Information
-
Betreft melding:
- SOS (signalering onveilige situatie)
- Bijna ongeval
- Ongeval zonder verzuim
- Ongeval met verzuim
- Ongeval met grote materiële schade
- Milieu incident
- Schade aan omgeving
-
Opgemaakt op:
-
Opgemaakt door:
-
Discipline:
- Kunstwerken
- Grond & Wegen
- Ondergrondse infra
- Railinfra
- Installaties
-
Volgnummer (in te vullen door veiligheidsmanager):
Soort ongeval:
-
Soort ongeval:
- SOS (signalering onveilige situatie)
- Bijna ongeval
- Ongeval zonder verzuim
- Ongeval met verzuim
- Ongeval met grote materiële schade
- Milieu incident
- Schade aan omgeving
Gegevens getroffene:
-
Naam:
-
Adres:
-
Woonplaats:
-
Telefoonnummer:
-
Geboortedatum:
-
Nationaliteit:
-
Burgerlijke staat
-
Werkgever:
-
In dienst sinds:
-
Functie:
-
Personeelsnummer:
-
Dienstverband:
-
Ervaring:
-
Aantal jaren ervaring?
Project gegevens
-
Opdrachtgever:
-
Project:
-
Locatie/plaats:
-
Projectnummer:
-
Telefoonnummer:
-
Uitvoering:
-
Projectleider/bedrijfsleider:
-
Soort werk tijdens ongeval:
Gegevens ongeval
-
Datum en tijd:
-
Plaats ongeval/incident:
-
Eerste hulp verleend door:
-
Medische behandeling verleend door:
-
Ziekenhuis opname?
-
Naam/adres/tel. van het ziekenhuis
-
Plaats letsel:
- nvt
- snijwond
- schaafwond
- brandwond
- verstuiking
- verrekking
- kneuzing
- fractuur
- bedwelming
- vergiftiging
- verdrinking
-
Soort letsel:
- nvt
- snijwond
- schaafwond
- brandwond
- verstuiking
- verrekking
- kneuzing
- fractuur
- bedwelming
- vergiftiging
- verdrinking
-
Inschatting verzuim
- nvt
- minder dan een dag
- 1-2 dagen
- 3-7 dagen
- 1-2 weken
- 3-6 weken
- 7-13 weken
- meer dan 13 weken
- beroepsziekte
- blijvend letsel
- dodelijke afloop
- alleen materiële schade
- alleen milieuschade
-
Eventuele op-/aanmerkingen:
Getuigen (voeg relevante verklaringen toe)
-
Naam:
-
Werkzaam bij:
-
Naam:
-
Werkzaam bij:
-
Is er een ander bedrijf bij betrokken?
-
In welke zin betrokken?
-
Naam/adres:
-
Materiële schade?
-
Geschat schade bedrag in euro:
-
Is er schade aan het milieu?
-
Zo ja, belasting aan:
-
Hoeveelheid vrijgekomen stoffen:
-
Veroorzaak door:
Beschrijving SOS, (bijna) ongeval, milieu incident m.b.t. toedracht door uitvoering.
-
Vul hier de beschrijving in.
-
Voeg eventueel een situatieschets toe
-
Voeg eventuele foto's toe.
-
Toelichting volgens getroffene.
Oorzaken die hebben bijgedragen/geleid tot het ongeval volgens uitvoering.
-
Omstandigheden:
- nvt
- onvoldoende beveiligd gereedschap
- onvoldoende beveiligde werklocatie
- defect aan machine of installatie
- onveilige constructie
- gevaarlijke installatie/opstelling
- onvoldoende verlichting
- onvoldoende ventilatie
- onveilige kleding/pbm's
- gebrek aan orde en netheid
- teveel omgevingslawaai
- milieugevaarlijke install./opstelling
-
Handeling:
- niet bevoegd tot bedienen
- werk uitgevoerd zonder opdracht
- uitschakelen van beveiliging
- gebruik onjuist gereedschap
- onveilig gebruik gereedschap
- onveilig laden,stuwen,stapelen
- innemen onveilige plaats/houding
- werken op/aan werken op/aan gevaarlijke delen
- afleiden,plagen,stoeien
- geen gebruik pbm's
- niet juist afstempelen machine
- niet juist afstempelen/schoren werkstuk
-
Organisatie
- onvoldoende instructie
- niet gekwalificeerd personeel
- niet voorzien in werkvoorbereidingsfase
- onjuiste werkmethode
- onvoldoende onderhoud materieel
- onjuiste planning werkzaamheden
- incompetente ploeg
- onvoldoende overleg/afstemming
- incompleet materiaal/materieel
- onjuiste afmeting/kwaliteit materieel
- onjuiste etikettering/verpakking
-
Eventuele op-/aanmerkingen:
Toelichting
-
Toelichting:
-
Voeg eventueel een schets toe
Direct na het SOS, (bijna)ongeval, milieu-incident genomen maatregelen (correctief)
-
Beschrijf hier de genomen maatregelen:
Voorstel voor maatregelen ter voorkoming in de toekomst (correctief)
-
Beschrijf hier uw voorstel:
Opgesteld door:
-
Naam en functie:
-
Geautoriseerd door (naam en functie)
Oordeel over ongeval/gevaarlijke situatie en voorgestelde maatregelen (in te vullen door veiligheidsmanager)
-
Oordeel:
-
Datum hervatting werkzaamheden:
-
Aantal verzuimde werkdagen:
