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Conducted on
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Prepared by
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LÍDER DE LA INVESTIGACIÓN (JEFE INMEDIATO DEL PERSONAL LESIONADO/INCIDENTADO)
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NOMBRE DE LAS PERSONAS QUE INTEGRAN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
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Location
DATOS DEL ACCIDENTE (Requisitado por personal de Salud Ocupacional)
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No. Nomina
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Nombre
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Telefono
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Fecha de Ingreso
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Fecha de la lesión
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Hora de la lesión
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Primera persona a la que se da aviso de la lesión
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Fecha de aviso al Servicio Medico
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Hora de aviso al Servicio Medico
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Direccion
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Contacto de emergencia
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Telefono del contacto de emergencia
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Dependientes economicos
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Parte del cuerpo Afectada
- Cabeza
- Cara
- Ojos
- Oídos
- Cuello/Omoplatos
- Hombro derecho
- Hombro izquierdo
- Mano Derecha
- Mano Izquierda
- Brazo derecho
- Brazo izquierdo
- Espalda
- Tórax
- Tronco
- Pelvis
- Coxis
- Pierna Derecha
- Pierna izquierda
- Rodilla derecha
- Rodilla izquierda
- Tobillos
- Pie derecho
- Pie izquierdo
- NA
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FOTOGRAFIA DE LA LESION
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Tipo de Lesion
- CONTUSIÓN
- ABRASIÓN
- FRACTURA
- LUXACIÓN
- ESGUINCE
- AMPUTACIÓN
- CORTADURA
- LACERACIÓN
- PUNCIÓN
- QUEMADURA 1ER GRADO
- QUEMADURA 2DO GRADO
- QUEMADURA 3ER GRADO
- APLASTAMIENTO
- ERGONÓMICA
- INCIDENTE (SIN LESIÓN)
- NA
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Diagnostico
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Medico / Enfermera(o) que brinda la atención (NOMBRE Y FIRMA)
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE (REQUISITADO POR SEGURIDAD INDUSTRIAL)
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Int_Ext
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Clasificacion
- FATALIDAD
- Accidente Incapacitante
- Accidente NO Incapacitante
- 1er Auxilio
- Musculo - Esqueletico
- Incidente
- Ambiental
- Otro
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Unidad de Negocio
- FC RIFLE
- FC PISTOLA
- FA, DET., MQ
- ESC., TP, COM, MIS
- MANTENIMIENTO
- ALMACEN
- PROYECTOS
- AMBIENTAL
- CALIDAD
- Otro
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Género
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Edad
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Antigüedad en la operacion (Años)
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Rango de Antigüedad
- Menor a 1 Mes
- Menor a 3 Meses
- Menor a 6 meses
- Menor a 1 año
- Menor a 3 años
- Mayor a 3 años
- Mayor a 5 años
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Puesto
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Turno
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TURNO NORMAL / TIEMPO EXTRA
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HORAS EXTRAS GENERADAS EN LA SEMANA ACTUAL DE TRABAJO
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Grupo
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Dias trabajados en el grupo
- 1er
- 2 do
- 3 er
- 4 to
- 5 to
- 6 to
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Dia_Sem
- LUNES
- MARTES
- MIÉRCOLES
- JUEVES
- VIERNES
- SÁBADO
- DOMINGO
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Área
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Linea / Tarea
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# Maquina
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Supervisor de HSE en turno
- BELTRAN VALORA MARIO ANDRES
- FLORES MARTINEZ JOSE ANTONIO
- GAYTAN RAMIREZ CARLOS EMMANUEL
- GONZALEZ FRANCO LUIS ANGEL
- ORTIZ SERRANO LUIS FRANCISCO
- ROMAN NAJERA CARLOS
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Supervisor de área
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Testigos
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Descripcion
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Se realizó solicitud de video a monitores
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Observaciones
ACCION(ES) DE CONTENCIÓN
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Diagnostico por servicio medico
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SE REQUIERE REALIZAR ISHIKAWA
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MANO DE OBRA
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RAÍZ MANO DE OBRA
- Acto Inseguro
- Falta de conocimiento
- Falta de habilidades
- Condiciones físicas inadecuadas
- Condiciones psicológicas inadecuadas (Fobias, acontecimientos traumáticos recientes)
- Tensión mental
- Tensión física
- Otros
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Descripción
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MAQUINARIA
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RAÍZ MAQUINARIA
- Falta de mantenimiento
- Rutina preventivas
- Abuso / Maltrato del equipo
- Diseño
- Ingeniería inadecuada
- Otro
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Descripción
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MÉTODO
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RAÍZ MÉTODO
- Identificación de peligro, evaluación del riesgo
- Procedimiento, Método, Instructivo
- Ayuda visual
- Estandarización
- Otro
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Descripción
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MEDIO AMBIENTE
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RAÍZ MEDIO AMBIENTE
- Liderazgo del jefe directo
- Presión para realizar la tarea
- Fallas en la comunicación
- Iluminación, ruido, temperatura, contaminantes en el ambiente
- 5S's
- Otro
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Descripción
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MATERIALES
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RAÍZ MATERIALES
- Compras inadecuadas
- Herramientas, equipo o materiales inadecuado
- Equipo o Piezas Defectuosas
- Otro
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Descripción
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MEDICIÓN
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RAÍZ MEDICIÓN
- Presión
- Temperatura
- Tiempo
- Peso
- Capacidad
- Otro
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Descripción
5 ¿POR QUÉ?
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¿POR QUÉ?
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CAUSA RAÍZ
ACCIONES DE CORRECCIÓN
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