Dossier

  • Squitnummer:

  • Aanleiding bezoek adres

  • Adres:
  • Datum en tijdstip controle:

  • Rapportage opgemaakt door:

Bijlage(n)

Bijlage(n)

  • Uitdraai GBA

  • Uitdraai kadaster

  • Uitdraai Hospita-stukken.

Gegevens toezichthouder

Gegevens toezichthouder(s)

  • Datum en tijdstip controle:

  • Naam inspecteur(s)

  • Aangetroffen perso(o)n(en) ge├»nformeerd over rede van bezoek?

  • Legitimatie getoond?

  • Toestemming tot binnentreden gekregen?

  • Eigenaar aanwezig ?

  • De woning is gecontroleerd naar aanleiding van?

Ondertekening Inspecteur:

  • Datum:

  • Plaats:Utrecht

  • Handtekening:

Geconstateerde situatie

Geconstateerde situatie en beschrijving woonruimte.

  • Geconstateerde situatie.

  • Op welke verdieping(en) is deze woning gelegen:

  • De woning bestaat uit de volgende aantal ruimte:

  • Totaal aantal wooneenheden:

  • Totaal aantal slaapplaatsen:

  • Beschrijving gezamenlijke ruimten:

  • Schets aangetroffen situatie:

  • Foto's aangetroffen situatie:

Personalia aangetroffen perso(o)n(en)

Personalia persoon 1

  • Naam en geboorte datum:

  • Foto legitimatie:

  • Staat betrokkene ingeschreven in het GBA?

  • Indien nee waar wel ?

  • Heeft betrokkene een huurcontract ?

  • Foto huurcontract:

  • Hoeveel personen wonen er ?

  • Hoeveel personen staan er ingeschreven in het GBA?

  • Hoeveel huur wordt er betaald ?

  • Op welke wijze wordt de huur betaald ?

  • Heeft betrokkene een duurzame relatie met een overige bewoner ?

  • Indien ja, met wie ?

  • Ik heb de inspecteur toestemming gegeven om de woning te betreden.

  • Aldus naar waarheid ingevuld op datum en tijdstip:

  • Handtekening betrokkene:

Personalia persoon 2

  • Naam en geboorte datum:

  • Foto legitimatie:

  • Staat betrokkene ingeschreven in het GBA?

  • Indien nee waar wel ?

  • Heeft betrokkene een huurcontract ?

  • Foto huurcontract:

  • Hoeveel personen staan er ingeschreven in het GBA?

  • Hoeveel personen wonen er ?

  • Hoeveel huur wordt er betaald ?

  • Op welke wijze wordt de huur betaald ?

  • Heeft betrokkene een duurzame relatie met een overige bewoner ?

  • Indien ja, met wie ?

  • Ik heb de inspecteur toestemming gegeven om de woning te betreden.

  • Aldus naar waarheid ingevuld op datum en tijdstip:

  • Handtekening betrokkene:

Aanvullende verklaring betrokkene

  • Aanvullende verklaring betrokkene:

  • Handtekening betrokkene:

Aanvullende bijzonderheden toezichthouder

  • Aanvullende bijzonderheden toezichthouder:

  • Foto's bijzonderheden:

  • Handtekening toezichthouder:

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.