Modèle de gestion des risques

• NOM - Prénom

• Réalisé le (date et heure)

  Date

• Poste occupé

• Zone de travail
  Address

Élément(s) signalé(s)

• Des équipements de protection (EPI) sont-ils à disponibilité ?

  Oui

  Non

  Sans objet

• Avez-vous remonté l'information ?

  Oui

  Non

  Sans objet

• Veillez à informer votre chef d'équipe / responsable ou directement le service QHSE.

• Les EPI sont-ils obligatoires dans la zone de travail ?

  Oui

  Non

  Sans objet

• Le port des EPI est-il respecté ?

  Oui

  Non

• Expliquez pourquoi le port de ces EPI n'est pas respecté.

Action(s)

• Suite aux éléments signalés, pensez-vous pouvoir agir à votre échelle

  Oui

  Non

• Comment pensez-vous pouvoir agir ?

• Avez-vous des idées d'améliorations pouvant stopper cette situation ?

  Oui

  Non

• Quelles sont vos idées ?

Gestion des risques

• Vous avez identifié un risque ? - Inscrivez le ci-dessous. Il est possible d'ajouter d'autres risques sur le même formulaire.

Risque

• Identification du risque

• Description du risque

• Photo du risque (facultatif)

  Media

• Impact sur les conditions de travail, l'environnement de travail, la sécurité

• Probabilité que le risque se produise ou se reproduise

  Faible

  Moyenne

  Haut

  Non évalué

• Gravité du risque

  Faible

  Moyenne

  Haut

  Extrême

  Non évalué

• Mesures préventives ou d'urgence (expliquez les actions qui ont été ou seront mises en place pour arrêter cette situation)

Achèvement

• Nom et signature

  Sign