Quaker Chemical B.V. - Registratie formulier voorvallen

• Document Nr.

• Uitgevoerd op

  Date

• Voorbereid door

• Naam auditor

Melding/Registratie diverse voorvallen

• Voorval/situatie/gebeurtenis

  Bijna ongeval

  Gevaarlijke situatie

  Ongeval

  Vermorsing(Spil)

  EHBO verwonding /Ziekte

• Gedetailleerde beschrijving van voorval/situatie

• Foto

  Media

• Behandeling

  Ziekenhuis

  Dokter

  BHV/EHBO

  Zelf

  TD

• Gedetailleerde beschrijving van voorval/situatie

• Foto

  Media

• Gedetailleerde beschrijving van voorval/situatie

• Foto

  Media

• Gedetailleerde beschrijving van voorval/situatie

• Foto

  Media

• Welk materiaal

• Hoeveel kg vermorst

• Foto

  Media

• Opruimen

  Intern opruimen

  Extern opruimen

  Extern opruimen + melding authoriteiten

• SHEQ Afdeling waarschuwen/inlichten !!

• Datum & Tijd voorval/situatie/gebeurtenis

• Mogelijke oorzaak

  Select Mechanische defect Onveilig handelen Werk omgeving Werk instructie Tijdsdruk Overige

  • Mechanische defect
  • Onveilig handelen
  • Werk omgeving
  • Werk instructie
  • Tijdsdruk
  • Overige

• Indien mogelijk een omschrijving

• Naam betrokken werknemers(s)

• Getuigen

• Verantwoordelijke

• Handtekening

  Drawing