Information
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Chantier/Projet
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Date du rapport
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Représentant de Gératek au chantier
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Préparé par
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Localisation
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Construction Gératek
Philippe Poisson, Directeur Santé et Sécurité
790, rue de la Rand, bureau 101, Sherbrooke, J1H 1W7
tél.: 819-340-1635 / ppoisson@geratek.qc.ca
Description de l'incident
Type d'incident
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Sélectionner le type d'incident que vous désirez rapporter (choix multiple)
Description de l'incident
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Prénom et nom de l'employé impliqué (si applicable)
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Date et heure de l'incident
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Date à laquelle l'incident vous a été rapporté
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Indiquez le lieu précis de l'incident
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En cas d'incident grave, ne pas toucher au lieu et aviser le directeur santé et sécurité au 819-340-1635. Prendre des photos si possible et bine documenter l'incident.
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Description de l'incident (version de l'employé en cas de blessure ou malaise)
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Témoin 1 (inscrire son nom complet et no de téléphone)
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Témoin 2 (inscrire son nom complet et no de téléphone)
Mesures immédiates
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Décrire les mesures de prévention immédiates
Description de la (des) lésion(s)
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Siège(s) de la (des) lésion(s)
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Nature de la (des) lésion(s)
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Autres observations / commentaires
Signature
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Personne ayant complété ce rapport
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Date de remise du rapport
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Pour toutes questions contactez
le Directeur Santé et Sécurité de Gératek au
(819) 340-1635
ppoisson@geratek.qc.ca
