección metatarsiana para envasado
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Detallar incumplimiento
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Barbiquejo
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Detallar incumplimiento
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Lentes de Seguridad
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Detallar incumplimiento
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Guantes de cuero
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Detallar incumplimiento
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Casco de Seguridad
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Detallar incumplimiento
Condiciones de seguridad de la unidad
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La siguiente inspección tiene la finalidad de garantizar la seguridad del personal, estado del vehículo y de la instalación
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Nota: SI NO ES CONFORME alguna de las condiciones CRITICAS, la unidad no podrá ingresar hasta que supere la observación. Para Observaciones no criticas se tendrá un plazo de 96 horas para el levantamiento, caso contrario no podrá ingresar
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Nota: Los implementos de seguridad de la unidad (conos, cuñas, extintores), debe tener grabada la placa del vehículo.
CRÍTICO Tracto / Camión
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Parabrisas y espejos (rajados o rotos) que impidan la visibilidad total al conductor.
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Tanque de combustible sin corrosion, deformación , ni fugas y con señalización (Rombo NFPA 704 y letrero de "PELIGRO COMBUSTIBLE").
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Sistema hidráulico de la unidad sin fugas en mangueras, tuberías y bombas (Sistema de dirección y frenos).
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Batería sin bornes sulfatados, con capucha de protección y sin cables expuestos.
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Neumáticos con cocada mínima de 3 mm en la parte central.
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Neumáticos con afectación de la banda de rodamiento ( Chinchones, mordida).
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Cuenta con alarma de retroceso
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Sistema de escape con silenciador o arrestallamas y matachispas asegurado y en buen estado.
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Se cuenta con cinturones de seguridad en buen estado (correas, ganchos) y que funcionen.
NO CRÍTICO Tracto / Camión
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Cabina libre de materiales peligrosos que pongan en riesgo la seguridad de la Planta (fósforos, encendedores, armas,celulares, cámaras y listones de madera).
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La unidad cuenta con botiquín para Primeros Auxilios.
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La unidad cuenta con Kit para control de derrames (paños, trapo industrial, pala, cordón absorbente, bolsas, guantes).
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La unidad cuenta con láminas reflectivas fijadas horizontalmente en los laterales del vehículo y en la parte posterior, alternando en la parte delantera (colores blanco y rojo) y posterior (colores rojo y blanco)
CRÍTICO Tracto remolque - semiremolque / Baranda
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Se cuenta con Jebe de amortiguamiento para la descarga de cilindros de 45 kg y 02 fajas o cuerdas independientes para asegurar la carga de cilindros de 45 kg.
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Micas de los faros de luces rotas (exposición del sistema eléctrico).
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Sistema de luces operativo (direccionales, emergencia, altas y bajas).
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Camión / Tracto Semiremolque:Tiene 02 extintores .<br>Otros camiones (Camión compacto): Tiene 01 extintor. <br>En ambos casos el extintor será de polvo químico seco tipo ABC con una capacidad de extinción mínima de 4A:80BC, listados por UL o aprobados por FM.
NO CRITÍCO Tracto remolque - semiremolque / Baranda
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Los extintores deberán contar con un soporte (rack, casillero), el cual debe estar ubicado en las partes laterales de la unidad, correctamente asegurado y en buen estado.
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Daño en la estructura de la carroceria ( barandas, plataforma, puertas)
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Se cuenta con letrero "PELIGRO COMBUSTIBLE", ''GAS COMBUSTIBLE'', ''NO FUMAR'', rombo NFPA 704, Número Naciones Unidas (UN 1075), en los lados laterales del remolque.
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Se cuenta con 2 cuñas de seguridad completas.
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Cuenta con las barras laterales anti empotramiento
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Se cuenta con 2 conos de seguridad con cintas reflectivas.
Resultado de la inspección / Firma
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Resultado de la inspección
Responsable de la inspección
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Apellidos y nombres
- LLANQUE CCAPA BRYAN
- FLORES GUARNIZ JORGE
- LESCANO SANTA MARIA, JUAN
- MENDOZA CASTRO, VICTOR
- VALDERRAMA ARANDA, JHAIDIN CARLOS
- MEDINA PICHEN, DELVIS
- OTRO
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N° DNI responsable de la inspección
- 72618344
- 41610759
- 46350349
- 18028503
- 71773801
- 44805615
- OTRO
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Firma
Conductor
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Apellidos y nombres
- Villanueva Portilla, Jaime
- Pascual Alfaro, Juan
- Guerra Banda, Leonidas
- Valderrama Crisanto, Luis Alberto
- Villanueva Tiznado, Edwin
- Milton Santos Narro
- Otro
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N° DNI conductor
- 18028217
- 18120834
- 41846661
- 41203812
- 18204565
- 18146476
- Otro
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Firma
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Fecha y hora de termino de inspección
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*Este formato cumple con : DS N°027-94-EM "Reglamento para Instalaciones y Transporte de GLP” / NTP: 833.032 2006 “ Extintores Portátiles Para Vehículos Automotores” / DS N°058-2003-MTC "Reglamento Nacional MTC" / DS N°043-2007-EM "Reglamento de Seguridad para las Actividades de Hidrocarburos".
