Title Page
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Conducted on
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Prepared by
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Location
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INT / EXT
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CLASIFICACION
- FATALIDAD
- Accidente Incapacitante
- Accidente NO Incapacitante
- Incidente
- Ambiental
- Musculo - Esqueletico
- Otro
Untitled Page
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NOMBRE
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NUMERO DE NOMINA
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PARTE DEL CUERPO AFECTADA
- Cabeza
- Cara
- Ojos
- Oídos
- Cuello/Omoplatos
- Hombro derecho
- Hombro izquierdo
- Mano Derecha
- Mano Izquierda
- Brazo derecho
- Brazo izquierdo
- Espalda
- Tórax
- Tronco
- Pelvis
- Coxis
- Pierna Derecha
- Pierna izquierda
- Rodilla derecha
- Rodilla izquierda
- Tobillos
- Pie derecho
- Pie izquierdo
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TIPO DE LESION
- CONTUSIÓN
- ABRASIÓN
- FRACTURA
- LUXACIÓN
- ESGUINCE
- AMPUTACIÓN
- CORTADURA
- LACERACIÓN
- PUNCIÓN
- QUEMADURA 1ER GRADO
- QUEMADURA 2DO GRADO
- QUEMADURA 3ER GRADO
- APLASTAMIENTO
- ERGONÓMICA
- INCIDENTE (SIN LESIÓN)
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GENERO
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EDAD
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
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ANTIGUEDAD
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SEGMENTO DE ANTIGUEDAD
- Menor a 1 Mes
- Menor a 3 Meses
- Menor a 6 meses
- Menor a 1 año
- Menor a 3 años
- Mayor a 3 años
- Mayor a 5 años
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PUESTO
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TURNO
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GRUPO
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DIAS TRABAJADOS EN EL GRUPO
- 1er
- 2 do
- 3 er
- 4 to
- 5 to
- 6 to
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DIA DE LA SEMANA
- LUNES
- MARTES
- MIÉRCOLES
- JUEVES
- VIERNES
- SÁBADO
- DOMINGO
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AREA
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LINEA / TAREA
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MAQUINA
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SUPERVISOR DE SEGURIDAD EN TURNO
- BELTRAN VALORA MARIO ANDRES
- FLORES MARTINEZ JOSE ANTONIO
- GAYTAN RAMIREZ CARLOS EMMANUEL
- GONZALEZ FRANCO LUIS ANGEL
- ORTIZ SERRANO LUIS FRANCISCO
- ROMAN NAJERA CARLOS
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SUPERVISOR DEL ACCIDENTADO - INCIDENTE
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TESTIGOS
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DESCRIPCION
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OBSERVACIONES
ACCION(ES) DE CONTENSION
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DIAGNOSTICO POR SERVICIO MEDICO (DESCRIPCION DEL PROBLEMA)
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¿POR QUÉ?
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CAUSA RAIZ
ACCIONES DE CORRECCION
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