Ongevallenrapport

• Document nummer

• Plaats

• Opgesteld door

• Datum rapport

  Date

Slachtoffer

• Naam getroffene

• Adres

• Telefoonnummer

• Geboorte datum

• In dienst sinds

• Functie/beroep

• Sinds

• Project

• Plaats

• Leidinggevende

• In dienst van onderaannemer

• Naam bedrijf invullen

Ongeval

• Datum ongeval

  Date

• Tijdstip

  Date

• EHBO / Medische hulp door:

• Naam getuige(n) / werkzaam bij

Plaats letsel

• Hoofd

• Ogen

• Romp

• Armen

• Handen

• Benen

• Voeten

• Inwendig

• Anders, namelijk:

Behandeling

• BHV

• EHBO

• Ziekenhuis opname

• Naam ziekenhuis / plaats

Materiële schade

• geen schade

• wel schade, namelijk;

• Omschrijving schade

Omschrijving letsel

Beschrijving ongeval

• Soort werk waar getroffene mee bezig was

• Toedracht volgens leidinggevende

• Add media

  Media

Technische maatregel na het ongeval

• Bijvoorbeeld aanpassen van de beveiliging

• Omschrijving

• Ingevuld door:

• Functie:

• Datum

  Date

Ongeval gemeld aan

• Loonadministratie

• Inspectie SZW

• Verzekering

• Anders, namelijk:

• Omschrijving

Toedracht

• Omschrijving door getroffene

• Gesproken op

  Date

• Plaats

Directe oorzaak

• Omschrijving

Indirecte oorzaak

• Onvoldoende instructie

• Onvoldoende toezicht

• Onvoldoende overleg/afstemming

• Risico's onvoorzien

• Fouten bij inkoop/uitbesteding

• Onjuiste planning

• Onjuiste werkmethode

• Anders, namelijk:

• Omschrijving

Verbetervoorstel

• Omschrijving

• Ingevuld door

• Functie

• Datum

  Date

Definitieve maatregel

• Omschrijving

• Besloten door

• Functie

• Datum

  Date