PTW - Arbeitserlaubnisschein

• Arbeitserlaubnisschein

• Dokumenten Nr.

• Standort

  Select Gehren Lichtenfels Elchingen Aschau

  • Gehren
  • Lichtenfels
  • Elchingen
  • Aschau

• Erstellt am

  Date

• Erstellt von

  Select Geschäftsführung Betriebsleitung Fachkraft für Arbeitssicherheit Werkstattleitung

  • Geschäftsführung
  • Betriebsleitung
  • Fachkraft für Arbeitssicherheit
  • Werkstattleitung

Gültigkeitsbereich

• Art der Tätigkeit

  Select Befahren eines Behälters Heißarbeiten Bauarbeiten Rohrleitungsbau Arbeiten in Höhe Sonstige

  • Befahren eines Behälters
  • Heißarbeiten
  • Bauarbeiten
  • Rohrleitungsbau
  • Arbeiten in Höhe
  • Sonstige

• Arbeitsbeschreibung, Vorgehensweise

• Ort der auszuführenden Tätigkeit

• Betrieb, Gebäudebereich

• Bild des Tätigkeitsbereiches

  Media

• Einweisung vor Ort erforderlich, durch

• Beginn für die Ausführung der Arbeiten

  Date

• Erlaubnis erteilt bis:

  Date

• Verlängert am

  Date

• Ausführung durch:

  Select Betriebspersonal Schlosser Elektriker Fremdfirma

  • Betriebspersonal
  • Schlosser
  • Elektriker
  • Fremdfirma

• Auswahl

  Select Betriebspersonal Schlosser Elektriker Fremdfirma

  • Betriebspersonal
  • Schlosser
  • Elektriker
  • Fremdfirma

• Fremdfirma:

• Aufsichtführender:

• Unterweisung an Hand der Handwerker und Dienstleistungsordnung erfolgt am: durch:

• Unterschrift Fremdfirma

  Sign

• Genehmigung der Tätigkeit durch

  Geschäftsführung

  Betriebsleitung

  Fachkraft für Arbeitssicherheit

  Werkstattleitung

• Unterschrift des Genehmigers

  Sign

• Yes

  No

  N/A

Arbeitsvorbereitung (ankreuzen, wenn erforderlich, Unterschrift wenn durchgeführt)

• Kurze Gefährdungsbeurteilung über mögliche Gefahren

• Gefahrstoffe vorhanden?

• Welcher Gefahrstoff ist vorhanden und welche Gefahren gehen von diesem aus?

• Gefahrstoff

• Gefahrenpotential

  Select giftig ätzend reizend brennbar brandfördernd

  • giftig
  • ätzend
  • reizend
  • brennbar
  • brandfördernd

• Welche Vorgehensweise wird durchgeführt?

• Vorgehensweise

  Select entleeren reinigen und spülen mit...

  • entleeren
  • reinigen und spülen mit...

• Ist eine Belüftung erforderlich?

• Falls ja, dann Dauer und Art angeben

  Yes

  No

  N/A

• Dauer und Art

• Ist eine Messung erforderlich?

• Falls ja, welcher Stoff soll gemessen werden? Welche Methode?

  Yes

  No

  N/A

• Stoff und Methode

• Ist spezielle PSA notwendig?

• Falls ja, bitte auswählen (an Hand des Sicherheitsdatenblatt)

  Yes

  No

  N/A

• PSA

  Select Schutzbrille Korbbrille Helm mit Gesichtsschutz Vollschutzoverall Schutzhandschuhe aus ... umluftunabhängiges Atemluftgerät umluftabhängige Schutzmaske mit Filter sonstiges

  • Schutzbrille
  • Korbbrille
  • Helm mit Gesichtsschutz
  • Vollschutzoverall
  • Schutzhandschuhe aus ...
  • umluftunabhängiges Atemluftgerät
  • umluftabhängige Schutzmaske mit Filter
  • sonstiges

• Ist eine Bereichsabsperrung notwendig?

• Falls ja, dann welche?

  Yes

  No

  N/A

• Bereichsabsperrung

  Bereichssperrung

  Barrikaden

  Verkehrskegel

• Unterschrift des Ausführenden

  Sign

• Mechanische Gefährdung

• Welche mechanischen Gefährdungen sind vorhanden und wie können diese beseitigt werden?

• Mechanische Gefahr

• abschalten

• sichern durch:

• Sicherungsmaßnahmen beschreiben

• Unterschrift des Ausführenden

  Sign

• Elektrische Gefährdung

• Welche elektrischen Gefährdungen sind vorhanden und wie können diese beseitigt werden?

• Elektrische Gefahr

• Freischalten

• Gegen Wiedereinschalten sichern

• Spannungsfreiheit feststellen

• Erden und Kurzschließen

• Benachbarte unter Spannung stehende Teile abdecken oder abschranken

• Sicherungsmaßnahmen beschreiben

• Unterschrift des Ausführenden

  Sign

• Gefährdung durch Druck

• Welche Gefährdungen durch Druck sind vorhanden (in Rohrleitungen) und wie können diese beseitigt werden?

