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Préparé par
FICHE N°11 - RAPPORT D’ACCIDENT / D’INCIDENT / SITUATION DANGEREUSE
RENSEIGNEMENTS PRÉALABLES
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Date de l’évènement
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Nom du client ou lieux de l’événement
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Numéro d’affaire ou d’opportunité si l’événement à lieux sur un chantier
VICTIME
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Nom :
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Prénom :
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Fonction :
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Type de contrat :
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Indiquez les horaire de travail de la victime
DEFINISSEZ LA SITUATION
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Définissez le lieux exact de l’événement (Ex: nom de la zone ,nom de la pièce,le bâtiment,l’étage etc....)
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Heure exacte de l’événement
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Developper la nature exacte des travaux réalisés lors de l’événement
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Si possible,faites une photos des travaux en cours lors de l’événement
TEMOINS
L’ÉVÉNEMENT
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Description de l’évènement :
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Description de l’événement :
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Description de l’événement :
Témoin N°1
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Nom et Prénom :
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Votre fonction :
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Nom de l’entreprise pour qui vous travaillez :
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Confirmez vous votre témoignage :
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Signature :
Témoin N°2
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Nom et Prénom :
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Votre fonction :
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Nom de l’entreprise pour qui vous travaillez :
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Confirmez vous votre témoignage :
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Signature
Témoin N°3
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Nom et Prénom :
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Votre fonction :
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Nom de l’entreprise pour qui vous travaillez :
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Confirmez vous votre témoignage :
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Signature
Témoin N°4
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Nom et Prénom :
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Votre fonction :
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Nom de l’entreprise pour qui vous travaillez :
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Confirmez vous votre témoignage :
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Signature :
CONSÉQUENCES (1)
(1) Sans objet en cas d’incident ou situation dangereuse.
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Premiers secours à l’infirmerie ( Inscription au registre de premier soins )
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Accident du travail sans arrêt (Établissement d’une déclaration d’accident)
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Accident du travail avec arrêt ( indiquez ci-dessous le nombre de jours )
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Nombre de jours avec arrêt :
- 1 jour
- 2 jours
- 3 jours
- 4 jours
- 5 jours
- 6 jours
- 7 jours
- 1 semaine
- 2 semaines
- 3 semaines
- 4 semaines
- 1 mois
- 2 mois
- 3 mois
- 4 mois
- 5 mois
- 6 mois
- 7 mois
- 8 mois
- 9 mois
- 10 mois
- 11 mois
- 12 mois
- 1 an
- 2 ans
- 3 ans
- 54 ans
- 5 ans
- Et plus
- Permanent
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Rapport établi par :
- Alain Debayle
- François Pratoucy
- Vincent Martin
- Laurent Escobar
- Christophe Lebecq
- Christophe Chailloux
- Hélène Marchois
- Franck Rocher
- Yann Letord
- Rémi Sylvestre
- Pascale Durant
- Sabine Beaudrier
- Rémi Perusse
- Gilbert Carré
- Guy Martins
- Roméo Ferrari
LÉSIONS
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Nature des lésions
- Allergies
- Coupures
- Brûlures
- Corps étranger
- Écrasement
- Plaies
- Entorses
- Fractures
- Hématomes
- Lumbago
- Coups
- Amputations
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Siège des lésions
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Optionnel si cela devait heurté la sensibilité d’autrui
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Autre :
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Optionnel si cela devait heurté la sensibilité d’autrui
ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ DE L’ÉVÈNEMENT
LÉGENDES DE GRAVITÉ ( 0 ) 😀 bon ( 1 ) 🤔 Gêne ou dommage matériels et technique ( 2 ) 😰 Blessure légère (soins trousse de secours / infirmiers) ( 3 ) 🤕 Blessure avec ( arrêt,handicap,décès éventuel ) ( 4 ) 😱 Décès ( décès,handicapé permanent ) A partir du niveau 3 ,réalisé un arbre des causes et le joindre au rapport
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Indiquez la valeur de gravité
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Conclusion des causes de cette événement.
MESURES À PRENDRE POUR ÉVITER LE RENOUVELLEMENT DE L’ACCIDENT / INCIDENT / SD
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Actions
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Responsable
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Délai
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Report sur le plan d’actions
