Title Page
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Realizado el:
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Preparado por:
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Ubicación / Sitio:
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Nro de Documento
Inicio de inspección
Sector
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Control de plagas
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Transporte de personal
Calidad de Visita
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Visita Gerencial
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Visita QHES
Personal controlado
Cuadrilla de trabajo
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Cuadrilla 01
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Nombre y Apellido
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Cuadrilla 02
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Nombre y Apellido
Puesto / Tarea
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Oficial
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Ayudante
Aspectos SSA durante la tarea observada
Reacciones de las personas
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Se colocan EPP
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Cambian de posición
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Dejan de realizar su tarea
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
En cuanto al lugar de trabajo
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Orden y Limpieza del sector de trabajo
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Fuma en puesto de trabajo
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Señalización del área
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Señalización de advertencia
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Espacio confinado
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Contenedores de residuos
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
En cuanto a la tarea
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Analisis de Riesgos de la tarea (ATS)
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
Equipo de protección personal
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Uso de Casco
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Uso de Proteccion Ocular
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Proteccion Auditiva
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Uso de Proteccion facial
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Uso de guantes
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Calzado de Seguridad
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Indumentaria
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Arnes de seguridad
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
Equipos y herramientas
Segun su tipo
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Herramientas manuales
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De corte
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De vibración
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De golpe
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De precisión
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De perforación
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Otras herramientas
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Maquinarias
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De rotación
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De explosión
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Neumáticas
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Hidráulicas
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Otras herramientas
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Adecuado para la tarea
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Usadas correctamente
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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En condiciones seguras
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
Posiciones - Actos inseguros
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Golpearse con o por
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Atrapado en / con / entre
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Caídas al mismo nivel
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Caídas a distinto nivel
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Contacto con corriente eléctrica
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
Entorno - Condiciones de trabajo
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Manejo manual de la carga (Sobreesfuerzo)
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Iluminación
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Ruido
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Inhalación, absorción o Ingestión de sustancias
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Exposición a radiaciones, humos o polvos
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
En cuanto a los procedimientos
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Existen procedimientos
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Es/son adecuado/s el/los procedimiento/s
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Es/son comprendido/s el/los procedimiento/s
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Fue chequeado antes de comenzar el trabajo
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
Política de detencion de tareas
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Se detuvo el trabajo
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Acción Correctiva
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Acción Preventiva
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Oportunidad de mejora
Sugerencia
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Mejora sugerida
Fin de inspección
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Referente Hig. Seg.
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Referente Gerente / Supervisor
