Information

  • Betreft melding:

  • Opgemaakt op:

  • Opgemaakt door:

  • Discipline:

  • Volgnummer (in te vullen door veiligheidsmanager):

Soort ongeval:

  • Soort ongeval:

Gegevens getroffene:

  • Naam:

  • Adres:

  • Woonplaats:

  • Telefoonnummer:

  • Geboortedatum:

  • Nationaliteit:

  • Burgerlijke staat

  • Werkgever:

  • In dienst sinds:

  • Functie:

  • Personeelsnummer:

  • Dienstverband:

  • Ervaring:

  • Aantal jaren ervaring?

Project gegevens

  • Opdrachtgever:

  • Project:

  • Locatie/plaats:

  • Projectnummer:

  • Telefoonnummer:

  • Uitvoering:

  • Projectleider/bedrijfsleider:

  • Soort werk tijdens ongeval:

Gegevens ongeval

  • Datum en tijd:

  • Plaats ongeval/incident:

  • Eerste hulp verleend door:

  • Medische behandeling verleend door:

  • Ziekenhuis opname?

  • Naam/adres/tel. van het ziekenhuis

  • Plaats letsel:

  • Soort letsel:

  • Inschatting verzuim

  • Eventuele op-/aanmerkingen:

Getuigen (voeg relevante verklaringen toe)

  • Naam:

  • Werkzaam bij:

  • Naam:

  • Werkzaam bij:

  • Is er een ander bedrijf bij betrokken?

  • In welke zin betrokken?

  • Naam/adres:

  • Materiële schade?

  • Geschat schade bedrag in euro:

  • Is er schade aan het milieu?

  • Zo ja, belasting aan:

  • Hoeveelheid vrijgekomen stoffen:

  • Veroorzaak door:

Beschrijving SOS, (bijna) ongeval, milieu incident m.b.t. toedracht door uitvoering.

  • Vul hier de beschrijving in.

  • Voeg eventueel een situatieschets toe

  • Voeg eventuele foto's toe.

  • Toelichting volgens getroffene.

Oorzaken die hebben bijgedragen/geleid tot het ongeval volgens uitvoering.

  • Omstandigheden:

  • Handeling:

  • Organisatie

  • Eventuele op-/aanmerkingen:

Toelichting

  • Toelichting:

  • Voeg eventueel een schets toe

Direct na het SOS, (bijna)ongeval, milieu-incident genomen maatregelen (correctief)

  • Beschrijf hier de genomen maatregelen:

Voorstel voor maatregelen ter voorkoming in de toekomst (correctief)

  • Beschrijf hier uw voorstel:

Opgesteld door:

  • Naam en functie:

  • Geautoriseerd door (naam en functie)

Oordeel over ongeval/gevaarlijke situatie en voorgestelde maatregelen (in te vullen door veiligheidsmanager)

  • Oordeel:

  • Datum hervatting werkzaamheden:

  • Aantal verzuimde werkdagen:

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.