DATOS DEL ACCIDENTE (Requisitado por personal de Salud Ocupacional)

  • No. Nomina

  • Nombre

  • Telefono

  • Fecha de Ingreso

  • Fecha de la lesión

  • Hora de la lesión

  • Primera persona a la que se da aviso de la lesión

  • Fecha de aviso al Servicio Medico

  • Hora de aviso al Servicio Medico

  • Direccion

  • Contacto de emergencia

  • Telefono del contacto de emergencia

  • Dependientes economicos

  • Parte del cuerpo Afectada

  • FOTOGRAFIA DE LA LESION

  • Tipo de Lesion

  • Diagnostico

  • Medico / Enfermera(o) que brinda la atención (NOMBRE Y FIRMA)

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE (REQUISITADO POR SEGURIDAD INDUSTRIAL)

  • Int_Ext

  • Clasificacion

  • Unidad de Negocio

  • Género

  • Edad

  • Antigüedad en la operacion (Años)

  • Rango de Antigüedad

  • Puesto

  • Turno

  • TURNO NORMAL / TIEMPO EXTRA

  • HORAS EXTRAS GENERADAS EN LA SEMANA ACTUAL DE TRABAJO

  • Grupo

  • Dias trabajados en el grupo

  • Dia_Sem

  • Área

  • Linea / Tarea

  • # Maquina

  • Supervisor de HSE en turno

  • Add signature

  • Supervisor de área

  • Add signature

  • Testigos

  • Descripcion

  • Se realizó solicitud de video a monitores

  • Observaciones

  • ACCION(ES) DE CONTENCIÓN
  • undefined

  • Diagnostico por servicio medico

  • SE REQUIERE REALIZAR ISHIKAWA

  • MANO DE OBRA

  • RAÍZ MANO DE OBRA

  • Descripción

  • MAQUINARIA

  • RAÍZ MAQUINARIA

  • Descripción

  • MÉTODO

  • RAÍZ MÉTODO

  • Descripción

  • MEDIO AMBIENTE

  • RAÍZ MEDIO AMBIENTE

  • Descripción

  • MATERIALES

  • RAÍZ MATERIALES

  • Descripción

  • MEDICIÓN

  • RAÍZ MEDICIÓN

  • Descripción

  • 5 ¿POR QUÉ?
  • ¿POR QUÉ?

  • CAUSA RAÍZ

  • ACCIONES DE CORRECCIÓN
  • undefined

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