Stonhard Fiche N°35 - Retour d’EXperience - Rev 0- 06/18

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• Titre du audit

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  Date

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• Personnel

FICHE N°35 - RETOUR D’EXPÉRIENCE

INFORMATIONS GÉNÉRALE

• Date du contrôle

  Date
• Nom du client
  Address

• N° du Dossier ou N° D’opportunite

• Nom du Rédacteur :

  Select Alain Debayle François Pratoucy Pascale Van Rijn Durand Vincent Martin Christophe Lebecq Laurent Escobar Christophe Chailloux Hélène Marchois Franck Rocher Yann Letord Gilbert Carré Roméo Ferrari Guy Martins Rémi Perusse N/A

  • Alain Debayle
  • François Pratoucy
  • Pascale Van Rijn Durand
  • Vincent Martin
  • Christophe Lebecq
  • Laurent Escobar
  • Christophe Chailloux
  • Hélène Marchois
  • Franck Rocher
  • Yann Letord
  • Gilbert Carré
  • Roméo Ferrari
  • Guy Martins
  • Rémi Perusse
  • N/A

• Durée totale de l’intervention

  Select 1 à 4 heures 1 à 8 heures 1 à 10 heures 1 à 2 jours 1 à 3 jours 1 à 4 jours 1 à 5 jours 1 à 5 jours 1 à 6 jours 1 à 2 semaines 1 à 3 semaines 1 à 4 semaines 1 à 2 mois 1 à 3 mois 1 à 4 mois 1 à 5 mois 1 à 6 mois 1 à 7 mois 1 à 8 mois 1 à 9 mois 1 à 10 mois 1 à 11 mois 1 à 12 mois 1 à 2 ans 1 à 3 ans 1 à 4 ans 1 à 5 ans

  • 1 à 4 heures
  • 1 à 8 heures
  • 1 à 10 heures
  • 1 à 2 jours
  • 1 à 3 jours
  • 1 à 4 jours
  • 1 à 5 jours
  • 1 à 5 jours
  • 1 à 6 jours
  • 1 à 2 semaines
  • 1 à 3 semaines
  • 1 à 4 semaines
  • 1 à 2 mois
  • 1 à 3 mois
  • 1 à 4 mois
  • 1 à 5 mois
  • 1 à 6 mois
  • 1 à 7 mois
  • 1 à 8 mois
  • 1 à 9 mois
  • 1 à 10 mois
  • 1 à 11 mois
  • 1 à 12 mois
  • 1 à 2 ans
  • 1 à 3 ans
  • 1 à 4 ans
  • 1 à 5 ans

TYPE DE CHANTIERS

• Types d’industrie

  Select Mécanique Électronique Chimique Pétrochimique SEVESO Cosmétique Alimentaire Agroalimentaire Pharmaceutique Tertiaires Électronique Aéronautique Aérospatiale Parapharmacie Cosmétiques Nouveau ( indiquer dans la case autre )

  • Mécanique
  • Électronique
  • Chimique
  • Pétrochimique
  • SEVESO
  • Cosmétique
  • Alimentaire
  • Agroalimentaire
  • Pharmaceutique
  • Tertiaires
  • Électronique
  • Aéronautique
  • Aérospatiale
  • Parapharmacie
  • Cosmétiques
  • Nouveau ( indiquer dans la case autre )

• Autre :

TYPOLOGIE DE L’ÉVÉNEMENT

• Typologie

  Select Naturel Infrastructure Matériel Outillage Industriel Condition Matériaux Sanitaire Humain

  • Naturel
  • Infrastructure
  • Matériel
  • Outillage
  • Industriel
  • Condition
  • Matériaux
  • Sanitaire
  • Humain

• Autre

DESCRIPTION DE L’EVENEMENT

• Titre

• Heure

  Date

• Nom de la zone

• Les faits

• Justifier les faits

  Media

CONSÉQUENCES ET ACTIONS

• Conséquences immédiates

  Oui

  Non

• Conséquences potentielles

  Oui

  Non

• Action immédiate

  Oui

  Non

• Action terminée

  Oui

  Non

• Commentaire :

RECUEILS DES FAITS

• Chronologie des faits:

• Témoins éventuels :

  Oui

  Non

• Actions immédiates :

  Oui

  Non

• Actions différées :

  Oui

  Non

TRANSMIS AU COMITÉ DE PILOTAGE MASE

• Oui

  Non

• A été transmis à :

  Select Sabine Beaudrier Gilbert Carré Remi Perusse N/A

  • Sabine Beaudrier
  • Gilbert Carré
  • Remi Perusse
  • N/A

• Signature :

  Sign