• Gefahr durch Druck

• Pumpe abschalten

• Gegen Wiedereinschalten sichern

• Drucksystem entspannen

• Drucksystem (Rohrleitung) entleeren

• Sicherungsmaßnahmen beschreiben

• Unterschrift des Ausführenden

  Sign

• Gefahr durch Arbeiten in der Höhe

• Welche Gefährdungen durch Arbeiten in der Höhe sind vorhanden und wie können diese beseitigt werden?

• Gefahr durch Arbeiten in der Höhe

• Hubarbeitsbühne einsetzen (stationäre Hubbühne oder Hubbühne für Stapler)

• Gerüst einsetzen (fahrbar oder fest)

• Leiter (Standleiter, Anlehnleiter) einsetzen

• Leiter im sicheren Zustand und geprüft?

• Sicherungsposten einteilen

• Öffnungen und nicht begehbare Flächen absichern

• Elektrische Anlagen gegen Annäherung / Berührung sichern

• Anlage / Anlagenteil außer Betrieb nehmen (unkontrollierte mechanische Bewegung?)

• Sicherungsmaßnahmen beschreiben

• Unterschrift des Ausführenden

  Sign

• Feuergefährliche Arbeiten (Brandmeldezentrale, Löschanlage)

• Müssen Brandmeldeeinrichtungen oder Löschanlagen deaktiviert werden?

• Welche Brandmeldeeinrichtungen (Melder) oder welche Löschanlagen-Bereiche müssen deaktiviert werden?

• Melder oder Meldergruppe deaktivieren

• Sprinkleranlagenbereich deaktivieren

• CO2- Löschbereich deaktivieren

• wie lange bleibt der Anlagenbereich deaktiviert?

  Date

• Ist die Versicherung zu informieren?

  Select Ja Nein

  • Ja
  • Nein

• Vita informiert

• Gefahr durch Arbeiten in Behältern / beengten Räumen (z.B. Tankreinigung)

• Welche Gefährdungen bei Arbeiten in Behältern sind vorhanden und wie können diese beseitigt werden?

• Gefahr durch Arbeiten in Behältern / beengten Räumen

• elektrische Gefahr (z.B. Heizsystem) vorhanden?

• Gefahrstoff vorhanden?

• Ex-Atmosphäre möglich?

• Sauerstoffmangel möglich (<20,9%)?

• Freimessen ist vor Beginn der Arbeiten im Tank immer durch eine fachkundige Person erforderlich!

• Die Messung wurde durchgeführt durch:

• Name

• Schutzmaßnahmen erforderlich!

• Lüftungsmaßnahmen

• Art der Belüftung beschreiben

• Belüftungsart

• Atemschutz erforderlich

• umluftunabhägig

• umluftabhängig

• Vollmaske

• Halbmaske

• mit Filtertype:

• Type

• Schutzmaßnahmen gegen Absturz

• welche

• Schutzmaßnahmen zur Rettung

• welche

• Schutzmaßnahmen gegen elektrische Gefahren

• welche

• Schutzmaßnahmen gegen Hautresorption

• welche

• Schutzmaßnahmen sonstige

• welche

• Sicherungsmaßnahmen beschreiben

• Unterschrift des Ausführenden

  Sign

Erlaubnisschein zur Durchführung von Arbeiten in Höhen

• Erlaubnisschein zur Durchführung von Arbeiten in Höhen benötigt?

• Herrn / Frau / Firma

• Wird am

  Date

• Die Erlaubnis erteilt an der Arbeitsstelle

• Folgende Arbeiten durchzuführen

• Wichtige Kontakte bei der Durchführung:

• Zuständige Fachabteilung

  Select Schäumerei Weiterverarbeitung Schneidraum / Reaktionslager Blocklager Kantine Außenanlagen Verbund Versand Gebäude allgemein Matratze

  • Schäumerei
  • Weiterverarbeitung
  • Schneidraum / Reaktionslager
  • Blocklager
  • Kantine
  • Außenanlagen
  • Verbund
  • Versand
  • Gebäude allgemein
  • Matratze

• Ansprechpartner und Telefonnummer

• Umweltschutz

• Arbeitssicherheit

• Feuerwehr

Durchzuführende Maßnahmen vor Beginn der Höhenarbeiten

• Höhentauglichkeit der ausführenden Person festgestellt (evtl. G41)

• Ausführenden über die Arbeiten unterwiesen (evtl.MOC)

• Reinigungsarbeiten durchführen

• Anlage / Anlagenteile außer Betrieb nehmen

• Öffnungen und nicht begehbare Flächen absichern

• Elektrische Anlagen gegen Annäherung / Berührung sichern

• Auffangsicherung (z.B. Fangnetze) anbringen

• Gerüst aufstellen (evtl. Freigabeschein)

• Hubarbeitsbühne einsetzen

• Absturzsicherung anbringen

• Welche Sicherungsmaßnahmen werden vorgeschrieben:

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• Sicherer Auf- und Zugang zur Arbeitsstelle:

• Weitere objekt- oder anlagenspezifische Maßnahmen:

Durchzuführende Maßnahmen während der Höhenarbeiten

• Schutzkleidung / Schutzausrüstung tragen

• Sicherheitsgeschirr anlegen und mit Anschlagpunkt verbinden

• Arbeitsbereich im "Fallbereich" absperren (z.B. Mit Kegel, Traversenband,...)

