Nova Consulta

• Audit Title

• Document No.

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

Dados Pessoais

• Nome

• Data de Nascimento

• Email

• Telefone celular

• Idade

• Telefone residencial

• Telefone comercial

• Cidade

• Profissão

Consulta

• Consultório

  Granja

  Higienópolis

  HC

  Alphaville

• Indicação

• Data Consulta

  Date

Biométrico

• Peso

• Altura

Gestações

• Partos Normais

  Zero

  um

  dois

  três

  quatro

• Cesarianas

  Zero

  Um

  Dois

  Três

  Quatro

• Ganho de peso nas gestações

• Idade dos filhos

Patologias

• Diabetes

  Yes

  No

  N/A

• HAS

  Yes

  No

  N/A

• Patologias Tireoide

  Yes

  No

  N/A

• História de Trombose

  Yes

  No

  N/A

• Varizes

  Yes

  No

  N/A

• Patologias Cardíacas

  Yes

  No

  N/A

• Patologias Renais

  Yes

  No

  N/A

• Patologias Pulmonares

  Yes

  No

  N/A

• Outras patologias

  Yes

  No

  N/A

• Internações

  Yes

  No

  N/A

Medicações

• Uso de anticoncepcional

  Yes

  No

  N/A

• Outras medicações

Cirurgias

• Cirurgias Plásticas

  Yes

  No

  N/A

• Outras Cirurgias

  Yes

  No

  N/A

Hábitos

• Tabagista

  Yes

  No

  N/A

• Atividade física

  Yes

  No

  N/A

Face

• Avaliado

  Yes

  No

  N/A

Mamas

• Avaliado

  Yes

  No

  N/A

Abdome e tronco

• Avaliado

  Yes

  No

  N/A

Períneo

• Avaliado

  Yes

  No

  N/A

Pernas

• Avaliado

  Yes

  No

  N/A

Cirurgias propostas

• Suspensão sobrancelha

  Yes

  No

  N/A

• Blefaroplatia

  Yes

  No

  N/A

• Ritidoplatia

  Yes

  No

  N/A

• Rinoplastia

  Yes

  No

  N/A

• Otoplastia

  Yes

  No

  N/A

• Prótese Glútea

  Yes

  No

  N/A

• Dermolipectomia de braços - braquioplastia

  Yes

  No

  N/A

• Mamoplastia

  Yes

  No

  N/A

• Prótese de Mama

  Yes

  No

  N/A

• Abdominoplastia

  Yes

  No

  N/A

• Ninfoplastia

  Yes

  No

  N/A

• Dermolipectomia coxas - suspensão de coxas

  Yes

  No

  N/A

• Correção Cicatriz

  Yes

  No

  N/A

• Lipoaspiração

  Yes

  No

  N/A

• Reparadoras

  Yes

  No

  N/A

Procedimentos

• Enxerto de gordura

  Yes

  No

  N/A

• Botox

  Yes

  No

  N/A

• Preenchimento com ac. hialurônico

  Yes

  No

  N/A

Hospitais

• Uno

  Yes

  No

  N/A

• São Camilo

  Yes

  No

  N/A

• Hospital das Clínicas

  Yes

  No

  N/A

• HIAE

  Yes

  No

  N/A

• Sírio Libanês

  Yes

  No

  N/A

• Oswaldo Cruz

  Yes

  No

  N/A

• São Luiz

  Yes

  No

  N/A

Prótese

• Fabricante

  Silimed

  Allergan

  Mentor

• Modelo

  Redonda

  Anatômica

• Cobertura

  Poliuretano

  Texturizada

• Redonda

  Yes

  No

  N/A

• Natural

  Yes

  No

  N/A

• Enhanced

  Yes

  No

  N/A

• Nuance

  Yes

  No

  N/A

Convênio

• Utilizar convênio

  Yes

  No

  N/A