Title Page
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Nome cliente
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Tipo di attività
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Data
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Condotto da
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Sito
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Numero di persone osservato
Reazione degli addetti
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Cambio posizione
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Interruzione dell'attività
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Cambio attività
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Nascondersi
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Cambio attrezzature
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Applicazione LOTO
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Aggiustaggio DPI
Posizione degli interessati
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Colpo contro
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Preso tra
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Stress da freddo o calore
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Inalazione
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Assorbimento
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Elettricità
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Energia pericolosa
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Caduta dall'alto
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Inciampo, scivolamento, caduta allo stesso livello
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Colpito da
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Veicolo o apparecchiatura in movimento
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Altro:
DPI
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Testa
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Occhi
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Viso
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Otoprotettori
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Respiratore
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Mani e braccia
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Piedi e gambe
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Altri DPI
Tool e apparecchiature
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Adeguati all'attività
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Utilizzati correttamente
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In buone condizioni
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Imbracatura ispezionata e in buone condizioni
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Guanti da lavoro appropriati
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Scale e impalcature idonee e in buone condizioni
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Segnalazioni e allarmi funzionanti e in buone condizioni
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Ispezioni preliminari eseguite e azioni correttive gestite
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Apparecchi di misura calibrati e in buone condizioni
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Altro:
Procedure
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Standard adeguati all'attività
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Procedure facilmente disponibili
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Procedure aggiornate
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Permessi di lavoro aggiornati e completi
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Osservatore incendio disponibile
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Test dell'aria completi e documentati
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De-energizzazione completata
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Soccorsi d'emergenza disponibili
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Altro:
Ordine e pulizia
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Procedura disponibile e nota
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Area di lavoro ordinata
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Utensili in ordine
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Materiali correttamente stoccati
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Scale e piattaforme correttamente collocate e mantenute
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Ostacoli all'ingresso / uscita
Membri del team di osservazione del comportamento HSE
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Nome e firma
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Nome e firma