Titelpagina
-
Document nummer
-
Plaats
-
Opgesteld door
-
Datum rapport
Ongevalregistratie
Slachtoffer
-
Naam getroffene
-
Adres
-
Telefoonnummer
-
Geboorte datum
-
In dienst sinds
-
Functie/beroep
-
Sinds
-
Project
-
Plaats
-
Leidinggevende
-
In dienst van onderaannemer
-
Naam bedrijf invullen
Ongeval
-
Datum ongeval
-
Tijdstip
-
EHBO / Medische hulp door:
-
Naam getuige(n) / werkzaam bij
Plaats letsel
-
Hoofd
-
Ogen
-
Romp
-
Armen
-
Handen
-
Benen
-
Voeten
-
Inwendig
-
Anders, namelijk:
Behandeling
-
BHV
-
EHBO
-
Ziekenhuis opname
-
Naam ziekenhuis / plaats
Materiële schade
-
geen schade
-
wel schade, namelijk;
-
Omschrijving schade
Omschrijving letsel
Beschrijving ongeval
-
Soort werk waar getroffene mee bezig was
-
Toedracht volgens leidinggevende
-
Add media
Afhandeling
Technische maatregel na het ongeval
-
Bijvoorbeeld aanpassen van de beveiliging
-
Omschrijving
-
Ingevuld door:
-
Functie:
-
Datum
Ongeval gemeld aan
-
Loonadministratie
-
Inspectie SZW
-
Verzekering
-
Anders, namelijk:
-
Omschrijving
Toedracht
-
Omschrijving door getroffene
-
Gesproken op
-
Plaats
Directe oorzaak
-
Omschrijving
Indirecte oorzaak
-
Onvoldoende instructie
-
Onvoldoende toezicht
-
Onvoldoende overleg/afstemming
-
Risico's onvoorzien
-
Fouten bij inkoop/uitbesteding
-
Onjuiste planning
-
Onjuiste werkmethode
-
Anders, namelijk:
-
Omschrijving
Verbetervoorstel
-
Omschrijving
-
Ingevuld door
-
Functie
-
Datum
Definitieve maatregel
-
Omschrijving
-
Besloten door
-
Functie
-
Datum