• Werkzeuge / Hilfsmittel benutzen

• Weitere Erlaubnisscheine notwendig (z.B. Feuergefährliche Arbeiten)

• Weitere Maßnahmen:

Genehmigung durch Unterzeichnen

• Datum

  Date

• Unterschrift des Auftragnehmers

  Sign

• Unterschrift des Auftraggebers

  Sign

Erlaubnisschein für Schweiß-, Schneid-, Löt-, Auftau- und Schleifarbeiten in brandgefährdenten Bereichen

• Erlaubnisschein für Schweiß-, Schneid-, Löt-, Auftau- und Schleifarbeiten in brandgefährdenden Bereich notwendig?

• Herrn / Frau / Firma

• wird am

  Date

• die Erlaubnis erteilt an folgender Arbeitsstelle:

• folgende Arbeiten durchzuführen:

• Wichtige Kontakte bei der Durchführung der Arbeiten:

• zuständige Fachabteilung

  Select Schäumerei Weiterverarbeitung Schneidraum / Reaktionslager Blocklager Kantine Außenanlagen Verbund Versand Gebäude allgemein Matratze

  • Schäumerei
  • Weiterverarbeitung
  • Schneidraum / Reaktionslager
  • Blocklager
  • Kantine
  • Außenanlagen
  • Verbund
  • Versand
  • Gebäude allgemein
  • Matratze

• Ansprechpartner und Telefonnummer

• Arbeitssicherheit

• Umweltschutz

• Feuerwehr

Arbeitsverfahren

• Welches Arbeitsverfahren wird angewandt?

  Select Schweißen Schneiden Flammrichten Schleifen Löten Auftauen Trennen mit Flex sonstige

  • Schweißen
  • Schneiden
  • Flammrichten
  • Schleifen
  • Löten
  • Auftauen
  • Trennen mit Flex
  • sonstige

Sicherheitsmaßnahmen vor Beginn der Arbeiten

Beseitigung der Brandgefahr

• Entfernen der brennbaren Gegenstände und Stoffe, auch Staubablagerungen an der Arbeitsstelle im Umkreis von ____m und - soweit erforderlich - auch in angrenzenden Räumen

• Im Umkreis vom m: ___

• Abdecken der brennbaren, ortsfesten Gegenstände, z.B. Holzbalken, Holzwände und Holzfußböden, Kunststoffe usw.

• Abdichten von Öffnungen, Mauerdurchbrüchen, Rinnen, Kanälen, Fugen, Ritzen u.ä. mit nichtbrennbaren Stoffen

• Entfernen von Wand- und Deckenverkleidungen, Isolier- und Dämmmaterial

• Verschließen von Rohren, Kanälen, Schächten, Apparaten, Behältern mit nichtbrennbaren Stoffen

• Bereitstellen einer Brandwache mit geeigneten Löschgeräten bzw. Löschmitteln

Bereitstellen von Löschmitteln

• Feuerlöscher

• Pulver

• CO2

• Schaum

• gefüllter Wassereimer

• angeschlossener Wasserschlauch

• Löschdecken

• Bereitstellung der Werkfeuerwehr mit LF

Brandmelde- und Löschanlage

• Brandmeldeanlagenbereich deaktivieren?

• welche Brandmeldegruppe wird deaktiviert?

• Löschanlagenbereich deaktivieren?

• welcher Löschanlagenbereich wird deaktiviert?

Brandposten

• während der feuergefährlichen Arbeiten

• Name

Brandwache

• nach Abschluss der feuergefährlichen Arbeiten

• Name

• für die Dauer von Stunden: ____

Alarm im Brandfalle:

• Standort des nächsten Brandmelders:

• Standort des nächsten Telefons:

• Feuerwehr Ruf-Nr:

Genehmigung durch Unterzeichnen

• Vor Beginn der Arbeiten sind die Sicherheitsmaßnahmen durchzuführen. Die Unfallverhütungsvorschriften der Berufsgenossenschaften (z.B. BGV A1 §§21, 22 sowie BGR 500, Kap. 2.26) ggf. die Landesverordnung zur Verhütung von Bränden und die Sicherheitsvorschriften der Versicherer sind zu beachten.

• Datum

  Date

• Unterschrift des Auführenden

  Sign

• Unterschrift des Aufsichtspersonals

  Sign

• Unterschrift des Auftraggebers

  Sign