Página de título
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Fecha de inspección
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Vehículo operativo
Datos del Vehículo
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Propietario
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Placa
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Marca
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Vencimiento de SOAT
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Kilometraje
Datos del conductor
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Nombre
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Licencia de conducir
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Requiere revisión técnica
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Fecha de vencimiento
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DNI o RUC
Documentación vigente
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SOAT
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Tarjeta de identificación vehicular
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Certificado de inspección técnica vehicular
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Licencia de conducir
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Cartilla de respuesta a emergencia
Estándares
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Llantas (Cocada >= 3mm) - Incluye llanta de repuesto
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Llantas (Reencauche < 1)
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Luces Principales: Altas y Bajas
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Direccionales y emergencia
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Luz Freno
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Faros Neblineros
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Tercera Luz de Freno
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Cinturón de Seguridad 3 puntos Delanteros / Posteriores
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Espejos Laterales y Retrovisor
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Airbag
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Cantidad
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Bocina
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Limpia Parabrisas
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Equipo Radio
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GPS activo
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Gata Hidráulica, Llaves de Rueda, Palanca
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Medidor de Presión de Aire de Llantas
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02 Triángulos Reflectivos
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02 Pares de Guantes de badana
Niveles
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Nivel de Combustible
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Nivel Aceite
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Nivel de hidrolina
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Nivel de líquido de freno
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Nivel de agua
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Presión de aire de llantas (incluido repuesto)
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Llanta1
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Llanta2
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Llanta3
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Llanta4
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Llanta de repuesto
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Nivel de Agua Limpia Parabrisas, con Aditivo Desengrasante
Kit de emergencia
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01 Botiquín de primeros auxilios según estándar Primax S.A.
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1 Frasco de Alcohol 120ml
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1 Paquete de Algodón 50 gr
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1 Frasco de Agua Oxigenada 120ml (Se utiliza para limpiar heridas)
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5 Baja lenguas (inmobilización o colocación de cremas)
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1 Cloruro de Sodio 0.9% 500 ml (Se utiliza para limpiar o lavar heridas)
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1 Silverdiazina Crema / Sulfadiazina de plata (Quemaduras)
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1 Yodopovidona 7.5% 120ml (limpieza de heridas)
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1 Esparadrapo 0.5 cm x 5 mts (Para fijar gasas, apósitos y vendas)
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20 Bandas adhesivas (Curitas) - Cubrir heridas pequeñas
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1 Vendas Elásticas 4" x 5 yardas
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1 Vendas Elásticas 2" x 5 yardas
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1 Tijera Punta Roma - mediana
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1 Par de guantes quirúrgicos de 7.5
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1 Par de guantes quirúrgico de 8
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10 Gasa esterilizada fraccionada 10cm x 10 cm (Limpiar, secar y cubrir heridas o detener hemorragias)
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2 Apósito 10 X 10 (Para detener hemorragias)
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1 Alcohol gel (Se utiliza para limpieza de manos)
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01 Extintor de PQS de 4 Kg.
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01 Linterna Operativa
Comentarios
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Observaciones
Firmas
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Nombre del conductor
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Firma del conductor
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Nombre del inspector
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Firma del inspector